[诊断学]止血与凝血

抗凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶抑制 亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止动态平衡正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制(coagulation)(coagulation)抗凝机制抗凝机制(anticoagulation)(anticoagulation)（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）1.血管壁：血管收缩、血流减慢血管壁：血管收缩、血流减慢2.血小板血小板:粘附、聚集、释放、促粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓凝、收缩、血小板栓(白色栓子白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活凝血系统：内源和外源激活.（红色栓子）（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复纤溶激活：血块自溶，血管修复1.血管壁的完整性血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原(Vitc)(Vitc)2.血管内皮下层 良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程3.血管内皮细胞产生vWF、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素血管内皮细胞合成l前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能l纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成l一、筛检试验l出血时间l束臂试验l二、诊断试验l血管性血友病因子抗原测定l血管性血友病因子活性测定l6-酮-前列腺素F1测定l血浆凝血酶调节蛋白抗原测定原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。筛检试验用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间。参考值 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长 1.1.BTBT延长延长 血小板数量明显血小板数量明显:50 50 10109 9/L/L，如原发性和继，如原发性和继发性血小板减少紫癜。（发性血小板减少紫癜。（ITPITP）血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）（如阿斯匹林、潘生丁）严重缺乏血浆某些凝血因子：严重缺乏血浆某些凝血因子：vWDvWD、DIC DIC 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（HHT)HHT)2 2BTBT缩短临床意义不大。缩短临床意义不大。某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 筛检试验 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2参考值男性0-5个 女性0-10个 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：血管壁结构与功能异常 (HHT、过敏性紫癜)血小板质（GT）与量(ITP)异常 血管性血友病（vWD）其他：高血压、糖尿病等 原理：在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含vWF抗原的受检血浆，在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应物，通过计算得出诊断试验【参考值参考值】Laurell免疫火箭电泳法：免疫火箭电泳法：94.1%32.5%。Elisa法：法：70%-150%【临床意义临床意义】血管内皮细胞的促凝指标之一。血管内皮细胞的促凝指标之一。减低减低:见于见于vWD,是诊断是诊断vWD及其分型的指标之及其分型的指标之 一。一。增高增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。vWFvWD 血小板以其数量和功能参与初期止血过程。血小板以其数量和功能参与初期止血过程。数量方面数量方面：血小板计数、血小板平均容积、血小板分血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度。布宽度。功能方面功能方面：粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 IIb IIb血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓l筛检试验l血小板计数l血块收缩试验l诊断试验l血小板相关免疫球蛋白测定l血小板黏附试验l血小板聚集试验l血小板P-选择素测定l血小板促凝活性测定l血浆血栓烷B2测定血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 筛检试验 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩退缩完全：析出的血清 全血量 40-50%40-50%1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 （activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）筛检试验 延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3.严重肝病、DIC 4.循环中抗凝物质增多原理血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）参考值参考值 筛检试验 内源性途径因子测定的初筛试验延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进 4、应用肝素、口服抗凝药物等缩短:高凝状态（hypercoagulation state）如血栓性疾病 原原 理理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca2+2+血浆血浆 参考值参考值 手工法：手工法：11-13s 11-13s 超过正常对照3s以上为异常 凝血酶原时间比值 PTR 1.00.05 国际正常化比值 INR 1.00.1筛检试验 外源性途径的筛选试验延长：1因子、V、X缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2.0-2.5缩短：高凝状态，如DIC早期、心梗、深静脉血栓形成 【参考值参考值】F:C 103%25.7%；F:C 98.1%30.4%；F:C 100%18.4%；F:C 92.4%20.7%。