糖尿病肾病的临床表现、检查、治疗和预防

糖尿病肾病的临床表现、检查、治疗和预防一、概述：建议就诊于肾内科。糖尿病肾病（DN）是临床常见和多发的糖尿病并发症。是糖尿病 最严重的并发症之一，糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主 要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早 期多无症状，血压可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而 增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态， 以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续 蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒 症，是糖尿病主要的死亡原因之一。二、临床表现：1、蛋白尿：早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方 法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿 蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。2、水肿：临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆 蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加 重，多为疾病进展至晚期表现。3、高血压：在 1 型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常 人并不增加，2 型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血 压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为 中度，少数为重度。4、肾功能衰竭：糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人 轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快 速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。5、贫血：有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。6、其他脏器并发症表现：心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。 神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视 网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎 100%合并视网膜病变，但有严重视 网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜 病变常加速恶化。三、检查：（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病 可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。（二）尿白蛋白排泄率（UAE） 20200 ug/min,是诊断早期糖尿 病肾病的重要指标；当UAE持续大于200 ug/min或常规检查尿蛋白 阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h）,即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一 般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可 能有其他原因所致的血尿。（三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐 增高。（四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积 增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。（五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿 病眼底病变。四、治疗：一、内科治疗1、糖尿病肾病的治疗：（1）饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg.d）。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除 限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg.d）， 必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合 物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。（2）药物治疗：口服降糖药。对于单纯饮食和口服降糖药控制 不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监 测血糖及时调整剂量。（3）抗氧化治疗：由于现在已经明确导致肾脏损害的原因系氧 化应激，因此抗氧化治疗对糖尿病肾病表现出显著的效果。2、抗高血压治疗： 高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血 压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的 摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选 用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用al 受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。二、透析治疗终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长 期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人 采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液 容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病 人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选 择宜稍早于非糖尿病病人。三、肾或肾胰联合移植只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措 施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。五、预防： 所有的糖尿病人病程超过5 年以上者要经常查肾功能、尿蛋白 定性、24 小时尿蛋白定量，并注意测量血压做眼底检查。 有条件时应做尿微量蛋白测定和B2微球蛋白测定，以早期 发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要36个月内连测3 次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。 如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素 如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，高度警惕并注意努力控制血 糖，使之尽可能接近正常，若血压18.7/12kPa，就应积极降压使血 压维持在正常范围，同时还应强调低盐低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。