妊娠期贫血的诊断及治疗ppt课件

盐城东方妇产医院盐城东方妇产医院 姜正霞姜正霞 妊娠期贫血的诊断及治疗妊娠期贫血的诊断及治疗妊娠合并贫血妊娠合并贫血v贫血是妊娠期较常见的合并症。贫血是妊娠期较常见的合并症。v妊娠期血容量添加，血浆添加多于红细胞妊娠期血容量添加，血浆添加多于红细胞添加，血液呈稀释形状，又称添加，血液呈稀释形状，又称“生理性贫血生理性贫血。贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响v对孕妇的影响对孕妇的影响v 对分娩、手术和麻醉的耐受才干差。对分娩、手术和麻醉的耐受才干差。v 重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。，心衰。v 胎盘缺氧胎盘缺氧-妊娠期高血压或妊娠期高血压妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。性心脏病。v 严重贫血严重贫血-失血性休克失血性休克v 子宫收缩不良子宫收缩不良-产后大出血产后大出血v 机体抵抗力降低机体抵抗力降低-产褥感染产褥感染v 贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响v对胎儿的影响对胎儿的影响v 重度贫血时，胎盘供氧及营养物质缺乏重度贫血时，胎盘供氧及营养物质缺乏胎儿生长受限、早产或死胎。胎儿生长受限、早产或死胎。v 临产后胎儿窘迫发生率高达临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新新生儿窒息添加，甚至呵斥死产。生儿窒息添加，甚至呵斥死产。妊娠期贫血的诊断规范妊娠期贫血的诊断规范v孕妇外周血血红蛋白孕妇外周血血红蛋白110g/L110g/L及血细胞比及血细胞比容容0.330.33时为妊娠期贫血。时为妊娠期贫血。v轻度贫血轻度贫血 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/Lv 重度贫血重度贫血 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L 20192019解读解读一、缺铁性贫血一、缺铁性贫血 我国孕妇缺铁性贫血我国孕妇缺铁性贫血iron deficiency anemia，IDA患病率为患病率为 19.1%。妊娠早、中、晚期妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为患病率分别为 9.6%、19.8%和和 33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可添加母体铁储存。铁可添加母体铁储存。v 世界卫生组织引荐，妊娠期血红蛋白世界卫生组织引荐，妊娠期血红蛋白hemoglobinhemoglobin，HbHb浓度浓度 110g/L 110g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据时，可诊断为妊娠合并贫血。根据HbHb程度分为轻度贫血程度分为轻度贫血100109g/L100109g/L、中度贫血、中度贫血7099g/L7099g/L、重度贫血、重度贫血4069g/L4069g/L和极重度贫血和极重度贫血40g/L40g/L。v 铁缺乏目前尚无一致的诊断规范。本指南建议，血清铁蛋白浓度铁缺乏目前尚无一致的诊断规范。本指南建议，血清铁蛋白浓度 20g/L 20g/L 诊断铁缺乏。诊断铁缺乏。IDAIDA根据储存铁程度分为根据储存铁程度分为3 3期：期：v 1 1铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20g/L20g/L，转铁，转铁蛋白饱和度及蛋白饱和度及HbHb正常。正常。v 2 2缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20 g/L20 g/L，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度15%15%，HbHb程度正常。程度正常。v 3 3IDAIDA期：红细胞内期：红细胞内HbHb明显减少，血清铁蛋白明显减少，血清铁蛋白20g/L20g/L，转，转铁蛋白饱和度铁蛋白饱和度15%15%，Hb110g/LHb110g/L。v 引荐引荐 1-1 1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb Hb 浓度浓度 110 g/L 110 g/L。v 引荐引荐 1-2 1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L20 g/L。v 引荐引荐 1-3 1-3：妊娠期：妊娠期IDAIDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，HbHb浓度浓度 110 g/L110 g/L。妊娠期缺铁性贫血的病因妊娠期缺铁性贫血的病因v妊娠期血容量添加，对铁的需求量明显添加，妊娠期血容量添加，对铁的需求量明显添加，大约为大约为650 650 750mg 750mg。v胎儿生长发育需铁胎儿生长发育需铁250 250 350mg 350mg。