糖尿病视网膜病变筛查方式探讨

糖尿病视网膜病变筛查方式探讨（作者:单位: 邮编: ）作者：张蕾,许维强,谭荣强,刘姣,林绮敏【摘要】 目的：通过对散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底 照相及眼底荧光造影 3 种检查方法对可疑糖尿病视网膜病变患者进 行检查和评估比较，优化检查程序和方法。方法：对 2007拟01/2009拟01就诊我院门诊和住院确诊的264例糖尿病患者进 行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相及眼底荧光造影检查。 眼底病专科医师阅片进行诊断，以眼底血管荧光造影诊断为标准。主 要指标散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相方法进行筛查诊断 的敏感性、特异性及与眼底血管荧光造影诊断结果的一致性。结果： 以糖尿病视网膜病变I期为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼 底 照 相 的 敏 感 度 分 别 是 63.4%,86.8%, 特 异 度 分 别 是 76.9%,92.3%,Youden 指数分别是 41.1%,79.1%,Kappa 检验的一致性 分别是 41. 9%,80.7%。以糖尿病视网膜病变 2 期为筛查阈值时，直 接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是 65.5%,93.1%,特异 性分别是 94.7%,97.4%,Youden 指数分别是 60.3%,90.5%,Kappa 检验 的一致性分别是3 9 . 1 % , 6 1 . 2 %。结论：免散瞳数码眼底彩色照相可作为糖尿病视网膜病变II期以上糖尿病视网膜病变优化筛查诊断方法。【关键词】 糖尿病视网膜病变；筛查；数码眼底照相；荧光素眼底血管造影Abstract AIM: To evaluate the ability of digital fundus photography and direct funduscopy to detect diabetic retinopathy(DR) in patients with diabetic mellitus(DM) compared with fundus fluorescein angiography(FFA).METHODS:All 264 cases with diabetes underwent nofundus photography,FFA, and direct funduscopy with dilation of their pupils. Then statistics contrast study of direct and FFA were carried out respectively. RESULTS: In comparison withFFA,mildnonproliferativeDRbeingtakenasreferableDR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 63.4% ， a specificity of 76.9% ，and a Kappa statistic of 41.9%,a Youden of 41.1%, digital fundus photography gave a sensitivity of 86.8% ，a specificity of 92.3% ，and a Kappa statistic of 80.7%,a Youden of 79.1%; moderate nonproliferative DR being taken as referable DR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 65.5%， aspecificityof94.7%，andaKappastatisticof39.1%,aYouden of60.3%,anddigitalfundusphotographygaveasensitivityoffunduscopy and FFA, nonphotography93.1%，a specificity of 97.4%，and a Kappa statistic of 61.2%,a Youden of 90.5%. CONCLUSION: Digital fundus photography centered at fovea for screening of early DR especially stage DR II or more severe.KEYWORDS: diabetic retinopathy; screening; digital fundus photography; fundus fluorescein angiography0 引言糖尿病已成为我国主要的公共卫生问题，糖尿病性视网膜病 变(diabetic retinopathy, DR)是一种严重影响糖尿病患者视力的疾 病, 如不及时治疗将会造成不可逆的永久性损害。糖尿病视网膜病变 容易通过眼底检查来发现，而开展糖尿病视网膜病变筛查项目可显著 提髙糖尿病视网膜病变的检出率。近年国外有多种筛查DR的方法被 广泛应用1 , 2 。建立适合本地区糖尿病视网膜病变筛查方法成为目 前待解决的问题。我们拟采用目前准确率较髙荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography， FFA)为标准对散瞳直接眼底镜 检查、免散瞳以黄斑为中心 45单视野眼底照相筛查糖尿病视网膜 病变的方法进行评估。1 对象和方法1.1 对象2007拟01/2009拟01就诊我院门诊和住院部的糖尿病患者(眼底 窥不清者不列入此项研究)， 264例 528 眼，其中男 150 例，女 114 例，年龄3285（平均61）岁。按年龄组分为3组：青年组（W44岁） 29例，中年组（4559岁）71例，老年组（$60岁）164例；按糖 尿病的病程分为4组：病程5a者135例，病程在510a者77例， 病程在1120a之间（包括20a）者42例，病程20a者10例。对以 上患者进行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳以黄斑为中心 45单视野 眼底照相及眼底荧光造影检查。1.2 方法1.2.1 直接眼底镜检查以复方托品酰胺眼液1 滴点眼 12 次,于瞳孔 5mm 时,由眼底病 专科医生进行直接眼底镜检查，以2002年国际DR严重程度分级标准 3进行诊断。