《慢性病高风险人群健康管理》PPT课件

慢性病高风险人群健康管理慢性病高风险人群健康管理主要内容高危人群策略与指导原则健康管理与健康服务实践与案例高危人群策略高危人群策略三早预防 为预防或延缓慢病的发生而采取的措施，包括高危人群的早期发现、早期诊断和早期干预重点内容 发现具有慢病危险因素的高暴露人群（吸烟、不合理饮食、PA不足、超重肥胖、过量饮酒），改变与健康相关的不良行为及动机关键领域 健康管理 在个体水平通过预防性措施改善高危人群的危险状况综合策略 全人群和高危人群策略相结合，以社区为基础开展慢病综合防控。重视卫生以外的部门对控制危险因素的重要影响；全人群策略全人群策略控制根本 以医学措施为主，同时考虑政策、法律、经济、环境等社会因素，改变危险暴露的根本原因，降低发病率关键领域 措施建立在全人群基础上，将健康融入所有政策，社会供给因素的影响和个人选择的作用一样重要综合策略 全人群和高危人群策略相结合 政府牵头，多部门协作 重视卫生以外的部门对健康影响全人群和高危人群策略有机结合全人群和高危人群策略有机结合优点缺点全人群策略全面铺开全民收益人群水平减少危险因素水平不容易评估很多健康 人不容易接受投入产出容易引起争议高危人群策略集中人群有针对性投入相对少效果容易评估属于预防的中游高危人群分散，不容易集中找到 不容易接受 我们不能指望个体采纳一种与众不同的生活方式，最有效的方法就是促进整个人群的行为规范和社会人文环境发生一致的改变，这样才能促进个体行为的改变，这就是全人群策略。全国慢性病预防控制工作规范全国慢性病预防控制工作规范 高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理“积极发现慢性病积极发现慢性病高风险人群，通过健康高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢险水平，防止和延缓慢性病的发生。性病的发生。”高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理 内容和方法内容和方法p高风险个体发现高风险个体发现p创造条件和政策环境：如健康小屋p多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等p慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：p血压水平为血压水平为130-139/85-89mmHg130-139/85-89mmHg；p现在吸烟者；现在吸烟者；p空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1FBG6.1FBG 7.0mmol/L 7.0mmol/L ；p血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2TC5.2TC 6.2mmol/L 6.2mmol/L ；p男性腰围男性腰围90cm90cm，女性腰围，女性腰围 85cm85cm。高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理 内容和方法内容和方法p高风险人群的健康管理高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访生活方式自我调整和强化干预生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者：强化干预控制其他并存的疾病或危险：控制其他并存的疾病或危险：高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理任务任务疾控机构疾控机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院p组织制订各类慢性病组织制订各类慢性病高风险人群发现的执行高风险人群发现的执行标准和工作策略；标准和工作策略；p开发并推广干预适宜开发并推广干预适宜技术；技术；p组织辖区医院和基层组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指方案和技术文件，并指导实施。导实施。p开展群体水平高风险开展群体水平高风险人群的健康教育；人群的健康教育；p定期考核评价。定期考核评价。p参与制订辖区高风参与制订辖区高风险人群干预和管理工险人群干预和管理工作计划；作计划；p提供危险因素监测提供危险因素监测环境和设备条件；环境和设备条件；p开展健康教育，宣开展健康教育，宣传危险因素监测方法传危险因素监测方法和高风险及患病状态和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平我监测危险因素水平p多途径发现高风险多途径发现高风险人群，做好建档随访人群，做好建档随访工作，指导个体进行工作，指导个体进行强化生活方式干预。强化生活方式干预。p为制订高风险人群判定标准、发现和管理提供技术支持；p协助辖区基层医疗卫生机构高风险人群的发现和管理；p向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法；p在医院的诊疗服务中，发现高风险个体并提供健康生活方式指导。高危人群管理是针对高危人群管理是针对个体个体与群体的、与慢病有关的与群体的、与慢病有关的危险行为及其影响因素，危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为为，保持低危或健康行为的措施和行动。的措施和行动。管理的目的是干预，采取管理的目的是干预，采取的措施以的措施以行为干预和指导行为干预和指导为主，需要持续不断地采为主，需要持续不断地采用多种方法进行。用多种方法进行。