【临床意义临床意义】1.增高增高 血栓前状态和血栓性疾病、血栓前状态和血栓性疾病、DVT等等诊断试验2.降低降低 F:CF:C减低：减低：见于血友病见于血友病A A、vWDvWD、DICDIC等；等；F:CF:C减低：减低：见于血友病见于血友病B B、肝脏疾病和维生素、肝脏疾病和维生素K K缺乏、缺乏、DICDIC等等F:CF:C减低：减低：见于因子见于因子缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、DICDIC等；等；F:CF:C减低：减低：见于先天性因子见于先天性因子缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、DICDIC等。等。【参考值参考值】F:C 97.7%F:C 97.7%16.7%16.7%；F:C 102.4%F:C 102.4%30.9%30.9%；F:C 103%F:C 103%17.3%17.3%；F:C 103%F:C 103%19%19%。【临床意义临床意义】1.1.增高增高 血栓前状态和血栓性疾病。血栓前状态和血栓性疾病。2.2.降低降低 分别见于分别见于先天性先天性、因子因子 缺乏；缺乏；获得性获得性见于肝脏疾病，维生素见于肝脏疾病，维生素K K缺乏，缺乏，DICDIC等。等。诊断试验参考值 Clauss法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：糖尿病 血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期诊断试验内源凝血系统试验：内源凝血系统试验：CT、APTT外源凝血系统试验：外源凝血系统试验：PTF：C减低：血友病减低：血友病AF：C减低：血友病减低：血友病BVit K依赖因子：依赖因子：、（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶肝素肝素a灭活灭活aa、TFTF、aa TF al蛋白C（Protein C,PC）l蛋白S（Protein S,PS)l血栓调节素（thrombomodulin,TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S 肝素辅因子-（HC-）l抗凝谱同AT-l活性仅AT-的1/3l在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin）l生理状态下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应l病理性抗凝物质检测病理性抗凝物质检测 1、筛检试验筛检试验 血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验 甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间 APTTAPTT交叉试验交叉试验 2 2、诊断试验、诊断试验 狼疮抗凝物质测定狼疮抗凝物质测定 抗心磷脂抗体测定抗心磷脂抗体测定l生理性抗凝因子检测生理性抗凝因子检测 血浆抗凝血酶活性测定血浆抗凝血酶活性测定 血浆蛋白血浆蛋白C C活性测定活性测定 血浆游离蛋白血浆游离蛋白S S抗原和总蛋白抗原和总蛋白S S抗原测定抗原测定 血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定抗凝血酶复合物测定 原 理标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s为延长筛检试验筛检试验 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常，如低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤一、血浆抗凝血酶（一、血浆抗凝血酶（ATAT）活性测定）活性测定【参考值参考值】108.5%108.5%5.3%5.3%【临床意义临床意义】1.1.增高增高 见于血友病、白血病、再障等急性见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。出血期、口服抗凝药物治疗过程中。2.2.减低减低 见于先天性和获得性见于先天性和获得性ATAT缺乏症缺乏症,后后者见于血栓前状态、血栓性疾病、者见于血栓前状态、血栓性疾病、DICDIC和肝脏和肝脏疾病等。疾病等。生理性抗凝因子检测生理性抗凝因子检测 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP筛检试验筛检试验优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间D-D-二聚体定性试验二聚体定性试验血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物定性试验（降解产物定性试验（FDPsFDPs）诊断试验诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（t-PAt-PA）血浆纤溶酶原活性测定血浆纤溶酶原活性测定血浆纤溶酶原激活抑制物血浆纤溶酶原激活抑制物-1-1活性测定活性测定血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆纤溶酶血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定抗纤溶酶复合物测定D-D-二聚体定量测定二聚体定量测定血清血清FDPsFDPs定量测定定量测定一、优球蛋白溶解时间（一、优球蛋白溶解时间（ELTELT）【参考值参考值】加钙法：（加钙法：（129.8129.8士士41.141.1）mimmim；加酶法：（加酶法：（157.0157.0士士59.159.1）minmin。【临床意义临床意义】1.1.纤维蛋白凝块在纤维蛋白凝块在70min70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，后者见于手术、创伤、休克、羊水于原发性和继发性纤溶亢进，后者见于手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病、晚期肝硬化和栓塞、急性白血病、晚期肝硬化和DICDIC等。等。2.2.纤维蛋白凝块超过纤维蛋白凝块超过120min120min还不溶解，表明纤溶活性减低还不溶解，表明纤溶活性减低,见见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。