故孕期需铁。故孕期需铁1000mg1000mg，即每天需铁至少，即每天需铁至少4mg4mg。v每日饮食中含铁每日饮食中含铁101015mg15mg，吸收利用率仅，吸收利用率仅10%10%，即即1 1 1.5mg1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%40%，仍不能满足孕妇的需求。，仍不能满足孕妇的需求。v妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。v孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。妊娠期缺铁性贫血的诊断妊娠期缺铁性贫血的诊断v病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；妊娠早期呕吐。妊娠早期呕吐。v临床表现：轻者无明显病症，或只需皮肤、临床表现：轻者无明显病症，或只需皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍惨白；重者有乏力、头口唇黏膜和睑结膜稍惨白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜惨白，皮肤毛发枯燥、指甲脆薄以皮肤粘膜惨白，皮肤毛发枯燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。及口腔炎、舌炎等。vIDAIDA的临床病症与贫血程度相关。的临床病症与贫血程度相关。v疲劳是最常见的病症，贫血严重者有神色惨白、乏疲劳是最常见的病症，贫血严重者有神色惨白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和焦躁等表现。力、心悸、头晕、呼吸困难和焦躁等表现。vHbHb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、留意力下降及脱发等铁缺乏的可出现疲劳、易怒、留意力下降及脱发等铁缺乏的病症。病症。v铁缺乏的高危要素包括：曾患过贫血、多次妊娠、铁缺乏的高危要素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在在 1 1 年内延续妊娠及素食等年内延续妊娠及素食等 。v存在高危要素的孕妇，即使存在高危要素的孕妇，即使 Hb110g/L Hb110g/L也应检查也应检查能否存在铁缺乏。能否存在铁缺乏。妊娠期缺铁性贫血的诊断妊娠期缺铁性贫血的诊断实验室检查：实验室检查：1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。白性贫血。RBC3.51012/L,Hb110g/L,HCT0.30,MCV80fl,MCH26pg,MCHC32%。而白细胞计数及血。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。小板计数均在正常范围。妊娠期缺铁性贫血的诊断妊娠期缺铁性贫血的诊断 2 2、血清铁浓度：正常女性、血清铁浓度：正常女性7 727mol/L27mol/L，孕妇，孕妇6.5mol/L6.5mol/L可诊断为缺铁性贫血。可诊断为缺铁性贫血。3 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活泼，以中、骨髓象：红系造血轻中度增生活泼，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。均减少，尤以细胞外铁减少明显。v 血常规：血常规：IDA患者的患者的Hb、MCV、MCH和和MCHC均降均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细铅笔细胞。胞。v 血清铁蛋白：血清铁蛋白：v 血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评价铁缺乏最有效和响，能较准确地反映铁储存量，是评价铁缺乏最有效和最容易获得的目的。最容易获得的目的。v 患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。v 建议有条件的医疗机构对一切孕妇检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对一切孕妇检测血清铁蛋白。v 贫血患者血清铁蛋白贫血患者血清铁蛋白20g/L时应思索时应思索IDA。血。血清铁蛋白清铁蛋白30g/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。疗。v 但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反响蛋反响蛋白以鉴别诊断。白以鉴别诊断。v 血清铁、总铁结合力血清铁、总铁结合力total iron blinding capacitytotal iron blinding capacity，TIBCTIBC和转铁蛋白饱和度：血清铁和和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC TIBC 易受近期易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等要素影响，转铁蛋白饱和铁摄入、昼夜变化以及感染等要素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等要素影响，均属不可靠的铁储存度受昼夜变化和营养等要素影响，均属不可靠的铁储存目的。