患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群管理：高危人群管理：内内 容容健康教育和健康健康教育和健康促进促进 重要性：重要性：提高高危人提高高危人群知识知晓率、防病群知识知晓率、防病意识和自我保护能力意识和自我保护能力 主要内容：主要内容：危险因素、危险因素、防治知识、疾病症状、防治知识、疾病症状、预防措施等预防措施等 方法与形式：方法与形式：培训、培训、讲座、小组讨论、分讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像发宣传材料、放录像等等风险评估，提供风险评估，提供咨询和服务咨询和服务 重要性：重要性：确定个体危确定个体危险水平和状况，促使险水平和状况，促使提供有针对性的干预提供有针对性的干预服务服务 内容：内容：个体危险因素个体危险因素评价、咨询、定期检评价、咨询、定期检测测行为干预，促进行为干预，促进行为改变行为改变 必要性：必要性：预防或减少预防或减少慢病的发生慢病的发生 内容：内容：需求评估、干需求评估、干预计划制定、技能培预计划制定、技能培训、应用不同行为模训、应用不同行为模型型 第一：以高危人群需求为中心原则第一：以高危人群需求为中心原则区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、易获得和可接受，促进因素（易获得和可接受，促进因素（个体化个体化）第二：社区参与原则第二：社区参与原则社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足 第三：高危人群参与原则（自我管理）第三：高危人群参与原则（自我管理）高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。遵循五原则遵循五原则第四：行为科学理论指导原则第四：行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预为主）为主）第五：可持续性原则第五：可持续性原则 由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度和管理率和管理率遵循五原则遵循五原则Tackling Obesity:Foresight Report 2007行为的改变非常复杂！行为的改变非常复杂！不仅取决个人的知识，还取不仅取决个人的知识，还取决于认知、动机、技能和社会决于认知、动机、技能和社会环境中的其他因素；环境中的其他因素；取决于个人对健康危害的认取决于个人对健康危害的认知，以及对推荐的预防和处理知，以及对推荐的预防和处理措施的行为接受程度；措施的行为接受程度；取决于个人对于健康行为改取决于个人对于健康行为改变的准备：处于哪个阶段，关变的准备：处于哪个阶段，关键是预期结果和自我效能。键是预期结果和自我效能。外因内因外因内因改变行为社会和人文知识改变行为社会和人文知识所需要的环境对行为改态度信念所需要的环境对行为改态度信念外部条件变的支持度价值观技术与能力外部条件变的支持度价值观技术与能力促成因素强化因素倾向因素促成因素强化因素倾向因素行为行为改变改变 对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。高危预防策略高危预防策略动机动机高危预防策略具备最大优势：个性化干预能够直接满足个体的需要举例(Rose et al.1982)：20000名中年男性公务员体检，在所有吸烟者中，只反馈处于高危水平的吸烟者，逐个解释戒烟对其的特别好处，结果一半戒烟，且多数是立即戒烟。比较之下，如向所有吸烟者建议戒烟，成功率只有10%。契合个体需要的建议可以激发出强有力的行为动机！契合个体需要的建议可以激发出强有力的行为动机！高危预防策略高危预防策略确定风险确定风险筛检是一种早期发现疾病的措施，如X线检查发现结核，尽早治疗以提高疗效，这是治疗范围的延续。高危预防策略是通过发现危险因素，预防疾病的发生，如下表 表 连续数值型危险因素与相关健康结局专科专科危险因素危险因素预防的结局预防的结局内科内科血压血压体重体重卒中卒中糖尿病糖尿病产科产科母亲年龄母亲年龄唐氏综合症唐氏综合症眼科眼科眼内压眼内压青光眼青光眼高危预防策略高危预防策略筛检指导原则筛检指导原则第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的医疗服务建议不要轻易开展筛检医疗服务建议不要轻易开展筛检心理健康状况心理健康状况：持续的支持有助缓解（Mann 1977）效果效果：没有配套服务，筛检可能收不到任何效果。健康教育的研究显示，信息本身对个体行为的影响很小，需要个体化的刺激、指导和持续支持。与医务人员付出时间、接受的培训和具备的技能等相关高危预防策略高危预防策略筛检指导原则筛检指导原则第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济有效有效第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素筛检的真正目的是发现通过干预可以实现最大收益的发现通过干预可以实现最大收益的个体个体，测量某个危险因素只是“降低个体风险、改善健康”目标中的一步。大卫生观念，健康为目的评估个体风险时，要同时考虑所有相关因素，不能只局限于某一项指标的高低，很多疾病都是多因素联合作用的总结过高危预防策略高危预防策略干预干预通过干预降低个体风险的能力取决于：通过干预降低个体风险的能力取决于：干预措施（咨询建议或治疗）的效果（评估）（评估）向需要干预的个体提供服务的资源（供方）（供方）个体对干预的接受情况及长期坚持情况（需方）（需方）健康管理与健康服务健康管理与健康服务传统观念，不生病就是健康WHO：健康三维度，包括躯体、心理和社会适应的完好状态WHO：健康公式=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%环境因素+60%生活方式外部环境和生活方式已经成为影响健康的主要因素健康管理的概念健康管理的概念健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。