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季荣 如何及时发现变化 突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？?生命体征不稳定,病情变化快?两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭?病情发展可能会危及到病人生命?急诊入院（信息受限）?高龄（储备能力受限）?严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）?严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）?需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。?严重的出血或需要大量输血。?恶化或没有改善?免疫不全 怎样对危重患者进行观察？怎样对危重患者进行观察？观察 方法 观察 内容 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察?如心电监护仪监测生命体征?血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果?通过交接班、阅读病历各种检查报告?可获取有关病情变化的信息 通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等?生命体征?意识状态?瞳孔?一般情况?自理能力?心理反应 体温?观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。?正常值为 36 37；?体温低于35，多见于休克及衰竭；?体温突然升高，多见于急性感染；?体温持续不升、持续高热均提示病情严重。?手术后吸收热一般不超过 38。脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。?正常成人 60100次/分；?如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。呼吸?观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。?正常 14 28次/分?呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常 血压?正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，?一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；?而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。?BP90/60mmHg，MAP1为休克?1.5为严重休克，失血3050?2为重度休克，失血50%?案例：?患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 ,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.?血常规：白细胞计数:2.6*109/L、红细胞计数:2.41*1012/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30*109/L.?次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.?。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情 护士乙：发现病人四肢凉，夜间 12h尿量150ml，血小板计数:30*109/L，BP130/70mmHg,HR132 次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。?正常值：96100%?低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限?成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg 分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094 中度低氧血症 4059 7589 重度低氧血症 40 75 正常瞳孔 异常瞳孔?散大?缩小?单侧缩小?不等大?正常神志清楚、对答如流，?嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。?意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。?昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。?病情变化前的表现之一。?切忌轻易错过。?休克?窒息?脑疝?大出血前?昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎?案例：?患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.?次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.?。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴 护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.?性质?部位?程度?体位?并发症?可能疾患?止痛剂什么时候用 脸谱0非常快乐 脸谱1仅有一点点疼痛 脸谱2稍微多一点痛 脸谱3痛得更多一点 脸谱4很痛 脸谱5痛得无法想象 适用于=三岁的孩子 尿量?正常 30ml/h；?如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。?使用脱水剂，应注意观察尿量。皮肤黏膜?皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；?皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；?皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；?皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。?呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。?引流液 注意观察其量、色、味、性状。?手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。语言行为 异常 绪情感反应 非语言行为 思维能力思维能力 心理状态 语言不当 焦虑 忧郁 恐惧 绝望 行为怪异 反应迟钝?血糖、?K+Na+Cl-Mg+?血常规、?血气、Lac?血小板、APTT。【参考值】(100300)109/L 低于5010 9/L：会有出血危险 低于2010 9/L：出血危险加大 低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而 危及生命?正常值：4.26.4mmol/L?高：20.0mmol/L对病人有危害?低：对病人的危害更直接、严重?定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起?临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等?葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟?一旦发生低血糖即可有脑功能障碍?轻症神志清醒者：?口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等?神志不清者?忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡?血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿?给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗 正常范围：3.5-5.5mmol/L?钾缺乏：体内钾总量减少?低钾血症：血清钾5.5mmol/L?肌无力：?四肢软弱无力?躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息?软瘫、腱反射减弱或消失?肠麻痹：?厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等?心肌受累：传导阻滞和节律异常?神经系统：?烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠?神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱?（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）?血管麻痹可出现休克?积极治疗原发病，去除发病因素?途径：口服、静脉?浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）?速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）?无特异性?心血管表现?常有心动过缓或心律不齐?严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期?典型心电图表现：?早期T波高尖，QT间期延长?QRS波增宽，PR间期延长?血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化?停用：含钾药物，去除高钾原因?降低血钾浓度：?促进K+进入细胞?输注碳酸氢钠溶液?输注葡萄糖溶液及胰岛素?透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾 6.5mmol/L）?对抗心律失常?静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml?能缓解K+对心肌的毒性作用?呼叫医生，视情况执行?CPR。保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。三、危重病人一般护理 勤记录 勤观察 勤巡视 五勤 勤思考勤询问加强临床护理 2 5 3 4 1 注意眼、口、鼻及皮肤的护理 补充营养及水分 维持排泄功能 维持肢体功能 保持各种导管通畅 加强临床护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日 23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。?案例：?压疮（皮肤损伤）?交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。?三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。2.补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。?案例?患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡?应对?1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。?2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。?3、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。3.维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。4.保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。5.维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日 23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。（三）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足 病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自 尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各 种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人 的心理压力。?知道并且发现之?发现并且处理之 谢谢聆听
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