三伏灸疗法知情同意书

三伏灸疗法知情同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，宜进行三伏灸治疗。三伏灸疗法是指在三伏天，通过将药物敷贴到人体一定穴位，治疗 和预防疾病的一种外治方法。此疗法源于中医学“春夏养阳”的思想， 用于在秋冬春之际容易反复发作或者加重的慢性、顽固性疾病。通常每 次贴药时间为成人0.5-2小时，儿科患者10-30分钟，但具体贴敷时间， 根据患者皮肤反应，个人体质和耐受能力而定，以患者能够耐受为度， 病人如自觉贴药处有明显不适感，可自行取下。本疗法连续贴敷3年为一疗程。疗程结束后，患者可以继续进行贴 敷，以巩固或提高疗效。三伏灸治疗潜在风险和对策医生已告知我三伏灸治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解并接 受此治疗方案可能发生的风险和医生的对策。1. 治疗后皮肤会有热感，多数贴敷后局部皮肤微红或有色素沉着、 轻度搔痒均为正常反应，不影响疗效。2. 治疗期间可能出现过敏反应，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、 渗液，患者可自行去除敷贴物，并用清水冲洗局部，保护创面，禁止抓 挠感染，必要时咨询医生或者前往医院处理；若水泡体积巨大，或水泡 中有脓性分泌物，或出现皮肤破溃、露出皮下组织、出血等现象，应及 时到医院寻求治疗。3. 贴敷期间忌食辛辣油腻、刺激性食物，或鱼、虾类易致敏食物等； 贴敷药物期间应尽量避免电扇、空调直吹，以利于药物吸收。4. 如果我有精神异常病史、瘢痕体质、药物过敏、糖尿病、有严重 心肺功能疾患、支气管扩张、咯血、皮肤长有包疖以及皮肤有破损者、 传染病患者、孕妇、阴虚火旺者，疾病发作期（如发烧等）等疾病，不 宜进行三伏灸疗法。5. 若治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果或造成严重后果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症 以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的风险， 并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出 调整。我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年月日本知情同意书一式两份，患者及院方各执一份。