DSM5解读与诊断思维变革讲义

1云南省精神病医院中西医结合精神康复科 罗诚诊断学争议诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）这是这一诊断精神疾病的标准参考指南在十几年来的第一次全面更新。Nature493,，11(03January2013)doi:10.1038/493011a34DSMDSM（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学会（会（APAAPA）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症状以及其他标准。状以及其他标准。随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神疾病的认识不断扩展，自疾病的认识不断扩展，自19521952年出版以来，该手册被定期年出版以来，该手册被定期更新。更新。Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 6 适用于不同治疗取向的专业人员：生物的、精神动力学的、认知的、行为的、人际的、家庭、系统的 适用于不同岗位的专业人员：精神科医生、其他医生、心理学工作者、社会工作者、护士、咨询师、司法和法律专家、职业和康复治疗师及其他健康专业人员 适用于不同的临床场所：住院、门诊、日间医院、联合会诊、临床、私人开业和初级保健以及社区精神障碍门诊71918年美国医学-心理学协会列出22个障碍在精神服务机构收集统计数据1948年WHO 国际疾病、伤残、死因统一分类手册第六版问世。第V章“精神病、神经症和人格障碍”内容。精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。8根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，开始是由于美国二战后退伍军人综合症在门诊上的表现，认为ICD-6中“精神病、神经症和人格障碍”不能满足临床需要，因而需要更多客观的词汇来进行精神病学研究，于是将ICD-6改编为DSM-I。为退伍军人综合症设置的DSM-1，当中列有60种不同的精神疾病。9改变不大，对DSM-I内容进行充实。以上这两版大量受到Adolf Meyer精神生物学和心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。前面两版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与忧郁。10放弃了部分心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。改变有：传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。11确立了症状标准、病程标准、严重标准、排除标准五轴系统的设立，对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。取消了“内源性”“外源性”“功能性”“器质性”等词汇。取消了一批诊断，新增了一批诊断。诊断230个。第三版修订版（DSM-III-R）于1987出版。12相对DSM-III-tr变化不大引入文献研究方法进行版本实验诊断词汇向ICD-10靠拢包括172种疾患诊断标准（297种包括鉴别病种）13简化精神分裂症、取消了前驱期和残留期与充分发展期的人为区别，加强了阴性症状的诊断价值。制定了分裂情感性精神病标准。取消了不典型性精神病。简化躯体化障碍诊断标准，有37向症状中必须存在12-14项减为8项必须存在3项。简化儿童精神障碍分类，合并了注意缺陷与行为问题、违拗、对抗障碍。取消了儿童焦虑障碍。特殊发育障碍明确分为学习障碍、运动技能障碍、言语交流障碍。14广泛性发育障碍分出了孤独症、Rett病与Asperer病。取消刻板运动障碍并简化抽动障碍。进食障碍与排泄障碍并列。第四版修订版（DSM-IV-tR）于2000年出版。15DSM-IV正式诊断术语为“障碍”，因为大多数疾病没有足够的特征确定是一种具体的疾病。除PTSD外病因无特异性。诊断标准类出的所有表现，而且大多数标准提出符合其中几条可以得出诊断。对诊断名词都有临床描述，提高了可靠性。对每一障碍的有关的特征都做了描述。当所需条件不充分时，规定可以做出延期诊断和临时性诊断。继续使用5轴诊断，便于全面评估病人和与各个健康提供者保持沟通与对话。但一致性不高。16坚持非理性派理论，使得每个障碍之间不能清楚地区分，遭到精神病理学派的异议。精神分析学派的医生不愿意使用。信度不够高，比其他医学有更多的共病，造成统计困难。过于经验主义而缺乏理论，诊断条目只能依托于体征和症状，特别是认知和行为方面。17DSM与国际通用的国际疾病与相关健康问题之统计分类（ICD）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来：DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患，而且这些可见异常的一些“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。18美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM(临床修饰版)以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。19为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损伤、功能及障碍分类系统(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开国际健康功能与身心障碍分类系统(ICF)会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾患以及其它生理疾病需求评估的国家；DSM-5则是参考ICF架构编制而成。20与ICD系统统一重溯DSM简洁的操作性更加兼顾各适用人群尊重医学客观依据性，建立神经、基因等相关的生物学诊断备用诊断模型。