外伤病人呼吸道处理方法

外伤病人呼吸道处理方法确保足够的氧气供应，以及吸气时的保护是实施呼吸道处理的基础，这同时也是治疗外伤病人时应优先考虑的重点。有效的呼吸道处理方法要求实施者具有良好的判断能力，能正确使用设备，以及具有一定实施全部流程的技巧。虽然有关呼吸道处理方法的论述经常聚焦在插管机械上，但许多病人能够通过基本处理得到救治。I、呼吸道设备和技巧。各种各样的设备，以及不同的技巧是实施有效呼吸道处理的必要条件。其中包括：A、 基础设备1、 呼吸道位置确定仪器，包括下巴抬升器和鄂部挤压器。它们是用来移除由于舌或软组织引起的障碍。2、 供氧仪的使用。3、 大孔径抽气装置以及用来保持或储存气体的口腔、鼻腔呼吸管，从而使呼吸管道上部保持开放畅通。B、 高级设备（非外科式）1、 具有面罩的袋状呼吸阀装置设备。2、 可供使用的食道呼吸气管及其使用方法。3、 直接式声门可视仪，以及口腔插管。4、 其他仪器，包括鼻腔透照仪、触觉插管（或数字式）以及喉部面罩呼吸管的位置安排。5、 环状软骨压力仪，它用来减少在佩戴面罩供氧以及插管呼吸过程中胃部扩张的危险性。C、 外科式呼吸管1、 环状软骨甲状腺切除术。2、 经由喉部的注气法。3、 气管造口术。II、插管治疗法实施指南 对能自主呼吸的病人，简单的技巧（如：移植外体、呼吸管抽气、下巴抬升器或者鄂部挤压器）能使管道保持开放，供给充足的呼吸。插管治疗法是针对那些在基本处理后持续出现呼吸困难或者那些单靠这些处理方法无法保证充足供氧的病人所使用的。A、 紧急插管治疗的情况1、 基本处理方法无法清除呼吸管内的障碍。2、 窒息或接近窒息状态。3、 呼吸痛苦（极度需氧症状，严重窒息症状，发绀青紫症状，缺氧或者心跳过快）4、 由于脑外伤或其他原因造成的严重神经缺陷或意识压抑。B、 实施紧急情况下插管治疗的提示1、 穿透式颈部损伤。2、 由于大出血造成的持续或麻木性的低血压。3、 胸腔壁受损或机能障碍。4、 在脑部受伤之后引起的显著变化的意识，包括剧烈或轻微的迟钝。C、 非紧急情况下插管治疗的相关情况1、 上颌骨面部损伤。2、 肺部挫伤或接近呼吸停止。3、 防止病情恶化所实施的诊断式或治疗式的程序步骤。4、 由于使用全身系统止痛药或镇定药物而引起的潜在性呼吸骤停。D、 那些有严重上颌骨面部损伤或软组织损伤，但能在有困难的情况下自主呼吸的病人最好实施早期插管治疗。常用声门可视仪对其口腔直接进行检查。这种治疗必须由有临床经验的医生来操作，同时应使用局部麻醉剂和镇定剂或止痛药辅助进行。使用神经肌肉阻碍药物以及人工引导剂来消除各种反应可能会造成病人窒息以及无法插管治疗，这种情况是致命的。其他用以确保呼吸管治疗的方法，包括外科式呼吸管。在这种情况下，必须确保在外伤恢复室中立即可用。另一种方法是局部麻醉下的外科式呼吸管治疗法，应越早实施效果越好。III、插管治疗法的途径A、 口腔插管法。如果病人需要插管治疗，通常使病人身体与颈椎保持一条直线不动，通过声门可视仪来实施完成的。如果插管治疗正在进行，其他程序就应该停止。因为其他活动会干扰这项基本治疗。在所有的高级呼吸管治疗技术中，口腔插管法通常成功率最高（因为技术成熟），同时发生并发症的几率最低。口腔插管治疗需要三人同时实施完成：一位有经验的医生操作喉镜以及进行插管操作，另一位医生为病人固定颈部。第三位对其实施环状软骨加压。大孔径抽气装置必须在插管进行之前准备就绪。对于病人来讲是使用药物试剂治疗是一种全身系统治疗方法。