体外膜肺氧合护理要点终版.ppt课件

。1。2我们应该关注每个细节，我们应该关注每个细节，尽可能少犯错误！尽可能少犯错误！。3良好的重症监护专业护理知识基础良好的重症监护专业护理知识基础患者不同，护理重点也有差异患者不同，护理重点也有差异同样是同样是ECMOECMO支持下，有的患者病情很稳定，护理支持下，有的患者病情很稳定，护理工作大部分是常规工作工作大部分是常规工作有的患者出现有的患者出现ECMOECMO相关各种并发症，护理压力很相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高大而且要求非常高。4最大的不同是患者没有别的生命依靠最大的不同是患者没有别的生命依靠在在ECMOECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程支持过程：心理煎熬和度日如年的过程在在ECMOECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足的错觉，对各种不良后果准备不足 。5。6医护关系：指示明确，量化指标牢记患者处于濒危状态检查永远高于经验清晰的护理界面可以避免很多差错患者尽管生死未知，但仍然是个“人”。7舒适和休息防止并发症提供给患者足够的支持切勿发生不该发生的事情。8让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励ECMOECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度：药物、体药物、体位、清洁、抚触位、清洁、抚触 舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系。9同情患者同情患者鼓励患者的乐观情绪鼓励患者的乐观情绪提供客观事实增大患者求生欲望提供客观事实增大患者求生欲望。10ECMOECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标在开始在开始ECMOECMO前，护理工作着重于患者的生理稳定前，护理工作着重于患者的生理稳定一旦开始一旦开始ECMOECMO之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等 。11没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境为了创造一个形成恢复的环境大部分大部分ECMOECMO患者，最重要的因素是时间患者，最重要的因素是时间对对ECMOECMO患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志为转移的的意志为转移的 ECMOECMO患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应极大耐心和同时对危急状况的迅速反应 。12连续评估（尽量多客观指标）连续评估（尽量多客观指标）不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序。13ECMOECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症的最严重并发症之一：神经系统并发症神经系统检查与评估神经系统检查与评估1.1.定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）2.2.GlasgowGlasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施3.3.疼痛和镇静评分疼痛和镇静评分患者在接受患者在接受ECMOECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统脑损伤，所以需要密切监测神经系统 检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要重要。14必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂避免过度肝素化，防止颅内出血避免过度肝素化，防止颅内出血抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等等舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持。15定时呼吸系统检查评估：重视物理体检1.呼吸音出现/消失/是否对称2.用力呼吸3.呼吸窘迫如果有胸管，注意检查是否有漏气。16“肺休息肺休息”在在ECMOECMO支持下避免呼吸机气压伤和高氧，支持下避免呼吸机气压伤和高氧，避免肺泡塌陷避免肺泡塌陷“肺休息肺休息”原则：降低原则：降低FiO2FiO2和和PIPPIP1.1.呼吸次数呼吸次数6 6次次/min/min2.2.潮气量潮气量6 61010根据血气根据血气3.3.PIP30PIP304.4.PEEP=10PEEP=105.5.I:E=2:1I:E=2:16.6.FiO2=0.4FiO2=0.4。17在吸痰时手动通气避免增大在吸痰时手动通气避免增大PIPPIP必要时定时吸痰必要时定时吸痰在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险定时变动患者体位定时变动患者体位保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物可考虑俯卧位可考虑俯卧位肺功能锻炼：定期手动膨肺肺功能锻炼：定期手动膨肺定时口腔护理定时口腔护理。18在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作吸引操作 定期进行定期进行“肺锻炼肺锻炼”方法。即用一人工呼吸皮囊，方法。即用一人工呼吸皮囊，手动手动5 51010次呼吸，压力比静息状态气道吸入压次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（PIPPIP）高）高5cmH2O5cmH2O，每次维持，每次维持5 5秒，每秒，每8 8小时小时1 1次次病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁）。19生命体征生命体征血气分析血气分析肢体末梢温暖肢体末梢温暖脉搏（脉搏（VA-ECMOVA-ECMO，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形检测波形血容量（血容量（CVP/CVP/体外循环静脉引流负压监测）体外循环静脉引流负压监测）末梢颜色（红润、灰暗、花斑）末梢颜色（红润、灰暗、花斑）尿量尿量有无水肿有无水肿。20“逐渐减、逐渐加逐渐减、逐渐加”“敌进我退、敌退我进敌进我退、敌退我进”维持一定剂量的血管活性药物持续输入维持一定剂量的血管活性药物持续输入。21MAPMAP（70708080）脉压差（心脏容量与搏出）脉压差（心脏容量与搏出）动脉波形（心脏容量与有效搏出）动脉波形（心脏容量与有效搏出）心电图（心肌恢复情况）心电图（心肌恢复情况）混合静脉氧饱和度（混合静脉氧饱和度（VA 75VA 758080）心脏能否形成有效搏出是心脏能否形成有效搏出是ECMOECMO成败的成败的关键！关键！。22。23pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99%Hb12pH7.4 PCO240 PO252 Sat99%Hb15pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99%Hb10。24防止失血防止失血输红细胞维持输红细胞维持HCT40%HCT40%左右左右输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量。25定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态态精确计量患者出入量精确计量患者出入量如果可能每日量体重如果可能每日量体重。26患者接受患者接受ECMOECMO的时候，大部分患者都会出现不同程度的的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多细胞外液体过多原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在心排量、在ECMOECMO之前的缺血状态造成的肾功能不全也之前的缺血状态造成的肾功能不全也患者常常出现水肿患者常常出现水肿如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要位和防止皮肤破损就尤为重要在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义重要意义如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化。