目的。v 血清锌原卟啉血清锌原卟啉zinc protoporphyrinzinc protoporphyrin，ZnPPZnPP：当组当组织铁储存减少时，血清织铁储存减少时，血清 ZnPP ZnPP程度升高。血清程度升高。血清 ZnPP ZnPP不受不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。v 可溶性转铁蛋白受体可溶性转铁蛋白受体soluble transferring soluble transferring receptorreceptor，sTfRsTfR：sTfR sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将是一种跨膜蛋白，可以将 铁铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR sTfR 几乎几乎无变化；一旦出现铁缺乏，无变化；一旦出现铁缺乏，sTfRsTfR浓度添加。浓度添加。v网织红细胞网织红细胞HbHb含量和网织红细胞计数：铁缺乏含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞导致网织红细胞HbHb含量下降、计数减少。含量下降、计数减少。v骨髓铁：骨髓铁染色是评价铁储存量的金标骨髓铁：骨髓铁染色是评价铁储存量的金标 准准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血缘由的复杂案例。血缘由的复杂案例。v小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗实验同时小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗实验同时 具有诊断和治疗意义。具有诊断和治疗意义。假设铁剂治疗假设铁剂治疗2 2周后周后Hb Hb 程度升高，提示为程度升高，提示为IDAIDA。v铁剂治疗无效者，应进一步检查能否存在铁剂治疗无效者，应进一步检查能否存在吸收吸收 妨碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症妨碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地域，应在初次产前检等地中海贫血高发地域，应在初次产前检查时常规筛查地中海贫血。查时常规筛查地中海贫血。v 引荐引荐 2-1 2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗实验：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗实验，治疗，治疗2 2周后周后HbHb升高，那么提示为升高，那么提示为IDAIDA。铁剂治疗无效铁剂治疗无效者应进展鉴别诊断引荐级别者应进展鉴别诊断引荐级别-B-B。v 引荐引荐 2-2 2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查能否存在吸：铁剂治疗无效者，应进一步检查能否存在吸收妨碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊收妨碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构至上一级医疗机构(引荐级别引荐级别-A)-A)。v 引荐引荐 2-3 2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地域，应在初次产前检查时常规筛庆等地中海贫血高发地域，应在初次产前检查时常规筛查地中海贫血。查地中海贫血。v 引荐引荐 2-4 2-4：有条件的医疗机构对一切孕妇检测血清铁蛋：有条件的医疗机构对一切孕妇检测血清铁蛋白。白。v 引荐引荐 2-5 2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白引荐级别引荐级别-B-B。v 引荐引荐 2-6 2-6：检测：检测 C-C-反响蛋白有助于鉴别诊断因感染呵反响蛋白有助于鉴别诊断因感染呵斥的血清铁蛋白增高引荐级别斥的血清铁蛋白增高引荐级别-B-B。妊娠期缺铁性贫血的治疗妊娠期缺铁性贫血的治疗 v原那么：补充铁剂，去除导致贫血的缘由。原那么：补充铁剂，去除导致贫血的缘由。v补充铁剂补充铁剂 以口服为主以口服为主v 硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g0.3g或琥珀酸亚铁或琥珀酸亚铁0.1g0.1g，3 3次次/日，口服。同时服维生素日，口服。同时服维生素C0.1C0.10.3g0.3g，促进，促进铁吸收。铁吸收。v 多糖铁复合物多糖铁复合物150mg,1150mg,12 2次次/日。日。