因为他们需要止痛药、镇定药或肌肉放松剂来保证插管顺利进行。 为保证声门最佳检测效果，管道必须与病人咽部喉部同轴成一条直线。对于非外伤病人，吸气位置应使颈部弯曲，头部舒展而非直线。然而疑似颈椎受伤的病人绝对禁止实施该动作。除了那些有明确证据表明伤处无关联的病人之外，其他所有外伤患者在实施插管治疗时，头部都必须保持处在中间位置，同时要注意确保没有任何方向的外力施加在病人的颈椎上。B、 鼻腔插管法是口腔插管法的代替治疗方法，通常在能自主呼吸的病人身上实施的。鼻腔插管法对于那些容易引起窒息或中部脸孔、鼻腔、基础头骨骨折的病人是禁止使用的。新手也不能使用该方法。因为和口腔插管法相比，它具有高失误率以及术后48小时内常导致鼻窦炎的隐患。虽然鼻腔插管法在许外伤病人身上具有可行性，但是它和口腔插管法相比有一些弊端，同时实施难度更大。C、 其他方法。在可选择的情况下，如果口插法和鼻插法都无法实施，那么另一种插管方法在外科呼吸管治疗之前是可取的。触觉式透照法以及其他融合法都有详细描述。它们都需要实践操作，但可以在不直接观测声门的情况下建立呼吸管道。而且，食道气管或喉部面罩呼吸管可作为气管插管治疗的另一种选择。这些不同的方法在第8章中有详细讨论。最后，在便携式支气管镜之上插管是一项需要特殊设备和技巧的治疗操作。D、 在基本处理和插管不能实施或已经失败的情况下，就需要使用外科式呼吸管治疗法。环状软骨甲状腺切除法和横穿喉部供氧管应用起来更安全，前者为许多医生所熟知，在操作前设备必须到位，并且流程必须可行。气管造口术适用于非紧急情况，但喉部骨折的病人不适用。1、 经由皮肤喉部导管注气法。a、技巧。无血管的环状软骨甲状腺膜位于盾形甲状腺软骨和内在环状软骨之间。带有注射器的大孔径导管连接向尾部，穿过皮肤以及环状软骨甲状腺膜直到抽吸到空气为止。然后该导管接入呼吸管，并被用来重复抽气，以保证气管位置的正确性。 然后，供氧经由注气装置导管，提供大约每平方英寸40到50磅的氧气量。该装置是一个简单的高压单向阀，或者说是一个精细的供氧器。关键之处在于，该装置必须在预定程序之前准备就绪，不能将所有步骤集中在一起。因为这样往往不能提供充足的氧气，或者会抑制压力的上升。 气管作为一个被动的蒸发装置来使用。正因如此，在呼吸管完全堵塞的情况下是禁止使用的。通过上文提到的导管和供氧源可以实现每秒吸气700到1000 ml。在实施过程中，使用袋状阀或其他非压缩供氧源来提供氧气,这是一个普遍的错误。12至14根插管连同低密封性或非密封性的供氧源不允许提供充足的氧气。虽然有时会出现过分充氧，与大家所认为不同的是，正确供氧应使用高压氧气源，以1：3的速度吸气：在长时间内，呼气允许充足或过量供氧，供氧源必须保证是充足的。尽管这点经常被忽略：所有氧气罐在“调节降低”装置供给1到15L/min 的情况下提供40到50 psi 的氧气。b、供氧管治疗法的并发症包括常压外伤，大出血，过量供氧导致的低血压以及静脉血回流量减少。导管位置的疏忽引起的皮下的或纵隔膜气肿，缺氧症状，心跳过快，以及由于延长治疗时间引起的节律障碍。这些并发症发生的频率在5%到50%之间变化，主要依据操作者技术和事先的准备情况而定，准备工作与实施环状软骨甲状腺切除术类似。2、 比起注气法，环状甲状腺切除术更受推崇，因为其成熟性以及对病人吸气和呼吸道插管能起到最佳防护作用。 a、技巧：操作者用手触摸甲状腺软骨以及向尾部，挤压环状软骨甲状腺膜。在中线3 cm 处腺膜之上开一个纵向和横向的皮肤切口。通过触诊将皮肤展开，重新确定标记。