IDSA侵袭性曲霉治疗指南ppt课件

曲霉病的诊治策略IDSA2008指南解读念珠菌属念珠菌属曲霉属曲霉属隐球菌属隐球菌属镰孢菌属镰孢菌属赛多孢菌赛多孢菌接合菌（毛霉、接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）根霉、根毛霉）70%80%2008年年IDSA指南指南IDSA2008 曲霉感染指南曲霉感染指南1.微生物和致病性2.诊治策略3.病例分析主要致病菌：主要致病菌：烟曲霉（烟曲霉（A.fumigatus）黄曲霉（黄曲霉（A.flavus）黑曲霉（黑曲霉（A.niger）土曲霉（土曲霉（A.terreus）构巢曲霉（构巢曲霉（A.nidulans）1.微生物和致病性微生物和致病性烟曲霉（A.fumigatus）菌落：绿色，深绿色菌落：绿色，深绿色顶囊：烧瓶状顶囊：烧瓶状小梗：单层，顶囊上半部小梗：单层，顶囊上半部孢子：球形，有小棘，绿色，孢子：球形，有小棘，绿色，成链排列成链排列 菌落：黄色菌落：黄色顶囊：球形或近球形顶囊：球形或近球形小梗：双层，第一层长，小梗：双层，第一层长，布满顶囊表面，放射状布满顶囊表面，放射状孢子：球形或梨形，有小棘，孢子：球形或梨形，有小棘，成链排列成链排列 黄曲霉（A.flavus）黑曲霉（A.niger）菌落：黑色菌落：黑色顶囊：球形或近球形顶囊：球形或近球形小梗：双层，第一层长，布满顶囊表面，放射状小梗：双层，第一层长，布满顶囊表面，放射状孢子：球形，黑褐色，有小棘，成链排列孢子：球形，黑褐色，有小棘，成链排列 菌落：淡褐色或褐色菌落：淡褐色或褐色顶囊：半球形顶囊：半球形小梗：双层，第一层短，小梗：双层，第一层短，顶囊的顶囊的2/3,放射状放射状孢子：球形，小，表面平滑，孢子：球形，小，表面平滑，成链排列成链排列 土曲霉（土曲霉（A.terreus）和构巢曲霉（）和构巢曲霉（A.nidulans）菌落：绿色或暗绿色菌落：绿色或暗绿色顶囊：半球形顶囊：半球形小梗：双层，第一层略长，小梗：双层，第一层略长，顶囊的上半，放射状顶囊的上半，放射状孢子：球形，绿色，成链排列孢子：球形，绿色，成链排列 直接感染直接感染 侵袭性曲霉病、慢性坏死性曲霉病超敏反应超敏反应 过敏性支气管肺曲霉病、过敏性曲霉鼻窦炎过敏性支气管肺曲霉病、过敏性曲霉鼻窦炎毒素中毒毒素中毒 人或动物急、慢性中毒，人或动物急、慢性中毒，损伤肝、肾、损伤肝、肾、神经等组织神经等组织 癌症的发生癌症的发生 如黄曲霉是肝癌的常见病因曲霉的致病性曲霉的致病性曲霉病感染途径：门户感染：呼吸道、窦道、皮肤等；门户感染：呼吸道、窦道、皮肤等；血行播散；血行播散；周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织n侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病肺（最常见）：肺（最常见）：IPA、支气管炎、亚急性（、支气管炎、亚急性（CNPA）肺外：鼻窦、肺外：鼻窦、CNS、心内膜、心内膜全身性全身性n 慢性曲霉病慢性曲霉病曲霉球和慢性肺曲霉病曲霉球和慢性肺曲霉病耳曲霉病（腐生型）耳曲霉病（腐生型）n 过敏性曲霉病过敏性曲霉病IDSA2008 曲霉感染指南曲霉感染指南1.微生物和致病性2.诊治策略3.病例分析曲霉病的诊断困难曲霉病的诊断困难确诊标准真菌学组织学临床诊断标准拟诊标准先发治疗先发治疗经验治疗经验治疗预防治疗预防治疗靶向治疗靶向治疗曲霉病防治策略曲霉病防治策略危险因素危险因素拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊应用对象：侵袭性曲霉病的高危病人：应用对象：侵袭性曲霉病的高危病人：长期中性粒细胞减少症和严重的长期中性粒细胞减少症和严重的GVHD患者、患者、肺移植患者、部分肝移植者，肺移植患者、部分肝移植者，长期大剂量皮质激素者长期大剂量皮质激素者 某种遗传性免疫缺陷病。某种遗传性免疫缺陷病。推荐药物推荐药物应用泊沙康唑（应用泊沙康唑（A-I），），伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I）一级预防一级预防在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗二级预防二级预防在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者三唑类或三唑类或LFABLFAB适用于病情危急、难适用于病情危急、难以获取或不能等待以获取或不能等待病原学诊断的患者病原学诊断的患者曲霉病的高发病率和死亡率曲霉病的高发病率和死亡率曲霉病的诊断不足诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实或仅在尸检中得以证实组织培养组织培养仅有助于念珠菌的诊断，但仍有仅有助于念珠菌的诊断，但仍有1010假阴性假阴性几乎不能诊断侵袭性曲霉感染几乎不能诊断侵袭性曲霉感染非培养（非培养（GM,PCRGM,PCR）：假阴性率居高不下）：假阴性率居高不下n 对已有曲霉感染迹象但尚无组织学证据的患者进行的治疗对已有曲霉感染迹象但尚无组织学证据的患者进行的治疗n 对曲霉病高危患者进行系统性连续监测对曲霉病高危患者进行系统性连续监测n 每周两次胸片或胸部每周两次胸片或胸部CTCT，或真菌检查，或真菌抗原检测，或真菌检查，或真菌抗原检测n 如发现阳性结果如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。