v 右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日第一日50mg50mg假设无副作用，第二日增至假设无副作用，第二日增至100mg100mg，1 1次次/日。日。v v普通原那么：普通原那么：v 铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。，并改善饮食，进食富含铁的食物。v 重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。少量多次输注浓缩红细胞。v 极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待HbHb到达到达70g/L70g/L、病症改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂、病症改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗。v 治疗至治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁剂恢复正常后，应继续口服铁剂3636个个月或至产后月或至产后3 3个月。个月。v饮食饮食v口服铁剂口服铁剂 表 1 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量 名称规格元素铁含量补充元素铁量 多糖铁复合物150 mg/片150 mg/片150300 mg/d 富马酸亚铁200 mg/片60 mg/片60120 mg/次，3 次/d琥珀酸亚铁100 mg/片30 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁300 mg/片60 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁控释片525 mg/片100 mg/片 100 mg/d葡萄糖酸亚铁300 mg/片36 mg/片3672 mg/次，3 次/d蛋白琥珀酸铁口服溶液15 ml/支 40 mg/支4080 mg/d，2 次/d v注射铁剂表 2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格（ml/支）元素铁含量（mg/支）用法补充元素铁量山梨醇铁2100肌内注射100 mg/d右旋糖酐铁125肌内注射25 mg/d蔗糖铁5100静脉滴注100200 mg/次，23 次/周妊娠期缺铁性贫血的治疗妊娠期缺铁性贫血的治疗v输输 血血v 当当Hb 60g/L 时、接近预产期或短期内时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，防止加重心脏负担诱细胞悬液或全血，防止加重心脏负担诱发急性左心衰竭。发急性左心衰竭。v输血输血v 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。法之一。v Hb70g/L Hb70g/L者建议输血；者建议输血；HbHb在在 70100g/L 70100g/L之之间，根据患者手术与否和心脏功能等要素，决间，根据患者手术与否和心脏功能等要素，决议能否需求输血。议能否需求输血。v 由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。现明显失血应尽早输血。v 有出血高危要素者应在产前备血。一切输有出血高危要素者应在产前备血。一切输血均应获得书面知情赞同。血均应获得书面知情赞同。妊娠期缺铁性贫血的治疗妊娠期缺铁性贫血的治疗v 产时及产后的处置产时及产后的处置v 重度贫血产妇于临产时配血备血。重度贫血产妇于临产时配血备血。v 严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，防严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，防止产伤。止产伤。v 积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素脉注射缩宫素101020U20U。v 如无忌讳证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角如无忌讳证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱新碱0.2mg0.2mg，同时缩宫素，同时缩宫素20U20U加于加于5%5%葡萄糖注射液中葡萄糖注射液中静脉滴注，继续至少静脉滴注，继续至少2 2小时。小时。v 产程中严厉无菌操作，产时及产后广谱抗生素产程中严厉无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。预防感染。v 出血多时应及时输血。出血多时应及时输血。v产科处置产科处置v 孕妇规范产前检查，通常可防止发生贫血孕妇规范产前检查，通常可防止发生贫血。v 在产前诊断和治疗在产前诊断和治疗IDAIDA可减少产时输血时机可减少产时输血时机。v 患患IDAIDA的孕妇需求终止妊娠或临产时，应采的孕妇需求终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限制地减少分娩过程中失血取积极措施，最大限制地减少分娩过程中失血。