横向切口（深1.5-2厘米）贯穿腺膜。该步骤要使用接触式植入来实施。如果膜不可见，在触摸到的软腺膜处进行切口。气管造口管以及内气管被接入呼吸管中，运用设备技术供给充足氧气。 b、并发症包括大出血（通常通过大气压和限制切口大小来控制）管道错位，由于延长操作时间导致的继发性缺氧症，食管穿孔，喉部骨折以及皮下气肿等症状。由于环状软骨直径的限制，如果延长时间，那么狭窄的空间就会成为一个问题。喉部外损伤或1012岁病人禁止实施。 c、经由皮肤扩张器用来保证大孔径插管能穿过环状软骨甲状腺膜安放。然后通过非压缩性氧源给病人供氧。比起其他工具，这些套具并没有多大优势。IV、插管过程中的辅助药物A、 一些病人能在不用药的情况下进行插管，其他病人则需运用局部麻醉以保证插管成功或外科式呼吸管道的成功安放。然后，大部分病人必须通过施用全身镇静剂，止痛剂以及肌肉放松剂来确保顺利迅速地插管。通常从不使用药剂辅助的方式是不推荐的，因为这不能保证病人的最佳治疗。比如，缓和或激动的病人很容易出现呕吐，吸气困难症状，持续性的缺氧和心跳过快。如果没有给予适当的药物辅助，还会出现喉镜并发症。B、 在减小或消除病人生理反应之前，内科医师必须评估，便于插管治疗和面罩供氧的可能性。如果喉镜检测以及全身引导剂，肌肉放松药物配合使用都不成功的话，这些药剂就不能用来促进检测。另外，针对插管供氧失败的结局方案必须尽快讨论得出，这包括限制尝试以及安放呼吸管的次数。C、 选择药剂1、 医生必须从种类繁多的镇静剂，止痛剂，催眠剂以及神经肌肉阻碍药物之中做出选择。针对外伤病人，在选择药物时，最佳方法是将病人看成同时存在血容量减少以及中枢神经系统损伤。虽然这些情况不是经常出现，但这种方法比较保险，因为当你第一时间看到病人时，很难做出判断。2、 除了那些过量使用镇静剂的病人之外，其他病人推荐使用短期行为引导药物和神经肌肉阻碍剂，因为这样可以优化插管治疗的条件，万一出现失误也能迅速恢复，同时可以起到限制血液活动、颅骨内反应速度、不适感以及回忆的作用。3、 基于上文提及的原则，推荐使用一种针对大部分外伤病人能同时满足药效性和安全性的简单方式。我们更愿意选择依托咪酯或者芬太尼作为镇静剂或引导剂。因为它们能最大程度减少副作用的产生。在使用这些药物时，可能会出现低血压，如果严重会出现血容量减少，但比起其他药剂而言，它的发生频率以及持续性都要小得多。虽然巴比士酸盐类药物以及苯并二氮卓作为镇静剂或人工引导剂使用，但是并不提倡，因为频繁的持续血液动力副作用将伴随它们的使用而出现。 琥珀酰胆碱是我们推荐使用的神经肌肉阻碍药剂，因为它具有长期使用可靠性，以及较短的用药周期。（后文看不清！）V、过程检测以及插管确认。在插管治疗之前以及治疗过程中必须时时监测病人的状况，以确保其有充足气体交换并能及时解决所出现的问题。另外，在构建好呼吸管道之后，管道的位置必须再次被确认。没有任何一种监测方法或确认管道位置的方法是部出错的。临床医师必须将物理检查与辅助设备结合起来以确保病人的安全。虽然胸部射线照相术可以用来确认管道的位置，但是我们要设法避免使用这种方法。在临床上，以下方法实施起来是比较简便的：A、 血液动力检测法1、 观察气体交换不充分时的迹象：高血压、心动过速以及随之而来的低血压和心搏徐缓。B、 直接物理检查法1、 在插管之后，必须监测管道的冷凝性和结雾性。对上腹部进行听诊确保其平静，对肺顶部与底部实施听诊确保其呼吸声音的对称性。胸部应随呼吸正常上升起伏。