效果。Personal Health Management:A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices(Bernard Sullivan,Washington Business Journal,Aug.29,1997).处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危疾病危险状态险状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预科学基础科学基础健康管理系统的组成健康管理系统的组成第一部分：第一部分：健康信息管理健康信息管理第二部分：第二部分：健康风险评价健康风险评价第三部分：第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制健康改善：行为改变与危险因素控制健康信息利用健康信息利用确定重点目标人群确定重点目标人群跟踪与指导跟踪与指导连续收集管理信息连续收集管理信息健康风险评估健康风险评估与人群分类与人群分类(2)健康信息收集健康信息收集与健康档案的建立与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善个体及人群健康改善效果评价效果评价(4)个性化健康改善处方个性化健康改善处方及群体健康改善计划及群体健康改善计划(3)健康管理的流程健康管理的流程 疾病谱的转变从“单纯的生物医学模式”转向“环境社会心理生物医学模式”从“预防为主”转变为“促进健康为主”医药产业研发与市场销售重心发生转移保健、养生、健身、健康管理与健康服务等产业迅速发展从追求治疗高技术功能到医疗保健、疾病预防和早期诊断、干预的转移来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析健康观念的转变推动了健康产业的发展健康观念的转变推动了健康产业的发展大健康产业的概念大健康产业的概念大健康产业，是经济系统中提供预防、诊大健康产业，是经济系统中提供预防、诊断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。美国经济学家保罗美国经济学家保罗.皮尔泽（皮尔泽（Paul Zane Pilzer）最早）最早提出健康产业将成为继提出健康产业将成为继IT产业之后的全球产业之后的全球“财富第五财富第五波波”！以大健康观以大健康观念为前提念为前提大健康产业的特点大健康产业的特点高技术含量：是健康领域科学技术研究成果的集中体现，是众多相关领域科学研究和技术创新的价值体现，其技术和产品是多学科交叉、融合、渗透的产物；市场环境特殊：受疾病谱、文化与生活习惯、医疗制度等影响，市场竞争规律与其他产业明显不同，核心产业医疗和医药产业为被动消费，但健康管理常由消费者主动选择，应严格监管以保证使用者安全。社会和经济效益显著：健康产业是提高健康水平和人口素质的基本保障，不仅具有可持续性，也被国际经济学界认为是“无限广阔的兆亿美元产业”。10-15%10-15%以上以上4-5%4-5%健康产业在国民经济的比重不断上升健康产业在国民经济的比重不断上升来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析国务院关于促进健康服务业发展的若干意见国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（国发（国发201340号）号）以以“维护和促进人民群众身心健康维护和促进人民群众身心健康”为目标；为目标；主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业；保健食品、健身产品等支撑产业；加快发展健康服务业，是深化医改、改善民生、加快发展健康服务业，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，是进一步扩大内提升全民健康素质的必然要求，是进一步扩大内需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措，需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措，对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成小康社会具有重要意义。小康社会具有重要意义。健康服务相关支撑产业规模显著扩大健康服务相关支撑产业规模显著扩大健康保险服务进一步完善健康保险服务进一步完善健康管理与促进服务水平明显提高健康管理与促进服务水平明显提高医疗服务能力大幅提升医疗服务能力大幅提升健康服务业发展环境不断优化健康服务业发展环境不断优化 到到20202020年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健康服务产业集群，并形成一定的国际竞争力，基本满足广大康服务产业集群，并形成一定的国际竞争力，基本满足广大人民群众健康服务需求。健康服务业总规模达到人民群众健康服务需求。健康服务业总规模达到8 8万亿元万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。积极发展健康保险积极发展健康保险八大任务八大任务加快发展健康养老服务加快发展健康养老服务健全人力资源保障机制健全人力资源保障机制培育健康服务业相关支撑产业培育健康服务业相关支撑产业全面发展中医药医疗保健服务全面发展中医药医疗保健服务夯实健康服务业发展基础夯实健康服务业发展基础大力发展医疗服务大力发展医疗服务支持发展多样化健康服务支持发展多样化健康服务从从“鼓励扩大供给、刺激消费需求鼓励扩大供给、刺激消费需求”两个维度提出有针对性、两个维度提出有针对性、突破性的具体政策措施，包括：突破性的具体政策措施，包括：加大医疗服务领域开放力度：加大医疗服务领域开放力度：放宽市场准入、实行放宽市场准入、实行“非禁即入非禁即入”；下放医疗机构设立审批权限；简化对康复、老年病等紧缺；下放医疗机构设立审批权限；简化对康复、老年病等紧缺型医疗机构审批手续。