v 在胎儿娩出后运用缩宫素、前列腺素、米在胎儿娩出后运用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。索前列醇等药物可减少产后失血。v 产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h48h复查复查HbHb。Hb100g/LHb100g/L的无病症产妇，产后补的无病症产妇，产后补充元素铁充元素铁100200mg/d100200mg/d，继续，继续3 3个月，治疗终了个月，治疗终了时复查时复查HbHb和血清铁蛋白。和血清铁蛋白。v储存铁减少的孕妇分娩时，延迟储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60120s60120s钳夹脐钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟迟30120s30120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。风险。v引荐引荐3-13-1：一切孕妇应给予饮食指点，以最大限：一切孕妇应给予饮食指点，以最大限制地提高铁摄入和吸收制地提高铁摄入和吸收-A-A。v引荐引荐3-23-2：一旦储存铁耗尽，仅仅经过食物难以：一旦储存铁耗尽，仅仅经过食物难以补充足够的铁，通常需求补充铁剂补充足够的铁，通常需求补充铁剂(引荐级别引荐级别-A)-A)。v引荐引荐3-33-3：诊断明确的：诊断明确的IDAIDA孕妇应补充元素铁孕妇应补充元素铁100200mg/d100200mg/d，治疗，治疗2 2周后复查周后复查HbHb评价疗效引评价疗效引荐级别荐级别-B-B。v引荐引荐3-43-4：治疗至：治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁恢复正常后，应继续口服铁剂剂3636个月或至产后个月或至产后3 3个月引荐级别个月引荐级别-A-A。v引荐引荐3-53-5：非贫血孕妇假设血清铁蛋白：非贫血孕妇假设血清铁蛋白30g/L30g/L，应摄入元素铁，应摄入元素铁60mg/d60mg/d，治疗，治疗8 8周后评价疗效周后评价疗效引荐级别引荐级别-B-B。v引荐引荐3-63-6：患血红蛋白病的孕妇假设血清铁蛋白：患血红蛋白病的孕妇假设血清铁蛋白30g/L30g/L，可予口服铁剂。，可予口服铁剂。v引荐引荐3-73-7：建议进食前：建议进食前1h1h口服铁剂，与维生素口服铁剂，与维生素C C共同服用添加吸收率，防止与其他药物同时服共同服用添加吸收率，防止与其他药物同时服用用(引荐级别引荐级别-A)-A)。v引荐引荐3-83-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道病症：较低铁含量制剂可减轻胃肠道病症引荐级别引荐级别-A-A。v引荐引荐3-93-9：有明显贫血病症，或：有明显贫血病症，或Hb70g/LHb70g/L，或妊，或妊娠满娠满3434周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构引荐级别一级医疗机构引荐级别-B-B。v引荐引荐3-103-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂引荐级别铁剂引荐级别-A-A。v引荐引荐3-113-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和HbHb程度，目的是使程度，目的是使HbHb到达到达110g/L110g/L引荐级别引荐级别-B B。v引荐引荐3-123-12：注射铁剂应在有处置过敏反响设备：注射铁剂应在有处置过敏反响设备的医院，由有阅历的医务人员操作。的医院，由有阅历的医务人员操作。v引荐引荐3-133-13：Hb70g/LHb70g/L，建议输注浓缩红细胞。，建议输注浓缩红细胞。v引荐引荐3-143-14：HbHb在在70100g/L70100g/L之间，根据患者手术与之间，根据患者手术与否和心脏功能等要素，决议能否需求输注浓缩红否和心脏功能等要素，决议能否需求输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。细胞；输血同时可口服或注射铁剂。v引荐引荐3-153-15：患：患IDAIDA的孕妇需求终止妊娠或临产时，的孕妇需求终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限制地减少分娩过程中失应采取积极措施，最大限制地减少分娩过程中失血引荐级别血引荐级别-B-B。v引荐引荐3-163-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后在产后48h48h复查复查HbHb。v引荐引荐3-173-17：对：对Hb100g/LHb100g/L的无病症产妇，在产后补的无病症产妇，在产后补充元素铁充元素铁100200mg/d100200mg/d，继续，继续3 3个月，治疗终了时个月，治疗终了时复查复查HbHb和血清铁蛋白引荐级别和血清铁蛋白引荐级别-B-B。妊娠期缺铁性贫血的预防妊娠期缺铁性贫血的预防v妊娠前积极治疗失血性疾病。