如果存在任何不确定因素，应该使用喉镜通过声带来观察管道的位置情况。以上这些现象或许具有一定的误导性，也可能难以理解。2、 虽然经常难以被察觉到，但一旦发现病人精神状况每况日下时，就应重新评估呼吸道治疗法。C、 氧气饱和度以及呼气中二氧化碳量的检测法1、 通过脉搏持续监测估量氧气饱和度。为了加大氧气供给量，应对外伤病人施以饱和度大于95%的氧气供给。休克、磨光的黑指甲以及其他不良的身体状况都会限制信号的获取，从而影响其精确性。如果血氧饱和度测定仪无法使用，缺氧迹象明显出现，这时就应该对动脉血管气体进行分析。虽然通过动脉血液中氧的欠饱和度可以指明管道位置安放不正确，但这时已经太晚了。2、 二氧化碳图测绘仪是一种通过测量病人呼出二氧化碳的浓度进行定性、定量以及半定量分析的仪器设备。对于没有插管的病人，由于混杂着周围的空气，二氧化碳图测绘仪的测量精度变化较大。然而对于实施插管的病人来说，二氧化碳图测绘仪的测量结果表明肺泡中与动脉中CO2浓度具有良好的相关性。 在外界空气底流动或无流动的状态下，二氧化碳图测绘仪的测量结果是确定内部气管位置的标准，同时在引导细致供氧方面作用显著。在底流动或无流动状态下，通过检测病人在超过46次呼吸中呼出的CO2的量，可以确认管道是上部气管属于呼吸管结构。 在少数气管末端位于下咽部的情况下，病人呼出的CO2将会被检测到，从而造成了一个检测呈阳性的假象。虽然二氧化碳图测绘仪表现出不正常的波形，然而普遍使用的定性或半定量分析仪器却无法从气管的真正位置分辨这来。D、 其他起确定作用的仪器1、 电灯泡和注射设备可运用于确认内部气管的位置，这些设备操作起来既简便价格又低廉，但它们不能提供其他信息。（后一句不知）VI、插管治疗通常的步骤A、 确保所有设备在病人到达之前准备就绪，包括管道管心针、手术刀、手术钳、吸气装置、包状阀装置、氧气、药剂、脉搏检测仪、外科手术工具等。B、 供给100%纯氧持续4分钟，有助于减少肺泡中氮气含量以及动脉中CO2的含量，同时扩大氧气储存量。这时还应该评估插管治疗面罩供氧的可行性，并且确认气管可以流通药物。C、 移除颈部衣领，并且通过助手帮忙开始为病人做好成一条直线的固定。D、 开始使用环状软骨压力仪。E、 实施非紧急情况下的操作。F、 使用镇定剂或人工引导剂以及放松药剂。G、 当放松剂起作用后实施插管程序。H、 确认插管安放的位置以及气体交换的情况，使用至少以下3种仪器：可视仪、物理检测仪、二氧化碳图测绘仪或灯泡注射设备。I、 拆除环状软骨加压仪。J、 加装颈椎固定仪。K、 使用鼻饲管道。VII、插管治疗失败后的处理措施A、面对失败的插管治疗必须有一个清楚的计划对策。为确保做好充分的准备，可以假设插管治疗失败。该计划最好提前决定好，同时必须经由领队和外科医师双方的同意。我们只提供一个基本的处理方法途径，并且明白当地专家教授在不同机制下可能会改变该计划对策。 1、重新评估供氧、换气。该步骤可由相同或不同的医师来进行操作。 2、如果不成功，另一名医生可以再次尝试，或直接跳到第3或第4步。 3、如果换气供氧不充足，可以尝试改变技巧。 4、如果任然操作失败或换气不充分，应立即采取外科呼吸道治疗法。 B、沟通有利于转移冲突和矛盾，然而最终的实施插管的决定权还是落在外科领队的身上。每一种制度体制应使用不同的方法去创造和实践呼吸道治疗法协议，从而使该协议清晰并为所有参与者所理解。这其中包括工作任务分工、药剂选择、设备使用以及其他方法的采用等。格言以及规律（略）参考书目（略）