放宽对营利性医院数量、规模等限制；型医疗机构审批手续。放宽对营利性医院数量、规模等限制；创新投融资引导方式：创新投融资引导方式：提出政府引导、推动设立由金融和产业提出政府引导、推动设立由金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金；资本共同筹资的健康产业投资基金；加大财政和土地规划政策支持力度：加大财政和土地规划政策支持力度：政府负责的健康服务类公政府负责的健康服务类公共产品可通过购买服务提供，首次提出将社会资本举办的健康共产品可通过购买服务提供，首次提出将社会资本举办的健康服务机构纳入财政资金补助范围；服务机构纳入财政资金补助范围；发挥税收、价格政策作用发挥税收、价格政策作用：非公立医疗机构医疗服务价格实行非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，取消对非公立非营利性医疗机构服务价格管制；市场调节，取消对非公立非营利性医疗机构服务价格管制；引导健康消费：引导健康消费：政府加大投入，向低收入群体倾斜；鼓励地方政府加大投入，向低收入群体倾斜；鼓励地方探索直接补助群众健康消费的具体形式；为员工购买补充医疗探索直接补助群众健康消费的具体形式；为员工购买补充医疗保险的企业给予所得税优惠政策，健全健康保险税收政策；保险的企业给予所得税优惠政策，健全健康保险税收政策；突出法律、标准，强调监管：突出法律、标准，强调监管：完善法律法规，健全服务标准体完善法律法规，健全服务标准体系，强化标准实施。完善监督机制，创新监管方式，推行属地系，强化标准实施。完善监督机制，创新监管方式，推行属地化管理，强化服务质量监管和市场日常监管；化管理，强化服务质量监管和市场日常监管；注重培育健康理念和意识：注重培育健康理念和意识：支持健康知识传播机构发展，培育支持健康知识传播机构发展，培育健康文化产业。利用广播电视、平面媒体及互联网等新媒体深健康文化产业。利用广播电视、平面媒体及互联网等新媒体深入宣传健康知识，鼓励开办专门健康频道或节目栏目，倡导健入宣传健康知识，鼓励开办专门健康频道或节目栏目，倡导健康生活方式，提高公民健康意识和素养，形成重视和促进健康康生活方式，提高公民健康意识和素养，形成重视和促进健康的社会风气。的社会风气。疾控机构在健康管理中的作用疾控机构在健康管理中的作用如何控制慢性病如何控制慢性病?治疗治疗:先进的诊断先进的诊断,治疗和康复手段治疗和康复手段先进的医疗设备先进的医疗设备,药物药物,手术方法手术方法.降低患病死亡率降低患病死亡率,延长寿命延长寿命无法控制人群现患率无法控制人群现患率,延长患病时间延长患病时间,高昂的经济投入高昂的经济投入预防预防:先进的健康管理先进的健康管理(风险评估与控制风险评估与控制)手段手段提高生活质量，创建健康适宜环境提高生活质量，创建健康适宜环境降低危险行为，降低患病率降低危险行为，降低患病率降低医疗费用降低医疗费用基层基层/社区即可实现社区即可实现疾控在健康管理疾控在健康管理中的作用中的作用缺乏身体活动信息化建设信息化建设健康相关因素健康相关因素监测监测基层适宜技术基层适宜技术遴选、评估和遴选、评估和研发研发技术标准制定技术标准制定评估和考核评估和考核指导与培训指导与培训421.1.完善信息化建设为基层健康管理提供基础条件完善信息化建设为基层健康管理提供基础条件获得全面个获得全面个人健康信息人健康信息的的成本昂贵成本昂贵，利用，利用资料完整、资料完整、互联互联共享、更新及时共享、更新及时的信息网络平台的信息网络平台和技术促进基层健康管理的有效运行和技术促进基层健康管理的有效运行；2.2.作为健康信息采集和利用的践行者作为健康信息采集和利用的践行者利用综合监测系统，及利用综合监测系统，及时、准确、连续收集和利用居民死亡、相关危险因素、疾病等时、准确、连续收集和利用居民死亡、相关危险因素、疾病等健康相关信息，健康相关信息，对群体和个体健康状况、危险水平、患病风险、对群体和个体健康状况、危险水平、患病风险、疾病状况等量化进行估计和筛查；疾病状况等量化进行估计和筛查；3.3.作为适宜技术基层推广的作为适宜技术基层推广的 引导者引导者有效干预适宜技术是控制有效干预适宜技术是控制慢性病、降低人群危险因素，实现健康管理的必要措施，发挥慢性病、降低人群危险因素，实现健康管理的必要措施，发挥疾控协助行政部门开展评估质控的主体职能，确定适宜技术评疾控协助行政部门开展评估质控的主体职能，确定适宜技术评价和遴选标准，有效推进研发和推广；价和遴选标准，有效推进研发和推广；疾控在健康管理疾控在健康管理中的功能与作用中的功能与作用434.4.作为基层健康管理技术标准的制定者作为基层健康管理技术标准的制定者协助卫生行政部门协助卫生行政部门正确引导基层开展健康管理，组织制定行为改变、风险评估、正确引导基层开展健康管理，组织制定行为改变、风险评估、综合干预等相关工作方案、技术指南和标准等技术文案；综合干预等相关工作方案、技术指南和标准等技术文案；5.5.作为基层评估与考核的协调者作为基层评估与考核的协调者协助政府和卫生行政部门，协助政府和卫生行政部门，制定基层健康管理考核和评估指标，并定期组织绩效考核和制定基层健康管理考核和评估指标，并定期组织绩效考核和效果评估，包括成本效果评价；效果评估，包括成本效果评价；6.6.作为基层指导与培训的提供者作为基层指导与培训的提供者定期组织开展基层健康管定期组织开展基层健康管理相关技术培训和基层指导，提高基层医务人员知识与技能。理相关技术培训和基层指导，提高基层医务人员知识与技能。