妊娠前积极治疗失血性疾病。v孕期加强营养孕期加强营养v在产前检查时，孕妇必需定期检查血在产前检查时，孕妇必需定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应反复检查，常规，尤其在妊娠晚期应反复检查，及时进展治疗。及时进展治疗。v筛查筛查v 一切孕妇在初次产前检查时最好在妊娠一切孕妇在初次产前检查时最好在妊娠1212周以内检查外周血血常规，每周以内检查外周血血常规，每812812周反复检周反复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。v妊娠期补充铁妊娠期补充铁v 建议血清铁蛋白建议血清铁蛋白30g/L30g/L的孕妇口服补铁。的孕妇口服补铁。v 不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地域所在地域IDAIDA的患病率高低，确定妊娠期和产后的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。补铁剂的剂量和时间。v 无论能否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患无论能否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDAIDA的风险降低的风险降低30%50%30%50%。v引荐引荐4-14-1：一切孕妇在初次产前检查时检查外周：一切孕妇在初次产前检查时检查外周血血常规，每血血常规，每812812周反复检查血常规。周反复检查血常规。v引荐引荐4-24-2：建议血清铁蛋白：建议血清铁蛋白30g/L30g/L的孕妇口服的孕妇口服补铁。补铁。v引荐引荐4-34-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地域据孕妇所在地域IDAIDA的患病率高低，确定妊娠期的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。和产后补铁剂的剂量和时间。二、巨幼细胞贫血二、巨幼细胞贫血 妊娠期巨幼细胞贫血妊娠期巨幼细胞贫血v巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12B12缺乏引缺乏引DNADNA合成妨碍所致的贫血。外周血呈大细胞正合成妨碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.50.52.6%2.6%，国内报道为，国内报道为0.7%0.7%。妊娠期巨幼细胞贫血的病因妊娠期巨幼细胞贫血的病因v叶酸、维生素叶酸、维生素B12B12都是都是DNADNA重要辅酶，当叶酸和重要辅酶，当叶酸和维生素维生素B12B12缺乏，使缺乏，使DNADNA合成妨碍，全身多种组合成妨碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。是红细胞系统。v引起叶酸和维生素引起叶酸和维生素B12B12缺乏缘由：缺乏缘由：v 来源缺乏或吸收不良；来源缺乏或吸收不良；v 妊娠期需求量添加，正常妇女每日需叶酸妊娠期需求量添加，正常妇女每日需叶酸5050100g100g，而孕妇每日需叶酸，而孕妇每日需叶酸300300400g 400g。v 叶酸排泄增多。叶酸排泄增多。妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响 v对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。产褥感染等。v对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率添加。率添加。妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现v贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜惨白等。短、皮肤黏膜惨白等。v消化道病症：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、消化道病症：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。v周围神经炎病症：手足麻木、针刺、冰冷等觉周围神经炎病症：手足麻木、针刺、冰冷等觉得异常以及行走困难等。得异常以及行走困难等。v其他：低热、水肿、脾大、表情冷淡。其他：低热、水肿、脾大、表情冷淡。v维生素维生素B12缺乏常有神经病症，而缺乏常有神经病症，而v 叶酸缺乏无神经系统病症。叶酸缺乏无神经系统病症。妊娠期巨幼细胞贫血的诊断妊娠期巨幼细胞贫血的诊断v外周血象外周血象v 呈大细胞性贫血呈大细胞性贫血v 红细胞比容降低，红细胞平均体积红细胞比容降低，红细胞平均体积MCVMCV100 fL100 fL，v 红细胞平均血红蛋白含量红细胞平均血红蛋白含量MCHMCH32pg32pg，大，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。血小板通常减少。