胸腔闭式引流护理

胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理【概述】胸腔引流管是指放置在胸膜腔用于排除胸腔内积气或积液的管道。停留胸腔引流管还可以达到重建胸腔负压,维持纵膈的正常位置,平衡两侧胸腔压力,最总促使肺复张的作用。【护理目标】1.患者及家属理解留置管道的目的,并积极配合。2.保证胸腔引流管的无菌、密闭、固定、通畅,观察引流的效果3.减轻患者疼痛,促进肺复张,尽早拔管4.几时发现及处理病情变化,减少并发症的发生【护理重点步骤】1.评估患者病情、需求、合作程度。评估留置引流管的目的、引流管留置的时间。患者及家属对引流管只是的知晓度2.确认引流管置入的位置。做好管道名称、置管时间和刻度标识3.观察和评估伤口敷料有无渗血、渗液,伤口周围有无皮下气肿4.评估患者体位5.告知患者及家属引流的目的及重要性、促进肺复张的方法、减轻疼痛的方法、意外脱管时患者的紧急应对措施、留置管道期间的注意事项等6.保持胸腔引流管的无菌。严格执行无菌操作。更换伤口敷料或水封瓶时要戴口罩、帽、手套,注意手卫生。清洁插管处。每 4872h 以及需要时更换插管处的敷料。更换敷料时使用凡士林纱布。管道与水封瓶接口处要用无菌纱块包裹,并保持干净,每日更换。需要时更换引流瓶或引流袋。7.保持管道的密闭性和有效固定。确认胸腔闭式引流装置整个引流系统连接紧密,且固定稳妥。确保引流瓶保持直立状态。水封瓶长管应浸入水中 34cm。将引流瓶放置于安全处,保持引流瓶低于胸壁引流口 60100cm 位置。适当留出足够长的管道以便于患者移动。翻身时注意防止管道受压、扭曲。搬运患者或是更换引流瓶时应用两把钳双向夹闭管道,防止气体进入胸腔。8.保持管道的通畅。监测 X 线报告以确定管道的位置。定期以离心方向挤捏管道,检查管道是否通畅。通过观察引流液的情况和水柱波动来判断引流是否通畅,一般水柱波动在 46cm,若过高可能存在肺不张,若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。观察胸腔积液体征。若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状,应怀疑引流管被血块阻塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流管的短管,促使其通畅,并与医生协商处理。9.确保引流的效果。观察患者留置管道后的呼吸情况和主诉。观察患者血氧饱和度的变化。观察胸腔引流液的量、颜色和性状,一般正常引流量为第一个 2h 为100300ml,第一个 24h 约 500ml,第一个 8h 多为血性液。监测管路中液面起伏、液体排出量和漏气情况。监测胸腔闭式引流管路系统中抽吸瓶内气泡溢出处和水柱波动情况。观察插管处周围及其他部位有无出现皮下气肿(捻发音),皮肤有无渗液、红肿。观察体温和白细胞的变化,有无感染征象。10.减轻患者疼痛。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前,轻轻用力按压,以保护伤口,减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。练习腹式节律深呼吸。分散患者注意力,必要时采用止痛剂。11.促进肺复张,尽早拔管。采取半卧位或患侧卧位,有利于呼吸,减轻健侧肺的受压。每 2h 协助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次,促进痰液的排出。每日多活动术侧上肢,做抬手、过肩、摸对侧耳等动作,防止肩关节粘连。鼓励患者尽早离床活动。按医嘱使用雾化吸入以稀释呼吸道痰液,促进肺复张。必要时使用呼吸训练器或吹气球以促进肺复张。12.预防感染。严格无菌操作,防止逆行感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰,必要时按医嘱应用抗生素和雾化吸入。13.预防气胸。预防引流管连接处脱落和意外拔管。随时检查引流装置是否密闭及有无妥善固定。在床边准备两把无齿血管钳,以备随时急用,并教会患者脱管的紧急处理方法:(1)引流管连接处脱落时,应立即用两把无齿血管钳夹闭或反折近胸端引流管,并更换引流装置。(2)引流管自胸壁伤口脱出,立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤(注意不要直接接触伤口),并立即通知医生做进一步处理。14.掌握拔管指征。一般置管 4872h 后,无气体溢出或引流量明显减少,24h引流液50ml、脓液10ml,胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难,则可拔管。15.做好拔管后护理。半管后要严密贯彻有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。鼓励患者做肺康复锻炼。16.几时准确做好相关记录。【护理结局】1.引流管固定良好2.留置管道期间能保持有效的引流效果3.能顺利拔管4.无出现并发症:胸腔感染、气胸5.患者认知和行为指标:患者遵从医务人员的教育和指导,留置管道期间能配合医护人员做好管道留置的护理和掌握促进引流和肺复张的方法,掌握拔管后呼吸功能锻炼的方法。