疾控在健康管理疾控在健康管理中的功能与作用中的功能与作用湖北省健康管理6大行动明确健康管理服务提供健康管理服务普及行动健康维护行动健康关怀行动健康保险推进行动科学保健行动全民健康生活方式促进行动明确健康管理重点服务对象与医改重点任务对接与健康湖北对接职业人群、中小学生的职业人群、中小学生的群体性干预为主的健康群体性干预为主的健康管理服务管理服务基层健康管理指导基层健康管理指导信息管理与分析信息管理与分析院前、院中、院后健康院前、院中、院后健康管理服务管理服务检前、检中、检后服务检前、检中、检后服务基层医疗卫生机构临床基层医疗卫生机构临床支撑支撑居民签约式健康管理服居民签约式健康管理服务务社区健康管理服务社区健康管理服务健康管理中心专项干预门诊健康管理科专项干预门诊健康管理室专项干预门诊湖北湖北临床医生在健康临床医生在健康管理中的作用管理中的作用缺乏身体活动医疗服务医疗服务提供提供健康风险健康风险评估评估高危人群高危人群/病人教育病人教育健康管理健康管理计划设计计划设计沟通和协调沟通和协调健康信息健康信息采集与应用采集与应用471.1.临床服务为医生开展健康管理提供了良好条件临床服务为医生开展健康管理提供了良好条件医患关系的建立为医生传播和执行健康管理和干预医患关系的建立为医生传播和执行健康管理和干预计划提供了机会；计划提供了机会；2.2.作为健康风险评估践行者作为健康风险评估践行者对个人的健康状况及对个人的健康状况及患病风险、疾病状况及患病风险、疾病状况及/或生命风险的量化进行估计；或生命风险的量化进行估计；3.3.作为病人教育者作为病人教育者健康教育是提高病人依从性和健康教育是提高病人依从性和自我管理能力的最佳手段；自我管理能力的最佳手段；临床医生在健康临床医生在健康管理中的作用管理中的作用484.4.作为健康管理计划设计者作为健康管理计划设计者医生参与健康管理服医生参与健康管理服务计划的设计过程，会使计划的实施更合理，并且务计划的设计过程，会使计划的实施更合理，并且更容易达到预期的目标；更容易达到预期的目标；5.5.作为沟通和协调者作为沟通和协调者医生的沟通不仅限于和病人医生的沟通不仅限于和病人及家庭成员等服务对象，面对多个干预计划，还包及家庭成员等服务对象，面对多个干预计划，还包括与其他临床医生、行政管理机构等沟通；括与其他临床医生、行政管理机构等沟通；6.6.作为健康信息的采集与应用者作为健康信息的采集与应用者及时和准确的收及时和准确的收集和运用信息，是临床医生的重要职责之一。集和运用信息，是临床医生的重要职责之一。临床医生在健康临床医生在健康管理中的作用管理中的作用“三位一体”-慢病综合管理模式拓展健康服务内容，落实防治结合49制定个性化治疗方案确诊评价自我管理教育病情稳定门诊或住院发现异常高危人群/自愿筛查慢性病前期登记随访干预慢性病患者慢性病疑似登记指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育患者管理效果评估健康人群质控督导评估总结计划社区卫生服务中心医院疾控中心政策和质控主体管理主体实践与案例实践与案例第一章第一章 目的和目标目的和目标第二章第二章 组织机构和职责组织机构和职责第三章第三章 健康管理健康管理 第一节 信息收集和利用 第二节 风险评估 第三节 干预计划 第四节 效果评估第四章第四章 慢性病高风险因素干预技术慢性病高风险因素干预技术第一节 高危人群干预基本理论和策略第二节 支持性环境第三节 运动指导第四节 膳食指导第五节 烟草控制第六节 心理平衡第七节 高危人群预警技术第五章：培训、督导和考核第五章：培训、督导和考核第六章：评估第六章：评估附件：附件：支持性工具编写指南编写指南慢性病高危人群管理试点项目慢性病高危人群管理试点项目 项目试点项目试点 湖北、深圳湖北、深圳 实施时间实施时间 3年（年（2013年年-2016年）年）干预组高危人群随访管理技术路径干预组高危人群随访管理技术路径深圳试点干预组技术路线深圳试点干预组技术路线湖北试点湖北试点技术路线技术路线Page Page 54541.基线调查发现；2.企事业单位组织的健康检查；3.企事业单位日常健康档案。中石化湖北省化肥厂设为干预单位，枝江市三菱化工为对照单位筛选慢病高危人群，干预单位500人，对照单位500人，纳入研究对象登记建档干预组实施分级管理对照组不施加干预措施终末调查及数据分析效果评价，出具结题报告3项危险因素，基础管理、干预3项高危因素，强化管理、干预功能单位卫生机构具体实施疾控中心技术支持筛查、项目成本测算1 12 23 34 4启动启动组织组织实施实施总结和持续总结和持续项目实施步骤与方法项目实施步骤与方法1、领导支持2、提出目标3、工作网络4、启动仪式1、明确责任2、宣传氛围3、全员动员4、各项制度1、基线调查2、评估报告3、干预计划4、实施干预5、过程评价1、终期调查2、效果评估3、长效机制启动阶段1.提高认识2.健康是一种人力资源 保障职工身体健康，单位义不容辞3.领导给予政策、经费、人员支持1.总体目标（1）三减一提高 疾病发病率 职工病假天数 医药费用 健康水平（2）三个健康 人员健康 环境健康（无污染）产品、服务健康2.具体目标 单位实际 行动主题 成立工作小组，主要负责人任组长，小组成员由各部门负责人、职工代表组成，要有专（兼）职人负责具体工作，强化部门协作，组建工作网络形成共识 凝聚合力 让职工明确为什么建、怎么建、自己的受益和责任，发挥职工主观能动性领导支持提出目标建立工作网络启动仪式（一）启动阶段（一）启动阶段(二二)组织阶段组织阶段制定具体实施方案和年度计划明确参与建设的各部门责任和具体任务经费预算和人员安排工间操制度健身制度无烟单位制度激励机制结合单位文化海报、网站、论坛健康教育讲座健康教育宣传栏健康单位建设方案征集意见职工全员参与招募志愿者（三）实施阶段（三）实施阶段 1、基线调查，单位健康诊断、基线调查，单位健康诊断 职工健康体检（腰围）职工健康体检（腰围）员工的行为危险因素问卷调查员工的行为危险因素问卷调查 单位健康资源和卫生服务利用（卫生经济学）单位健康资源和卫生服务利用（卫生经济学）员工因病休假的人时数员工因病休假的人时数 个人健康评估报告单位健康评估报告（三）实施阶段（三）实施阶段2、制定健康干预计划、制定健康干预计划 针对评估报告的具体的主要健康问题，结合企业文化，制定健康干针对评估报告的具体的主要健康问题，结合企业文化，制定健康干预计划和各项行动方案。