211999年启动，提出四点指导原则 1）改进临床使用的效用（首要目标）2）修改应基于研究证据 3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性 4）修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-5领域内研究，分为两类研究 大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度 日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审 自2010年起 APA将DSM-5修订草案放在www.dsm5.org，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审 成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家 2012.12月，APA批准通过了DSM-5Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 22第一部分：DSM-5基础第二部分：主要元素：诊断标准和编码 病种157种第三部分：新出现的测量方法与模型附录索引分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险 迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，2013年），鉴别了孤独症、多动症、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间的共享多态性A.神经发育障碍B.精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C.双相及相关障碍D.抑郁障碍E.焦虑障碍F.强迫及相关障碍G.创伤和应激相关障碍H.分离障碍J.躯体症状及相关障碍K.喂养与进食障碍L.排泄障碍M.睡眠-觉醒障碍N.性功能障碍P.性别焦虑症Q.破坏性冲动控制和行为障碍R.物质相关和成瘾障碍S.神经认知障碍T.人格障碍U.性倒错障碍V.其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍评估方法文化构成DSM-5中可选的人格障碍模型进一步研究的因素u第三部分作为一个特定的单元，与诊断标准、正文和临床编码分开，因为这些内容对临床使用方面有初步帮助，但仍需要进一步的研究后，方可作为手册主体的一部分而正式推荐 这种区分清楚地传达给读者：这部分内容可能有助于临床及医疗回顾，但不是某种精神疾病正式诊断的一部分，且不能因此而使用28l注重循证依据l注重现实操作l注重普遍观念l注重纵横对接DSM-5的分类改变理念（注重）29DSM-5的分类改变理念（减少与加强）l减少主观理论l减少年龄差异l减少逻辑结构l强化标注l强化共病l放弃历史主观理论l取消部分特有年龄分类l取消多轴及分裂症分型紧张症 严重程度 类别30病因 症状 治疗效能生物时间 常见症状谱 治疗效能 病因同时反映人格特质易感性分类：内在因素内在因素（抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症及相关障碍、创伤和应激相关障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、喂养和进食障碍、睡眠-觉醒障碍和性功能障碍）及外外部环境部环境（破坏性冲动控制和行为障碍、物质相关及成瘾性障碍）313233神经发育障碍神经认知障碍心理障碍分出到症状章节其他精神疾病精神分裂症谱及双相和抑郁两个专门章节叉34PD-GAD强迫、应激分出成章躯体症状及相关障碍睡眠-醒觉障碍叉进入应激成节成两章进入应激成节35DSM-IVDSM-IVDSM-5DSM-51 1通常初诊断于於婴儿期、儿童期、或青春通常初诊断于於婴儿期、儿童期、或青春期的疾患期的疾患2 2譫妄、痴呆、失忆性疾患、及其他认知疾譫妄、痴呆、失忆性疾患、及其他认知疾患患3 3另一种医学状况造成的精神疾患另一种医学状况造成的精神疾患4 4物质关联疾患物质关联疾患5 5精神分裂病及其他精神病性疾患精神分裂病及其他精神病性疾患6 6情感性疾患情感性疾患7 7焦虑性疾患焦虑性疾患8 8身体型疾患身体型疾患9 9人为疾患人为疾患1010解离性疾患解离性疾患1111性疾患及性别认同疾患性疾患及性别认同疾患1212饮食性疾患饮食性疾患1313睡眠性疾患睡眠性疾患1414他处未分类之衝动控制疾患他处未分类之衝动控制疾患1515适应性疾患适应性疾患1616人格疾患人格疾患1717可能为临可能为临床注意点的其他状况床注意点的其他状况 神经发育障碍精神分裂症谱系和其他精神病性障碍双相及相关障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍创伤和应激相关障碍分离障碍躯体症状及相关障碍喂养与进食障碍排泄障碍睡眠-觉醒障碍性功能障碍性别焦虑症破坏性冲动控制和品行障碍物质相关和成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性倒错障碍其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍36精神障碍是以临床显著的个体个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应，并不属于精神障碍社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因上述个体个体功能障碍所导致的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 37 此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其“诊诊断特异性断特异性”标准标准(也就是诊断准严格要求排除真正也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人没有精神疾病的人)且降低其且降低其“诊断敏感性诊断敏感性”(亦即亦即某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾疾患患”)，除此之外，除此之外DSM-5DSM-5尝试使用光谱系统尝试使用光谱系统(Spectrum)(Spectrum)，疾患将不再只是，疾患将不再只是“类别分类类别分类”。38Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 39DSM-4诊断标准A特征性症状（注意）B社会/职业功能障碍C总病程D排除条款分型纵向病程分类记录步骤、或记码须知DSM-5诊断标准诊断要素ABCD诊断特征：对每条标准进行解释支持诊断的相关特征：相关进展（如症状，神经影像、生理、病理研究进展）患病率疾病发展和病程危险因素及预后因素文化相关的诊断问题性别相关的诊断问题自杀危险功能结局鉴别诊断标注内容：亚型、纵向病程、共病、当前严重度、紧张症、或其他40DSM-FourDSM-FourDSM-5DSM-5备注备注精神发育迟滞智力障碍学习障碍特定学习障碍运动技巧障碍运动障碍交流障碍交流障碍广泛发育障碍孤独谱系障碍注意缺陷及破坏性行为障碍注意缺陷多动障碍“破坏性、冲动控制障碍和品行障碍”合并入另一章婴幼儿喂养和饮食障碍“喂养和饮食障碍”入另一章抽动障碍抽动障碍排泄障碍“排泄障碍”入另一章婴儿、儿童或少年期其他障碍（分离性焦虑、选择性缄默）如“焦虑障碍”一章中。其他情绪问题进入相应章节41精神精神发展迟缓发展迟缓(Mental Retardation)(Mental Retardation)改名为改名为“智力发展障智力发展障碍碍”(intellectual disability)(intellectual disability)或或“智力发育障碍智力发育障碍”。对智力残疾（智力发育障碍）的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。42DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性语言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符合DSM-5的社会沟通障碍的标准。43孤独症谱系障碍是孤独症谱系障碍是DSM-5DSM-5的新名词，它反映了这的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4DSM-4的孤的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍及广泛性发育障碍NOSNOS。孤独症谱系障碍两个特征：。孤独症谱系障碍两个特征：1 1）社会沟通与社会互动的缺陷；）社会沟通与社会互动的缺陷；2 2）局限的重复性）局限的重复性的行为，兴趣与活动（的行为，兴趣与活动（RRBs)RRBs)。如。如2 2）不在，）不在，1 1）可）可诊断为社会沟通障碍。诊断为社会沟通障碍。DSM-5最著名的诊断标准改变为亚斯伯格症不再独立诊断出来。44与与DSM-4DSM-4基本类似：同样的基本类似：同样的1818条症状，继续分配在注意缺条症状，继续分配在注意缺陷与多动陷与多动/冲动两个领域，并且任一领域至少冲动两个领域，并且任一领域至少6 6条以上才足以条以上才足以诊断。但是也出现了一些变化：诊断。但是也出现了一些变化：1)1)诊断条目上追加了临床示诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；例，易化了跨生命周期的应用；2)2)跨情境出现的要求上强调跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上了在每一个情境上“数条数条”症状的要求；症状的要求；3 3）起病标准由）起病标准由“导致损害的症状在导致损害的症状在7 7岁以前就呈现岁以前就呈现”改为改为“1212岁以前表现岁以前表现出注意不能和出注意不能和/或多动、冲动的数条症状或多动、冲动的数条症状”；4 4）亚型被临床）亚型被临床特殊标注的方式取代；特殊标注的方式取代；5 5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及以及6 6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的也存在临床上显著的ADHDADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少多动与冲动领域至少5 5条以上；条以上；6 6）最后，）最后，ADHDADHD被放在神经被放在神经发育障碍章节下，反映发育障碍章节下，反映ADHDADHD与脑发育的相关性，以及与脑发育的相关性，以及DSM-5DSM-5做出的取消做出的取消DSM-4DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍首次诊断的障碍”的决策。的决策。45特定学习障碍合并了特定学习障碍合并了DSM-4DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍以及学习障碍表达障碍以及学习障碍NOSNOS。因为阅读、书写和数学障碍在。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（词（coded specifier)coded specifier)。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。以下以下 动作障碍包括在动作障碍包括在DSM-5DSM-5神经发育障碍章节：发育性协神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，调性障碍，刻板形式的运动障碍，TouretteTourettes s 障碍，持续障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5DSM-5强迫障碍强迫障碍章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。46相对于相对于DSM-4 DSM-4 有两个变化：取消对怪有两个变化：取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注。在中，只需要一条上关注。在中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要求。