立即开始抗真菌治疗。n 药物选择参考所检测到的真菌种类而定。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。n 先发治疗是经验性治疗取得相关证据后的合理延续先发治疗是经验性治疗取得相关证据后的合理延续按临床治疗按临床治疗先发治疗先发治疗按确诊治疗按确诊治疗靶向治疗靶向治疗n 针对曲霉菌种类进行特异性抗真菌治疗n 综合考虑药物特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性选药曲霉病的治疗指南曲霉病的治疗指南 isavuconazole caspofungin anidulafungin micafunginvoriconazoleposaconazoleIDSA-IDSA-临床指南推荐分级系统临床指南推荐分级系统分级分级定义定义推荐强度推荐强度A使用依据充足使用依据充足B使用依据中等使用依据中等C使用依据不足使用依据不足依据可靠度依据可靠度I来源于来源于1个恰当的随即对照试验个恰当的随即对照试验II来源于：来源于：1设计良好的非随机临床试验设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好；队列研究或病例对照研究（最好1个中心）；多时间序列；非对照试验的个中心）；多时间序列；非对照试验的有趣结果有趣结果III来源于权威专家的临床经验，或描述性来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道研究，或专家委员会报道感染类型 治疗a首选备选b侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h 一次）L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)ea 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。感染类型感染类型治疗治疗a首选首选备选备选b侵袭性鼻窦曲霉病侵袭性鼻窦曲霉病与侵袭性肺曲霉病相与侵袭性肺曲霉病相似似与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似支气管曲霉病支气管曲霉病与侵袭性肺曲霉病相与侵袭性肺曲霉病相似似与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病（亚急性侵袭性鼻窦（亚急性侵袭性鼻窦曲霉病）曲霉病）与侵袭性肺曲霉病相与侵袭性肺曲霉病相似似与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似f 在病例报告中大部分病例以两性霉素在病例报告中大部分病例以两性霉素B脱氧胆酸盐为初始治疗。虽然在随机试验中以伏立康唑治疗的大部分病例由肺部侵脱氧胆酸盐为初始治疗。虽然在随机试验中以伏立康唑治疗的大部分病例由肺部侵袭性曲霉病构成，但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治疗经验使我们推断伏立康唑在这些感染中同样有效，因此袭性曲霉病构成，但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治疗经验使我们推断伏立康唑在这些感染中同样有效，因此对这些感染的大部分患者推荐伏立康唑作为首选治疗。对这些感染的大部分患者推荐伏立康唑作为首选治疗。感染类型感染类型治疗治疗a首选首选备选备选b曲霉球曲霉球 g不需要药物治疗或外科切不需要药物治疗或外科切除除伊曲康唑或伏立康唑；与侵伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性肺曲霉病相似袭性肺曲霉病相似慢性空洞性肺曲霉病慢性空洞性肺曲霉病g伊曲康唑或伏立康唑伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似过敏性支气管肺曲霉病过敏性支气管肺曲霉病伊曲康唑伊曲康唑口服伏立康唑（口服伏立康唑（200mg q12h）或泊沙康唑（）或泊沙康唑（400mg BID）过敏性鼻窦曲霉病过敏性鼻窦曲霉病无需治疗或伊曲康唑治疗无需治疗或伊曲康唑治疗缺乏其它药物的资料缺乏其它药物的资料g 新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗及早进行抗真菌治疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗者的首选初始治疗(A-I).补救治疗补救治疗需在明确诊断的情况下进行补救治疗需在明确诊断的情况下进行补救治疗补救治疗的药物包括补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净或米卡芬净(B-II).