预计划和各项行动方案。（1）群体常规干预措施-健康教育宣传设立固定的宣传栏、板报、橱窗等张贴健康生活方式宣传材料，每年至少更换4次。在适宜场所（如电梯口，楼梯转角处）设置健康小贴士，倡导健康生活方式。每季度为职工至少开展1次健康生活方式相关知识讲座，发放健康教育宣传资料健康职工评选活动、表彰奖励等健康示范单位标准健康示范单位标准在在适宜场所设置健康小贴士适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。倡导健康生活方式。健康示范单位标准健康示范单位标准在在适宜场所设置健康小贴士适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。倡导健康生活方式。健康示范单位标准健康示范单位标准发放发放健康生活方式宣传资料健康生活方式宣传资料 健康生活方式宣传折页健康生活方式宣传折页1010种种（三）实施阶段（三）实施阶段 （2）群体常规干预措施-健康小屋为单位职工提供免费测量血压和称体重的场所和设施健康示范单位标准健康示范单位标准健康生活方式宣传材料健康生活方式宣传材料（三）实施阶段（三）实施阶段 （2）群体常规干预措施-无烟单位建设控烟制度、禁烟标志、设置室外吸烟区、提供戒断治疗（三）实施阶段（三）实施阶段 （3）群体常规干预措施-运动干预提供身体活动的场地及设施（健康步道、健身器材、篮球场、羽毛球场等）或有经费支持职工到公共场所开展经常性健身活动（知己运动星、宝洁“活力新生活”）开展爬山、广播操比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动组建健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。健康示范单位标准健康示范单位标准健康生活方式宣传材料健康生活方式宣传材料（三）实施阶段（三）实施阶段 （4）群体常规干预措施-合理膳食健康食堂建设组织1次健康膳食知识竞赛。（三）实施阶段（三）实施阶段 （5）高危人群干预措施重点干预（使用适宜性工具）定期随访管理自我管理小组活动（四）总结和推广（四）总结和推广1 1、效果评估、效果评估 健康体检、问卷调查、卫生经济学、职工健康体验、过程评估健康体检、问卷调查、卫生经济学、职工健康体验、过程评估 近期效果和远期效果评估近期效果和远期效果评估2 2、总结经验、存在的问题、下一阶段的干预目标、总结经验、存在的问题、下一阶段的干预目标3 3、形成长期制度，融入单位文化，形成长效机制、形成长期制度，融入单位文化，形成长效机制企业可以得到什么？企业可以得到什么？Page Page 7777 企业是一群人集企业是一群人集中工作的地方，有着中工作的地方，有着相似的工作环境和工相似的工作环境和工作流程，并且生活人作流程，并且生活人身自由规律也有很多身自由规律也有很多相似的地主，发生的相似的地主，发生的员工健康问题也具有员工健康问题也具有很多相似性或共性，很多相似性或共性，针对共性的健康来问针对共性的健康来问题进行健康管理和干题进行健康管理和干预，对于企业和员工预，对于企业和员工来说都是有意义的。来说都是有意义的。负责指导、跟踪负责指导、跟踪该方案的有效执行该方案的有效执行，实现健康的良性，实现健康的良性循环循环 数据采集、评估数据采集、评估群体健康干预群体健康干预个性化指导、随个性化指导、随访访企业集体的健康信企业集体的健康信息采集和健康评估，息采集和健康评估，发现共性的健康问题发现共性的健康问题针对共性问题的针对共性问题的群体健康干预群体健康干预对每个干预对象对每个干预对象提供个性化健康提提供个性化健康提升计划，并进行随升计划，并进行随访干预访干预本项目给企业带来什么？本项目给企业带来什么？一、员工得好处一、员工得好处 员工健康得到规范专业的管理；员工健康得到规范专业的管理；员工对慢性病相关知识态度有所改善；员工对慢性病相关知识态度有所改善；员工健康生活方式有所改善；员工健康生活方式有所改善；员工慢性病危险因素有所改善；员工慢性病危险因素有所改善；Page Page 7979健康提升！健康提升！本项目给企业带来什么？本项目给企业带来什么？二、企业得效益二、企业得效益（进行卫生经济学评（进行卫生经济学评价）价）1、降低员工慢病发病率降低员工慢病发病率，降低各种，降低各种高危因素的指标，提高员工身体素质高危因素的指标，提高员工身体素质，使员工工作精力充沛；，使员工工作精力充沛；2、降低企业总医疗费用，减少企业降低企业总医疗费用，减少企业疾病和经济负担疾病和经济负担，员工的患病率、住员工的患病率、住院率降低，因此，企业在员工医疗保院率降低，因此，企业在员工医疗保健方面的支出总额会有所下降，从而健方面的支出总额会有所下降，从而降低成本。降低成本。Page Page 8080本项目给企业带来什么？本项目给企业带来什么？二、企业得效益二、企业得效益（进行卫生经济学评价）（进行卫生经济学评价）3、减少病假事假工时，提高生产效率，减少病假事假工时，提高生产效率，减少间接经济损失。减少间接经济损失。由于实行了健康管理，企业员工不仅减少了自身患病的几率，其也会通过对家人生活由于实行了健康管理，企业员工不仅减少了自身患病的几率，其也会通过对家人生活方式等方面的积极影响而降低他们的患病可能性。这样，企业健康管理既减少了员工的病假方式等方面的积极影响而降低他们的患病可能性。这样，企业健康管理既减少了员工的病假工时，又减少了其为照顾家人的健康事假工时，从而大大减少了因此而给企业带来的间接经工时，又减少了其为照顾家人的健康事假工时，从而大大减少了因此而给企业带来的间接经济损失。济损失。