1.2.2 免散瞳眼底照相由眼底专科医生使用KOWA Vk拟2彩色数码相机，拍摄一张以黄 斑为中心45单视野眼底后极部彩色照片。照片要求完整清晰，对于 瞳孔直径4mm，且年龄65岁，晶状体不同程度混浊者，常规滴一次复 方托吡卡胺滴眼液散瞳，以保证眼底照片质量。根据2002 年制定的国 际 DR 分级标准进行诊断记录。1.2.3 眼底荧光造影检查全部患者均行FFA。造影前详细询问排除过敏史及严重心脑疾病 史，充分散瞳后，于造影前10min静脉推稀释的荧光素钠行过敏试验。 无过敏者，用200g/L荧光素钠3mL，在4s内注入肘静脉，从注射完毕 后开始计时，连续拍照，选择一眼为主照相，连续交替双眼拍摄，见到 静脉全充盈 1min 后改为间断拍照。所有患者全程超过 10min。统计学分析:采用SPSS 13.0软件包中评价诊断试验的统计方法， 以荧光造影结果为金标准。分别评价直接眼底镜和免散瞳照相的结果, 进行 Kappa 检验， Kappa 值为 0.61 以上则为一种优化的筛查方法。 并计算统计指标包括敏感性(Se)、特异性(Sp)、Youden指数。Kappa 值由LandiSKoeh(1977)定义如下：0.410.60为中度一致性，0.61 0.80 为显著一致性，0.80为高度一致性。2 结果本研究26 4例患者中 528眼均获得可评估的眼底彩色照片和FFA照片，其中12眼(2.3%)为DR 0期，101眼(19.0%)为DR I期，245 眼(46.4%)为 DR II 期，132 眼(25.1%)为 DR III期,38 眼(7.2%)为 DR W期。所获得眼底照片质量均符合阅片诊断要求。以FFA诊断为 标准计算不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值(表1,2)。 以DR I为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感度分 别是 63.4%,86.8%, 特异度分别是 76.9%,92.3%,Youden 指数分别是 41.1%,79.1%, Kappa检验的一致性分别是41.9%,80.7%。免散瞳眼底 照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查,与 Kappa 检验有 髙度一致性，有优于直接眼底镜检查。以DR II为筛查阈值时，直接 眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是 65.5%,93.1%,特异性 分别是 94.7%,97.4%,Youden 指数分别是 60.3%,90.5%,Kappa 检验的 一致性分别是 39.1%,61.2%。免散瞳眼底照相与直接眼底镜检查的特 异性基本一致 ,但敏感性明显高于直接眼底镜检查 ,且检验有明显一 致性,优于直接眼底镜检查。表1以DR I为筛查阈值不同筛查方式 的诊断敏感度、特异度、Kappa值，表2以DR II为筛查阈值不同筛 查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值(略)3 讨论本组研究的病例中DR分期诊断结果DR II期245眼(46.4%), DR III期132眼(25.1%), II期、III期患病率较髙。这与本组研究的病 例临床上大多数就诊眼科的 DM 患者基本上是在视力下降后才接受眼 科的检查有关，这也反应出本地区DM患者对DR相关知识的了解比较 贫乏,且缺乏足够重视，说明本地区社区的科普宣传力度不够,医务人 员与患者缺乏足够的沟通。根据2006年美国临床眼科学会编眼科临床指南4中提 出DR的筛查目的：(1)为发现有无DR改变；(2)为发现有髙度视力丧 失危险的 DR 病变,并建议其行进一步诊治； (3)鼓励并提供终身的视 网膜病变进展情况的评估。目前有多种筛查方法,虽然没有明确规定， 但是通常采用多个视野 30 度立体眼底照相。本研究以目前公认的准 确率较髙的 FFA 结果为标准,对直接眼底镜和免散瞳眼底照相两种方 法进行了对比。在本研究中,对于第一个目的发现有无 DR 改变,眼 底照相的敏感性为 86.8%, 特异性为 92.3%, 分别较眼底镜的 63.4%,76.9%为髙,眼底照相的 Kappa 值为 80.7%,为髙度一致性。眼 底镜为 41.9%,为中度一致性。早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)、糖尿病控制和并发症研究(DCTT)及英国前瞻性糖尿病研究 组(UKPDS)提出,DR筛查的主要目的是检出需要眼科进一步诊治威胁 视力的 DR ,这也是本研究的第二个目的,根据国际临床糖尿病视网膜 病变严重程度分级标准，DR II期患者应转诊于眼科进行眼科综合检 查和治疗。本文研究中当筛查阈值设定为DR II期时(即将DR II期作 为筛查转诊进行眼科综合检查的阈值)，眼底照相的敏感性为93.1%, 较眼底镜的65.5%髙，两种方法特异性分别为94.7%,97.4%, Kappa值 分别为 61.2%， 39.1%,眼底照相为显著一致性,而眼底镜一致性差。 根据本研究结果，对于DR的两个筛查目的，免散瞳眼底照相均能有效 达到, 其敏感性、特异性、一致性均明显优于散瞳直接眼底镜检查。这与国内外许多研究报道相一致。李运平等5报道免散瞳眼底照相 仪DR检出率较直接检眼底镜髙(P0.05)。于强等6报道直接检眼镜 敏感度、特异度为 72. 7%, 72. 2% ， 眼底照相敏感度、 特异度为 90.9%,83.3%。Larsen等7,8研究认为,视网膜照相技术进行筛查和 确诊威胁视力的视网膜病变，要比以眼底镜进行临床检查更为敏感。 眼底数码照相技术在DR筛查中是可行的且具有较大的优势。这种方 式具有较为敏感、快捷、客观、利于随诊及网络会诊等多个优点，对 于DR II期患者敏感性很髙，与眼底荧光造影相比，具有简便易行、 无药物过敏、经济适用特点。且此特点对于第三鼓励并提供终身的视 网膜病变进展情况的评估目的的实行同样具有重要意义。总之，免散瞳以黄斑为中心 45单视野眼底照相检查能客 观记录各种不同程度的 DR 损害,简单易行,费用低廉,图像易得、直 观、易于保存和记录，与眼底荧光血管造影诊断结果具有显著一致性 和较高的敏感度和特异度，可作为糖尿病视网膜病变优化筛查诊断方 法。提髙筛查效率关键在于唤醒公众关注DR的危害，使糖尿病患者主 动、积极参与 DR 筛查，并进行多学科联合诊治的模式,从而达到提高 DR 检出率，延缓或逆转 DR 的目的。【参考文献】Rudnisky CJ， Tennantgrading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy. 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