取消对该上），就符合标准的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于施耐德症两类症状的特殊关注原因在于施耐德症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在诊妄想上很难一致。所以在诊断任何精神分裂症都要求具备标准中断任何精神分裂症都要求具备标准中的症状两条以上。的症状两条以上。另一个变化就是，标准增加了一项要另一个变化就是，标准增加了一项要求，那就是个体必须具备以下三类症状求，那就是个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的具备一个核心的“阳性症状阳性症状”对于可靠对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。的诊断精神分裂症是必要的。分裂型（人格）障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍精神分裂症情感性分裂障碍物质/药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍4748取消中精神分取消中精神分裂症亚型（偏执型，紊裂症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化乱型，紧张型，未分化型以及残留型）。因为型以及残留型）。因为这些亚型诊断的稳定性、这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。程中的显著的不同。取而代之的是，在取而代之的是，在第三部分增加了第三部分增加了一个评估精神分裂症核一个评估精神分裂症核心症状严重性的纬度，心症状严重性的纬度，以获得精神病性障碍个以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异质体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的性以及严重性两方面的特征特征49病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）50具有明显的应激（在相同的文化、环境中任何人都是应激性的）没有明显的应激产后发作：（孕期或产后4周内）伴紧张症当前严重程度（0-4）51具有预后良好的特征：1日常行为或功能最初可觉察的改变的4周内及出现明显的精神病性症状2精神病性发作的高潮时出现混乱或困惑3病前社会功能和职业功能良好4不存在情感迟钝或平淡。不具有预后良好的特征伴紧张症当前严重程度（0-4）52最主要的变化就是，在满足标准最主要的变化就是，在满足标准以后，以后，要求在该障碍总病程的要求在该障碍总病程的大多数时间内呈现重性情感发作大多数时间内呈现重性情感发作。这个改变既是概念性的，又是基这个改变既是概念性的，又是基于心理测量背景。它将分裂情感于心理测量背景。它将分裂情感障碍置于一种长期病程角度而非障碍置于一种长期病程角度而非一个横断面诊断，也一个横断面诊断，也因此而在精因此而在精神分裂症、双相障碍、重性抑郁神分裂症、双相障碍、重性抑郁之间搭建了桥梁性的联系，从而之间搭建了桥梁性的联系，从而更加具有可比性。更加具有可比性。该变化也是为了改善对这一类障该变化也是为了改善对这一类障碍诊断稳定性、信度以及有效性碍诊断稳定性、信度以及有效性的考量，同时注意到兼有精神病的考量，同时注意到兼有精神病性症状和情感症状的患者，无论性症状和情感症状的患者，无论从当前时点还是从病程中不同时从当前时点还是从病程中不同时点的角度，都是临床重要的挑战。点的角度，都是临床重要的挑战。53病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）54标准不再要求妄想必标准不再要求妄想必须是非怪异性的。但是，须是非怪异性的。但是，可以标注怪异型以与可以标注怪异型以与保持连续性。保持连续性。妄想性障碍与强迫症和妄想性障碍与强迫症和躯体变形障碍之间的分躯体变形障碍之间的分界被一条简明的排除标界被一条简明的排除标准标注，那就是该情形准标注，那就是该情形不能用缺乏自知力的强不能用缺乏自知力的强迫或者躯体变形障碍来迫或者躯体变形障碍来更好的解释。更好的解释。55病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解期首次发作，当前是完全缓解期多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解期多次发作，当前是完全缓解期连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定保留原有妄想主题亚型钟情夸大嫉妒被害躯体混合未加注明56也不再把共享的妄想障碍（二联性精神病）从妄想障碍分离。如果符合妄想障碍就诊断妄想障碍，如果不够诊断标准又确实共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”进行诊断57紧张症并其他精神障碍（紧张症详细说明）由于其他医疗条件所致的紧张性障碍未特定的紧张症其他特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 未特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍58畸张症的标准保持不变，而且畸张症的标准保持不变，而且不管什么背景下出现符合畸张不管什么背景下出现符合畸张症的标准，都可以给出畸张症症的标准，都可以给出畸张症的诊断，这个背景可以是精神的诊断，这个背景可以是精神病性的，双相的，抑郁的或其病性的，双相的，抑郁的或其它医学障碍下的。它医学障碍下的。要求如果是在精神病性或者心要求如果是在精神病性或者心境障碍背景下，需要个症状境障碍背景下，需要个症状群中满足两个以上；如果是在群中满足两个以上；如果是在一般医学背景下则只需要一个一般医学背景下则只需要一个症状群就可以。症状群就可以。要要求在所有的背景下都必须具备求在所有的背景下都必须具备条以上的畸张症的症状（从条以上的畸张症的症状（从总计条特征性症状中）。总计条特征性症状中）。