4、打造健康的企业文化打造健康的企业文化。提供各种医疗保健咨询和服务，使员工享有专业的个性化指导计划，将公司对员工的提供各种医疗保健咨询和服务，使员工享有专业的个性化指导计划，将公司对员工的关怀落到实处增强企业软实力，增强员工的归属感，提高向心力，吸引和留住优秀员工。关怀落到实处增强企业软实力，增强员工的归属感，提高向心力，吸引和留住优秀员工。5、数据共享数据共享 获得职工系统完整的健康数据库及职工健康评价结果，卫生经济学评价，成本效益分获得职工系统完整的健康数据库及职工健康评价结果，卫生经济学评价，成本效益分析数据。析数据。Page Page 8181本项目给企业带来什么？本项目给企业带来什么？企业需要做什么？企业需要做什么？1、组织保障，领导比较重视职工健康，有专人负责具体、组织保障，领导比较重视职工健康，有专人负责具体工作，涉及到的部门如工会、人事等有部门协调机制；能工作，涉及到的部门如工会、人事等有部门协调机制；能配合具体的干预方案出台相关的制度，如工间操制度、公配合具体的干预方案出台相关的制度，如工间操制度、公共场所禁烟等制度。共场所禁烟等制度。2、在基线调查、启动仪式、健康讲座、健康食堂建设、在基线调查、启动仪式、健康讲座、健康食堂建设、无烟环境建设等工作开始时组织相关人员进行落实。无烟环境建设等工作开始时组织相关人员进行落实。3、与卫生部门有效沟通，对本单位慢病高危人群健康管、与卫生部门有效沟通，对本单位慢病高危人群健康管理工作有一定的思考，能提出服务需求。理工作有一定的思考，能提出服务需求。4、配合收集卫生经济学评价的有关数据。、配合收集卫生经济学评价的有关数据。项目预期产出项目预期产出 出台出台“慢性病高危人群健康管理工作方案慢性病高危人群健康管理工作方案”出台出台“慢性病高危人群干预技术指南慢性病高危人群干预技术指南”修订示范区高危人群管理指标提供政策建议修订示范区高危人群管理指标提供政策建议 慢病防控队伍能力提高慢病防控队伍能力提高 开发推广高危人群干预适宜技术开发推广高危人群干预适宜技术 建立干预对照试点研究，完成高危人群管理卫生经济学评估建立干预对照试点研究，完成高危人群管理卫生经济学评估 总结和推广社区和功能单位高危人群管理工作模式和经验。总结和推广社区和功能单位高危人群管理工作模式和经验。国家慢性病综合防控示范区建设 高危人群发现和干预政府主导部门协作专业机构支持全社会共同参与示范区建设与考评内容七大项，24个类别，71个指标高危人群管理高危人群管理 -为示范区评价体系指标（为示范区评价体系指标（7 7大项）之一大项）之一示范区高危人群发现考评指标考评指标考评指标分值分值 评分标准评分标准1各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。202090%90%：2020分分；75%-89%75%-89%：1515分分；60%-74%60%-74%：1010分分；60%60%：0 0分分。2每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%2020+40+40附加分附加分50%50%：2020分分；40%-49%40%-49%：1515分分；30%-39%30%-39%：1010分分；30%30%：0 0分分。80%80%附加附加2020分分；发现高危人群且实施管理的附加发现高危人群且实施管理的附加2020分分。3在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。3030每个自助检测点每个自助检测点2 2分，提供全部分，提供全部5 5种自助检测服务得种自助检测服务得1 1分。分。4实施社区主动筛查高危人群（社区覆盖率）+20+20附加分附加分80%80%：2020分分；70%-79%70%-79%：1515分分；60%-69%60%-69%：1010分分；50%-59%50%-59%：5 5分分；50%50%：0 0分。分。示范区高危人群干预考评指标考评指标考评指标分值分值 评分标准评分标准1与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。2020有基线数据，有基线数据，30%30%得得2020分分，1%-9%1%-9%得得5 5分，分，10%-19%10%-19%得得1010分，分，20%-29%20%-29%得得1515分。分。2人群体重知晓率达到70%及以上。101070%70%得得1010分。分。30%30%得得0 0分，分，30%-49%30%-49%得得5 5分，分，50%-69%50%-69%得得7 7分。分。3人群腰围知晓率达到70%及以上。101070%70%得得1010分。分。30%30%得得0 0分，分，30%-49%30%-49%得得5 5分，分，50%-69%50%-69%得得7 7分。分。4人群血压知晓率达到70%及以上。101070%70%得得1010分。分。30%30%得得0 0分，分，30%-49%30%-49%得得5 5分，分，50%-69%50%-69%得得7 7分。分。5人群血糖知晓率达到30%及以上。101030%30%得得1010分。分。10%10%得得0 0分，分，10%-19%10%-19%得得5 5分，分，20%-29%20%-29%得得7 7分。分。