在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.联合治疗联合治疗缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合治疗治疗(B-II).补救治疗中可以采用联合治疗补救治疗中可以采用联合治疗注意：治疗成功的关键是逆转免疫缺陷状态注意：治疗成功的关键是逆转免疫缺陷状态(如减少皮如减少皮质激素的剂量质激素的剂量)或从粒缺中恢复或从粒缺中恢复.治疗曲霉病要考虑曲霉的种类治疗曲霉病要考虑曲霉的种类.大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药耐药,所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土作为土曲霉感染的初始治疗曲霉感染的初始治疗曲霉种类对曲霉种类对的影响的影响(A-II)推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗(B-II).关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经验目前几乎没有验目前几乎没有.肺移植受者早期伏立康唑治疗气管支气管曲霉病可预防吻肺移植受者早期伏立康唑治疗气管支气管曲霉病可预防吻合口破裂和移植肺损伤合口破裂和移植肺损伤,也可缓解气管支气管的溃疡性损伤也可缓解气管支气管的溃疡性损伤.病变位置对病变位置对的影响的影响 通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为最短为6-12周周;免疫缺陷患者免疫缺陷患者,应持续治疗直至应持续治疗直至病灶消散病灶消散.病情稳定患者可病情稳定患者可替换口服替换口服伏立康唑伏立康唑已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若若预期预期将发生免将发生免疫抑制疫抑制,重新应用重新应用抗真菌治疗能预防感染复发抗真菌治疗能预防感染复发(A-III)连续的临床评价连续的临床评价(症状和体征症状和体征)影像学评价影像学评价(通常是定期肺通常是定期肺CT检查检查).肺肺CT检查的频率应个体化检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初在治疗的最初7-10天天,尤其在粒缺恢复的情况下尤其在粒缺恢复的情况下,肺部炎肺部炎性渗出的范围性渗出的范围有可能增大有可能增大.连续的血清连续的血清GM(半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖)测定测定GM随时间不断升高提示预后不良随时间不断升高提示预后不良,但恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一但恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准标准(B-III).IDSA2008 曲霉感染指南曲霉感染指南1.微生物和致病性2.诊治策略3.病例分析病史介绍病史介绍 王XX，青年男性，24岁，建筑工人（民工）咳嗽、发热2周，伴胸闷10天。当地诊所静脉阿奇霉素治疗5天未见好转，咳嗽、黄痰增多，伴胸闷二级医院应用左氧氟沙星未见改善，胸闷加重 既往体健，吸烟史，无吸毒、冶游史，无特殊接触史入院情况入院情况 2.12 入院呼吸急促，双肺散在湿罗音，心率92次/分血气分析：PH7.35 PaCO267mmHg；PaO2 50mmHg血常规：WBC10.8*109 N:82%胸部CT:双肺满布团状、结节状高密度影诊断：重症肺炎治疗：哌拉西林-舒巴坦+阿奇霉素 痰培养：烟曲霉菌生长 氟康唑耐药；伊曲康唑、两性霉素敏感 症状进行性加重2.21 2.18支气管镜检查：管腔内大量白色分泌物。考虑炎症性改变BALF细菌培养：烟曲霉菌生长：氟康唑耐药；伊曲康唑、两性霉素敏感支气管粘膜活检病理：大量霉菌菌丝，考虑曲霉菌病诊断：侵袭性肺曲霉菌病（确诊）诊断：侵袭性肺曲霉菌病（确诊）2.22开始伏立康唑伏立康唑治疗，症状逐渐好转3.4（治疗（治疗10天）天）出院后治疗出院后治疗 3.5 出院，改伏立康唑片口服治疗。出院，改伏立康唑片口服治疗。5.13 因经济原因，改伊曲康唑继续口服因经济原因，改伊曲康唑继续口服 9.2 病灶基本吸收，停药随访病灶基本吸收，停药随访 12.2 病灶完全吸收病灶完全吸收5.13改伊曲康唑继续口服改伊曲康唑继续口服7.19.2停药随访停药随访12.2先发治疗先发治疗经验治疗经验治疗预防治疗预防治疗靶向治疗靶向治疗曲霉病防治策略曲霉病防治策略危险因素危险因素拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊小结小结决定侵袭性曲霉感染治疗结果的基本要素决定侵袭性曲霉感染治疗结果的基本要素 抗曲霉治疗抗曲霉治疗宿主免疫系统功能宿主免疫系统功能感染阶段感染阶段 恰当恰当 恢复恢复 早期早期 不恰当不恰当 恶化恶化 完全爆发完全爆发向战斗在临床一线的呼吸领域医护人员致敬!此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！