畸张症可以作为抑郁、双相和畸张症可以作为抑郁、双相和精神病性障碍的特别标注而诊精神病性障碍的特别标注而诊断，也可以在另一个医学背景断，也可以在另一个医学背景下独立诊断或者作为一个特别下独立诊断或者作为一个特别标注的诊断标注的诊断59第一型双相障碍第二型双相障碍环性情感性障碍物质/药物引起的双相及相关障碍由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍60为了提高诊断的准确性和便于为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准现在在和轻躁狂发作的标准现在在心境变化的基础上强调了活动心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。和能量水平的变化。双相双相1 1型混合发作中关于同型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。要求被取消了。取而代之的是，取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以躁狂的特点，就加以“带有混带有混合性特征合性特征”这个标注。这个标注。61DSM-5DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连不能连续续4 4天天以外，完全符合以外，完全符合轻躁狂轻躁狂标准的个体情况；以及那标准的个体情况；以及那些些虽然连续虽然连续4 4天天或以上存在轻躁狂症状，但或以上存在轻躁狂症状，但症状过少症状过少不不足以满足双相足以满足双相2 2型诊断标注的个体情况，给予了型诊断标注的个体情况，给予了“其他其他特定的双相和相关障碍特定的双相和相关障碍”的分类。的分类。“受焦虑困扰受焦虑困扰”的标注的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注注“受焦虑困扰受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。的标准的一部分。62新的抑郁障碍，包括新的抑郁障碍，包括 “破坏性情绪失破坏性情绪失调障碍调障碍”(DMDD)(DMDD)，和经前期心境恶劣，和经前期心境恶劣障碍障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到那些从儿童到1818岁之间，表现为持续岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从劣心境障碍从DSM-4DSM-4附录附录B B：“标准设标准设定和轴的分类有待进一步研究的定和轴的分类有待进一步研究的”部分部分转移到转移到DSM-5DSM-5诊断主体的部分。诊断主体的部分。最后，最后，DSM-5DSM-5从一定程度上概念化了从一定程度上概念化了抑郁的抑郁的慢性化形式慢性化形式。DSM-4DSM-4中被称为中被称为心境恶劣的诊断现在归于心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁持续性抑郁障碍障碍”分类之下，这一分类既包括重性分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为可能的，这就导致了两者的合并，但为了与了与DSM-4DSM-4保持一定的延续性，可以保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。给予特别标注以反映其诊断路径。63无论是核心的症状学标准和还是无论是核心的症状学标准和还是至少至少2 2周的病程标准相对于周的病程标准相对于DSM-DSM-4 4都没有变化。都没有变化。DSM-5DSM-5标准标准A A与与DSM-4DSM-4完全一样，完全一样，但是症状造成但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准害，现在作为诊断标准B B，而，而DSM-4DSM-4是作为标准是作为标准C C。对于在重对于在重性抑郁发作中共存至少性抑郁发作中共存至少三个躁狂三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入在被纳入“伴有混合性特征伴有混合性特征”的的标注之中。重性抑郁标注之中。重性抑郁“混合性特混合性特征征”的呈现增加了该障碍存在于的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。要保留。64关于排除居丧反应关于排除居丧反应 在在DSM-4DSM-4中中抑郁障碍的抑郁障碍的E E部分部分，重性抑郁有一个排，重性抑郁有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2 2个月（即排除居丧反应）。个月（即排除居丧反应）。在在DSM-5DSM-5中该排除标准被移除中该排除标准被移除。原因原因：首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续2 2个月，而医生和居丧咨询者都认个月，而医生和居丧咨询者都认为为持续持续1 1到到2 2年的居丧反应年的居丧反应是很常见的；是很常见的；其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用则患者无用感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在该障碍在DSM-5DSM-5第三部分第三部分“有待于将来研究的障碍有待于将来研究的障碍”中有简明的标准。中有简明的标准。第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的相同的。最后，最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。也是一致的。与与DSM-4DSM-4简单的排除不同，简单的排除不同，DSM-5DSM-5在重性抑郁障碍的标在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧的抑郁症状会自发缓解。的抑郁症状会自发缓解。65抑郁障碍的特殊标注抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑焦虑与预后和治疗决策相关与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰受焦虑困扰”的标注让的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。