v 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断妊娠期巨幼细胞贫血的诊断v骨髓象骨髓象v 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。松，可见核分裂。v血清叶酸血清叶酸6.8nmol/L6.8nmol/L，红细胞叶酸，红细胞叶酸 227nmol/L227nmol/L提示叶酸缺乏。提示叶酸缺乏。v血清维生素血清维生素B12B1290pg/ml90pg/ml，提示维生素，提示维生素B12B12缺缺乏。乏。妊娠期巨幼细胞贫血的防治妊娠期巨幼细胞贫血的防治v加强孕期营养指点，多食新颖蔬菜、水果、加强孕期营养指点，多食新颖蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。v补充叶酸补充叶酸v 有高危要素的孕妇，从妊娠有高危要素的孕妇，从妊娠3个月开场，每个月开场，每日口服叶酸日口服叶酸0.5 1mg，延续服用，延续服用812周。周。v 确诊孕妇，应每日口服叶酸确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日，或每日肌注叶酸肌注叶酸1030mg，直至病症消逝，贫血纠，直至病症消逝，贫血纠正。如缺铁同时补铁。正。如缺铁同时补铁。v 有神经病症者，单独用叶酸有能够使神经系有神经病症者，单独用叶酸有能够使神经系统病症加重，应及时补充维生素统病症加重，应及时补充维生素B12。v 妊娠期巨幼细胞贫血的防治妊娠期巨幼细胞贫血的防治v维生素维生素B12 100 B12 100 200g200g肌内注射，每日肌内注射，每日1 1次，次，2 2周后改每周周后改每周2 2次，直至血红蛋白值恢复次，直至血红蛋白值恢复正常。正常。v血红蛋白血红蛋白60g/L 60g/L 时，应少量延续输新颖血时，应少量延续输新颖血或红细胞悬液。或红细胞悬液。v分娩时防止产程延伸，预防产后出血，预防分娩时防止产程延伸，预防产后出血，预防感染。感染。三、再生妨碍性贫血三、再生妨碍性贫血 再生妨碍性贫血再生妨碍性贫血v再生妨碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减再生妨碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血妨碍，引起外周全血少和质的缺陷导致造血妨碍，引起外周全血细胞红细胞、白细胞、血小板减少为主细胞红细胞、白细胞、血小板减少为主要表现的一组综合征。要表现的一组综合征。v国内报道，妊娠合并再障占分娩总数国内报道，妊娠合并再障占分娩总数0.3 0.3 0.8%0.8%。再障与妊娠的相互影响再障与妊娠的相互影响v 病因复杂，半数为缘由不明的原发再障。少数妊娠病因复杂，半数为缘由不明的原发再障。少数妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠是复发。期发病，分娩后缓解，再次妊娠是复发。v 妊娠不是再障的缘由，但可加重病情。妊娠不是再障的缘由，但可加重病情。v 易发生贫血性心脏病，甚至呵斥心力衰竭。易发生贫血性心脏病，甚至呵斥心力衰竭。v 血小板减少和质的异常，血管壁脆性及通透性添加血小板减少和质的异常，血管壁脆性及通透性添加，可引起鼻、胃肠道黏膜出血。，可引起鼻、胃肠道黏膜出血。v 防御功能低下，易发生感染。防御功能低下，易发生感染。v 易发生妊娠期高血压疾病，加重病情。易发生妊娠期高血压疾病，加重病情。v 分娩后易发生感染，甚至引起败血症。分娩后易发生感染，甚至引起败血症。v 颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或败血症常是再障孕产妇的重要死因。败血症常是再障孕产妇的重要死因。再障的临床表现及诊断再障的临床表现及诊断v进展性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。进展性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。v分急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。分急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。v贫血呈正细胞、全血细胞减少。贫血呈正细胞、全血细胞减少。v骨髓象见多部位增生减低或严重减低，有核骨髓象见多部位增生减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。均减少，淋巴细胞相对增高。妊娠合并再障的处置妊娠合并再障的处置v 妊娠期妊娠期v 1.1.治疗性人工流产治疗性人工流产v 2.2.支持疗法支持疗法v 3.3.出现明显出血倾向肾上腺皮质激素治疗。出现明显出血倾向肾上腺皮质激素治疗。v 4.4.预防感染预防感染v 分娩期分娩期v 尽量经引导分娩，缩短第二产程，适当助产，防尽量经引导分娩，缩短第二产程，适当助产，防止产伤。有产科手术指征者，剖宫产同时切除子宫止产伤。有产科手术指征者，剖宫产同时切除子宫。v 产褥期产褥期v 继续支持疗法，运用缩宫素，预防产后出血，广继续支持疗法，运用缩宫素，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。谱抗生素预防感染。v v