27维护尿管清洁通畅计算出入量维护尿管清洁通畅计算出入量明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值维护血滤或透析管路维护血滤或透析管路检查电解质状态检查电解质状态通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症。28大概有大概有2525的呼吸支持的患者与的呼吸支持的患者与4040的心脏支持的心脏支持的患者出现出血并发症的患者出现出血并发症长时间出血或严重出血可能提前中止长时间出血或严重出血可能提前中止ECMOECMO。出血。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消耗，消耗，ECMOECMO患者出血的风险较大患者出血的风险较大最好的护理干预措施就是严密观察预防出血最好的护理干预措施就是严密观察预防出血 。29在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血有无活动性出血发现活动性出血或渗出明显增多？发现活动性出血或渗出明显增多？。30肝素泵维持：肝素泵维持：ACT180220ACT180220秒秒输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量防止出血包括以下措施：防止出血包括以下措施：1.1.维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路2.2.尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注注3.3.在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜4.4.监测血小板计数、红细胞压积、监测血小板计数、红细胞压积、ACTACT和凝血指标和凝血指标5.5.必要时选择合适的血液制品补充血液丢失必要时选择合适的血液制品补充血液丢失。31一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训）（外院教训）如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低ACTACT水平，有助于控制出血水平，有助于控制出血但但ACTACT减低同时减低同时ECMOECMO管路血栓形成的机会增大，而且管路失管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更换的时间可能缩短效需要更换的时间可能缩短在在ECMOECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套须更换整套ECMOECMO管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在242448h48h内恢复正常内恢复正常 。32中心静脉通路？氧合器前静脉负压管路？氧合器后动脉管路？。33维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义转归具有重要意义每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查全身皮肤检查皮肤检查应包括静脉通路和皮肤检查应包括静脉通路和ECMOECMO插管部位插管部位进行进行ECMOECMO患者如果为经胸插管，需要特别注意皮患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性肤的完整性 。34保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注灌注保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔部组织受压灌注不足。一般为间隔3 34 4小时小时容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预。35如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。抗生素。发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险优碘或洗必泰）可降低感染风险 。36防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程持来帮助恢复过程最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少动减少。37定时进行胃肠道评估，包括定时进行胃肠道评估，包括1.1.检查是否有腹胀检查是否有腹胀2.2.腹部是否柔软腹部是否柔软3.3.肠鸣音数量肠鸣音数量4.4.对胃肠营养的耐受性对胃肠营养的耐受性5.5.鼻胃管引流物的性状和大便性状鼻胃管引流物的性状和大便性状营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋白和热量摄取量白和热量摄取量。38维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压应用胃肠或胃肠外营养应用胃肠或胃肠外营养保持大便正常性状保持大便正常性状。39采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大便性状以确定患者能否耐受便性状以确定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖肠外营养的耐受评估可采用监测血糖 。40患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温制体温为了降低氧耗，一般控制体温为了降低氧耗，一般控制体温3636度左右度左右。41注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新的管道的管道体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血。42插管侧肢体末梢血运的观察。43静脉引流管路有无抖动？静脉引流管路有无抖动？1.1.血容量不足血容量不足2.2.管道打折管道打折避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）。44导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险ECMO相关医院感染发生率为小儿20%，成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型。45以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌ECMO风险因素：支持超过710天ECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？。46正确洗手无菌操作避免开放输液血制品输液器每4h更换三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触。47管道排列清楚管道排列清楚呼吸机管路呼吸机管路/输液管路输液管路/监测导线电极：分区清晰监测导线电极：分区清晰ECMOECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在ECMOECMO管路不同部分标明血流方向管路不同部分标明血流方向。48患者周围所有护理界面任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电话告知ECMO具体管理人员绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知ECMO管理人员。49医生医生护士护士上一班护士上一班护士下一班护士下一班护士明确的量化护理目标明确的量化护理目标文字表达明确，评判标准一目了然文字表达明确，评判标准一目了然避免误解、遗漏和争执避免误解、遗漏和争执病历医嘱不能代替护理目标病历医嘱不能代替护理目标国际和国内优秀重症监护团队的成功经验国际和国内优秀重症监护团队的成功经验。50本班要求出入量平衡ACT维持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血气、ACT观察左脚血运，并交班时记录，出现，找，电话接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气本班HCT要求不低于35，低于，输红细胞400ml预计8pm订血小板到，通知ECMO值班。51ECMOECMO抢救的都是濒危患者抢救的都是濒危患者护理工作具有非常重要的意义护理工作具有非常重要的意义定期正确培训极为重要定期正确培训极为重要所有的细节都可能是决定患者生死的环节所有的细节都可能是决定患者生死的环节团队成员都是为了患者的生存机会而努力团队成员都是为了患者的生存机会而努力。52谢谢 谢谢。53