注记添加混合性症状以及同样虑困扰的严重程度。注记添加混合性症状以及同样适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。66DSM-4DSM-4焦虑障碍焦虑障碍DSM-5DSM-5焦虑障碍焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍分离焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍选择性缄默症广场恐惧症，无惊恐障碍史特定恐怖症特定恐怖症社交焦虑障碍（社交恐怖症）社交恐怖症惊恐障碍强迫障碍惊恐发作（标注说明）创伤后应激障碍广场恐怖症急性应激障碍广泛性焦虑发作广泛性焦虑障碍物质/药物导致的焦虑障碍由（一般躯体问题）引发的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍物质导致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍其他未注明的焦虑障碍非特定的焦虑障碍67DSM-5DSM-5焦虑障碍章节不焦虑障碍章节不再包括强迫障碍（后者单再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关包括在创伤和应急源相关的障碍）。的障碍）。不过，这些章节在不过，这些章节在DSM-DSM-5 5中安排的顺序还是反映中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。了它们之间的紧密关系。68主要的变化在于删除了对主要的变化在于删除了对“1818岁以上个体认识到他岁以上个体认识到他们的焦虑是过分和不合理的们的焦虑是过分和不合理的”的要求。这个改变的的要求。这个改变的依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在“恐恐惧惧”情境中的危险，以及老年个体常常把情境中的危险，以及老年个体常常把“恐惧恐惧”性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际的危险或威胁的比例。另外，原来的危险或威胁的比例。另外，原来“在在1818岁以内，岁以内，至少至少6 6个月个月”的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。69惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但DSM-4DSM-4中中用以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境用以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境绑定绑定/诱发，处境倾向的，非预期诱发，处境倾向的，非预期/非线索）被代之非线索）被代之以以预期的和非预期的惊恐发作预期的和非预期的惊恐发作。惊恐发作可以作为诊断的严重程度，病程以及合并惊恐发作可以作为诊断的严重程度，病程以及合并症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发作作可以作为可以作为所有所有DSM-5DSM-5障碍的特殊标注被列出。障碍的特殊标注被列出。70在在DSM-5DSM-5中，中，惊恐障碍与广场恐惧不再关联惊恐障碍与广场恐惧不再关联。因此在。因此在DSM-4DSM-4里被诊断的惊恐障碍伴广场恐惧，惊恐障碍不里被诊断的惊恐障碍伴广场恐惧，惊恐障碍不伴广场恐惧，以及广场恐惧不伴有惊恐障碍历史现在被伴广场恐惧，以及广场恐惧不伴有惊恐障碍历史现在被放到两个门类，惊恐障碍与广场恐惧，且分别有独立的放到两个门类，惊恐障碍与广场恐惧，且分别有独立的诊断标准。惊恐障碍与广场恐惧共存的现在则被分别诊诊断标准。惊恐障碍与广场恐惧共存的现在则被分别诊断编码。这种变化认识到相当数量的广场恐惧个体并不断编码。这种变化认识到相当数量的广场恐惧个体并不体验惊恐的症状。广场恐惧的诊断标准仍沿袭了体验惊恐的症状。广场恐惧的诊断标准仍沿袭了DSM-DSM-4 4相应的标准，但是相应的标准，但是增加了在两个或者以上广场恐惧情增加了在两个或者以上广场恐惧情境境中出现恐惧表现，因为这是与特殊恐惧区分的最强有中出现恐惧表现，因为这是与特殊恐惧区分的最强有力的方法。同时，广场恐惧的诊断标准也应与焦虑障碍力的方法。同时，广场恐惧的诊断标准也应与焦虑障碍的一般标准一致（超出合理比例，病程的一般标准一致（超出合理比例，病程6 6个月以上）。个月以上）。71关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变,只是不再要只是不再要求求“1818岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和不岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和不合理的合理的”,而且而且6 6个月的病程要求适用于所有年龄阶个月的病程要求适用于所有年龄阶段段。不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，。不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，但类型也基本保持不变。但类型也基本保持不变。72除了以上对自知力要求的改变以及病程的要求以外，除了以上对自知力要求的改变以及病程的要求以外，最显著的改变在于过去最显著的改变在于过去“泛化的泛化的”标注被取消，代标注被取消，代之以之以“仅在有表现要求的场合仅在有表现要求的场合”这个特殊标注。这个特殊标注。DSM-4 DSM-4“泛化的泛化的”代表代表“对大多数社会场合感到对大多数社会场合感到恐惧恐惧”，这个标注因为难以操作而很成问题。仅仅，这个标注因为难以操作而很成问题。仅仅在需要表现的社会场合（比如当众演讲或者表演）在需要表现的社会场合（比如当众演讲或者表演）感到恐惧代表了社交焦虑障碍的一个显著的亚型，感到恐惧代表了社交焦虑障碍的一个显著的亚型，无论就病因学，年龄，生理反应和治疗反应等角度无论就病因学，年龄，生理反应和治疗反应等角度都是如此。