项目项目总体（总体（101）区域类型区域类型得分得分得分率得分率城市（城市（71）农村（农村（30）tP儿童青少年健康促进（儿童青少年健康促进（25分）分）22.4622.460.410.4189.82 89.82 22.8922.890.460.4621.4321.430.830.83-11.3102-11.3102 0.0010.001宣传日活动（宣传日活动（40分）分）38.1238.120.550.5595.30 95.30 38.1038.100.700.7038.1738.170.850.850.4303 0.4303 0.66600.6660 工作场所干预（工作场所干预（40分）分）29.8529.851.141.1474.6374.63 28.7328.731.411.4132.5032.501.841.8411.1813 11.1813 1.00001.0000 群众社区健身活动（群众社区健身活动（25分）分）23.3323.330.270.2793.31 93.31 23.4623.460.330.3323.0023.000.470.47-5.6116-5.6116 0.0010.001平衡膳食（平衡膳食（20分）分）17.6017.600.410.4188.02 88.02 17.6817.680.490.4917.4317.430.770.77-1.9590-1.9590 0.0265 0.0265 烟草控制（烟草控制（50分）分）44.3344.330.930.9388.65 88.65 45.3145.310.940.9442.0042.002.142.14-10.8402-10.8402 0.0010.001示范创建（示范创建（60分）分）46.2846.281.341.3477.13 77.13 47.5947.591.521.5243.1743.172.662.66-10.5435-10.5435 0.0010.001高危人群发现（高危人群发现（150分）分）111.99111.992.402.4074.6674.66 113.61113.612.922.92108.17108.174.154.15-7.5073-7.5073 0.0010.001高危人群干预（高危人群干预（60分）分）55.5555.550.770.7792.59 92.59 56.9356.930.730.7352.3052.301.811.81-18.3921-18.3921 0.0010.001口腔卫生（口腔卫生（40分）分）25.5525.551.531.5363.8963.89 28.6128.611.721.7218.3318.332.772.77-22.6624-22.6624 0.0010.001基本公共卫生服务均等化（基本公共卫生服务均等化（80分分）67.0367.031.151.1583.81 83.81 69.2769.271.151.1561.7361.732.512.51-20.7650-20.7650 0.0010.001患者自我管理（患者自我管理（60分）分）51.4651.461.141.1485.77 85.77 53.3253.321.191.1947.0647.062.472.47-17.2157-17.2157 0.0010.001合计合计1103.671103.679.49.46 686.2286.221118.591118.5910.410.42 21068.361068.3618.818.89 9-17.1315-17.1315 0.0010.0012012年示范区24类工作得分情况(摘)项目项目地域类型地域类型东部（东部（41）中部（中部（21）西部（西部（39）FP两两比较两两比较儿童青少年健康促进（儿童青少年健康促进（25分）分）24.2424.240.360.3620.6720.671.191.1921.5421.540.660.667.78 7.78 0.00070.0007#、#宣传日活动（宣传日活动（40分）分）38.9038.900.770.7735.7135.711.771.7738.5938.590.660.662.59 2.59 0.08020.0802工作场所干预（工作场所干预（40分）分）29.8829.881.771.7726.6726.672.932.9331.5431.541.661.661.24 1.24 0.29510.2951群众社区健身活动（群众社区健身活动（25分）分）24.1024.100.280.2823.2423.240.800.8022.5622.560.450.453.29 3.29 0.04140.0414&平衡膳食（平衡膳食（20分）分）18.2018.200.530.5318.9018.900.420.4216.2816.280.850.853.64 3.64 0.02980.0298*烟草控制（烟草控制（50分）分）45.8545.851.481.4842.3842.382.452.4543.7743.771.261.261.08 1.08 0.34260.3426示范创建（示范创建（60分）分）50.3750.371.751.7548.5748.572.562.5640.7440.742.362.366.09 6.09 0.00320.0032*、#高危人群发现（高危人群发现（150分）分）129.41129.412.512.51107.71107.714.544.5495.9795.973.303.3031.82 31.82 0.00010.0001#、*、#高危人群干预（高危人群干预（60分）分）58.5458.540.480.4855.0055.002.032.0352.7252.721.461.466.40 6.40 0.00240.0024#口腔卫生（口腔卫生（40分）分）36.8536.851.181.1820.9520.953.113.1116.1516.152.342.3430.86 30.86 0.00010.0001#、#基本公共卫生服务均等化（基本公共卫生服务均等化（80分）分）71.4971.491.411.4164.0564.052.622.6263.9563.951.981.985.63 5.63 0.00480.0048#、#患者自我管理（患者自我管理（60分）分）56.4956.491.031.0346.9046.901.971.9748.6448.642.332.337.67 7.67 0.00080.0008#、#合计合计1185.961185.966.56.55 51052.671052.6715.315.3