筛检试验筛检试验筛检试验筛检试验筛检试验筛检试验 【参考值参考值】0.30.6活化单位活化单位/ml【临床意义临床意义】1.增高增高 表明纤溶活性亢进表明纤溶活性亢进,见于原发性纤见于原发性纤 溶症、继发性纤溶症如溶症、继发性纤溶症如DIC等。等。2.减低减低 表明纤溶活性减弱表明纤溶活性减弱,见于血栓前状见于血栓前状 态和血栓性疾病态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。如动脉血栓形成等。诊断试验诊断试验l参考值：75%-140%l临床意义：lPLG:A增高：表示纤溶活性减低，见于血栓前状态及血栓性疾病。lPLG:A减低：表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶及先天性PLG缺乏症。诊断试验诊断试验原 理纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）诊断试验诊断试验阳性：1提示血中FDP（X片段，有FM）增多，见于 DIC早、中期。2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期（小的FDP片段DE,无FM）鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一l【参考值】ELISA法00.256mg/L。l【临床意义】同血浆D-二聚体定性试验。诊断试验诊断试验l全血黏度测定临床意义：增高：见于冠心病、心梗、糖尿病等血栓性疾病。降低：见于贫血、重度纤维蛋白原缺乏症等l血浆黏度测定临床意义：增高：见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、糖尿病等。l（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用：一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。选用PLT和BT做为筛检试验。l（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用：二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。l（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用：纤溶亢进性出血指纤维蛋白原和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。BTPLT结果判断疾病NN血管壁通透性、脆性增加所致的血管性紫癜过敏及单纯性紫癜延长减少血小板数量减少原发和继发性血小板减少性紫癜（ITP）延长增多血小板数量增多原发和反应性血小板增多症延长正常血小板功能异常或凝血因子严重缺乏血小板无力症、vWD APTTPT结果判断疾病NN正常人因子缺陷症延长正常内源性凝血途径缺陷、缺陷症（血友病）正常延长外源性凝血途径缺陷缺陷症延长延长共同凝血途径缺陷、缺陷症FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶手术、肝病-+继发性纤溶DIC+继发性纤溶DIC和溶栓治疗后 血管异常 血小板异常 凝血异常 纤溶异常 BT 一 一 一CFT 一 一 一PC 一 一 一 一CRT 一 一 一 CT 一 一 APTT 一 一 PT 一 一 一 TT 一 一 一 一 D-D 三P HHT ITP 血友病 肝病 DIC 过敏性紫癜 血小板无力症 VItK DIC 肝病 (BT N orCFT阳性)（PC正常 CRT延长）lDIC：是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合症。l1.危险性评估：存在易致DIC的原发疾病记2，不存 在0分l2.记分标准lPLT：100记0分；100记1分；50记2分l纤维蛋白相关标志物：未增高0分；中度增高2分；重度增高3分lPT：未延长或延长 3s记0分；延长36s记1分；6s记2分lFg：1.0g/L记0分；1.0g/L记1分l3.累积积分诊断：5分符合显性DICl普通肝素首选普通肝素首选APTTAPTT作为作为监测指标。监测指标。l低分子肝素常规无需监测，但剂量较大时，可低分子肝素常规无需监测，但剂量较大时，可选用因子选用因子aa抑制试验。抑制试验。l注意监测注意监测PLTPLTl口服抗凝药监测指标：口服抗凝药监测指标：首选首选INRINR，一般维持在，一般维持在2.0-2.52.0-2.5之间，一般不超过之间，一般不超过3.03.0，1.5示抗凝无示抗凝无效效.l思考题l正常止血机制是什么？lVitK依赖因子有哪些？l血小板在止血中的主要作用是什么？l何为INR?有何临床意义？l内、外源、共同途径参加的因子有哪些？l血小板无力症那些试验异常？lPT延长那些因子缺乏？l肝素、口服抗凝药治疗分别首选监测指标是什么？l显性DIC诊断记分标准？l血管壁、血小板、凝血、抗凝、纤溶筛检试验及诊断试验有哪些？l1D-二聚体试验(三P)主要诊断下列哪种疾病：l A、血友病B、DIC C、Vitc缺乏 l D、VitK缺乏E、血管性假血友病(VWF)l2监测口服抗凝药(肝素)的可靠指标为：l A、APTT B、CT C、BT l D、INR E、CRTl3血小板计数正常，血块退缩不良见于下列那种疾病：l A、血友病 B、ITP C、vitk缺乏 l D、血管性紫癜 E、血小板无力症l4对血友病筛查灵敏度最高的是l ACT l BAPTT l CPT l DTT l E、BTl5当血浆、因子含量严重减少时，可考虑为：l A、原发性血小板减少性紫癜l B、血友病（甲、乙、丙）l C、先天性凝血酶原缺乏症 l D、维生素K缺乏l E、血小板无力症l6.关于过敏性紫癜，下列哪项正确？ACT 延长 BAPTT缩短 CPT 延长 DTT 延长 E、CFT阳性7.关于ITP，下列哪项正确？ACT 延长 BAPTT缩短 CPT 延长 DTT 延长 E、PC减少l8.男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板180109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。l 最可能诊断是：A.A.血友病 .B.因子缺乏症.C.血管性血友病B.D.原发性纤溶亢进 E.因子缺乏症 l哪种检查最有诊断价值?A.出血时间.B.束臂试验.C.因子：C检查 D.血块退缩试验 .E.抗人球蛋白试验l9.女性，30岁，妊娠发生胎盘早剥而有阴道大出血，全身皮肤粘膜广泛出血，注射部位见大片淤斑，有血尿和黑便，手指皮肤见有干性坏死，BP：6040mmHg)，外周血见破碎红细胞，血小板42109/L，纤维蛋白原1g/L，PT：25秒，3P(+)。考虑何种疾病？