都是如此。73尽管在尽管在DSM-4DSM-4，分离焦虑障碍被归类在，分离焦虑障碍被归类在“通常在通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之之下，现在，它被分类在焦虑障碍。下，现在，它被分类在焦虑障碍。核心特征没有变化，只是核心特征没有变化，只是措辞更适于代表成年措辞更适于代表成年分离分离焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或者是工作场所。者是工作场所。也也不再强调起病必须在不再强调起病必须在1818岁以前岁以前，因为相当数量的，因为相当数量的成人报告其发病在成人报告其发病在1818岁以后。岁以后。最后最后6 6个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对一过性恐惧的过度诊断。一过性恐惧的过度诊断。74在在DSM-4，选择性缄默被归类在，选择性缄默被归类在“通常在婴幼儿、通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，现在，之下，现在，它被分类在焦虑障碍，是考虑到绝大多数选择性缄它被分类在焦虑障碍，是考虑到绝大多数选择性缄默的儿童是焦虑的。诊断标准相对于默的儿童是焦虑的。诊断标准相对于DSM-4大部分大部分没有什么变化。没有什么变化。75越来越多的证据证明这些越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。的角度做出的一种调整。DSM-4DSM-4在冲动控制障碍在冲动控制障碍下的拔毛癖下的拔毛癖(拔毛障碍拔毛障碍)在在DSM-5DSM-5被归类在强迫以被归类在强迫以及相关障碍。及相关障碍。1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积障碍4拔毛症（拔头发障碍）5剥皮（皮肤采摘）障碍 6物质/药物引起的强迫及相关障碍 7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍 8其他特定的强迫和相关障碍 9未特定的强迫和相关障碍 76DSM-5DSM-5对强迫以及相关障碍对强迫以及相关障碍增加了增加了“自知力不良自知力不良”的特殊的特殊标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知自知力良好、自知力不好、缺乏自知力力良好、自知力不好、缺乏自知力/妄想性的确信等妄想性的确信等。类似。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信念，以改善相关鉴别诊断。念，以改善相关鉴别诊断。这一改变也强调自知力缺乏这一改变也强调自知力缺乏/妄妄想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关抽动相关”的标注针对那些当前或者过去有过的标注针对那些当前或者过去有过“抽动抽动”历历史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。77增加增加诊断标准诊断标准指的是对指的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。“肌肌肉变形肉变形”的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的“妄想性妄想性的的”标注中标注中“妄想性障碍，躯体型妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形躯体变形障碍，妄想型障碍，妄想型”等在等在DSM-5DSM-5不再使用，代之以不再使用，代之以“缺乏自知力缺乏自知力/妄想性确信妄想性确信”的特殊标注的特殊标注。78新新增增诊断诊断DSM-4DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且性而且临床干预可能是有效临床干预可能是有效的。的。79拔毛癖也出现在拔毛癖也出现在DSMDSM4 4中从中从“其它未分类型冲动其它未分类型冲动控制障碍控制障碍”，移出而列入强迫症。而在，移出而列入强迫症。而在DSMDSM5 5中中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。被以括号加上了拔毛障碍这个名称。嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入实用性而新加入DSM-5DSM-5。80DSM-4在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫伴有强迫症状症状”。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此系，因此DSM-5包括了新的分类：物质包括了新的分类：物质/药物引起的强药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质药物以及关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质药物以及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。提供了病因与诱因的区分思维。提供了病因与诱因的区分思维。81DSM-5DSM-5包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其中包括身体为中心的中包括身体为中心的重复行为障碍与强迫性嫉妒重复行为障碍与强迫性嫉妒或或未注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行未注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减复行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减少或者停止该行为的尝试。少或者停止该行为的尝试。强迫性嫉妒强迫性嫉妒以对性伙伴以对性