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根据病史和临床表现,尤其有接触性阴道出血者,应想到宫颈癌可能子宫颈癌的病症主要是阴道流血及白带增多宫颈癌的鉴别诊断在临床上主要是将宫颈癌与以下疾病相鉴别: 1、子宫颈糜烂 可有月经间期出血,或接触性出血,阴道分泌物增多,检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒,擦拭后也可以出血,故难以与早期宫颈癌鉴别。可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。 2、子宫颈外翻 外翻的粘膜过度增生,表现也可呈现上下不平,容易出血。但外翻的宫颈粘膜弹性好,边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。 3、宫颈湿疣 现现为宫颈赘生物,外表多凹凸不平,有时融合成菜花状,可进行活检以鉴别。 4、子宫内膜癌 有阴道不规那么出血,阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时,检查时颈管内可见到有癌组织堵塞,确诊须作分段刮宫送病理检查。 5、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。 6、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而。而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物。如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。 7、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多,浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软,扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出,刮出物见炎性细胞,无癌细胞.病理检查即能证实。但也要注意两者并存的可能。 8、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不管子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。 9、其他宫颈良性病变 、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等,可借助活检与宫颈癌鉴别。 早期诊断宫颈癌的五要素 、积极参加宫颈筛查 已有性生活的女性定期进行妇科检查,在医生的指导下应用有效的筛查手段,完全有可能早期发现宫颈病变。 、通过病理检查确诊 当医生疑心宫颈有病变,且细胞学检查有异常时,需在直视下或阴道镜下用活检钳对宫颈病灶进行咬取活检,可取一点或多点组织进行病理学检查。病理组织学诊断是确诊宫颈癌的标准。 、熟悉宫颈癌早期征兆 接触性阴道出血、不规那么阴道流血、绝经后阴道流血、月经淋漓不净、白带增多伴异味等都可能是宫颈癌的早期征兆,一旦出现此类病症应尽快到医院就诊,接受妇检、细胞学、阴道镜、宫颈活检等相关检查。 、不可对“宫颈炎掉以轻心 宫颈炎是是女性的常见病。患者常有阴道分泌物增多伴异味、阴道外阴搔痒等,一些患者还会出现同房后、妇检后少量接触性阴道流血。出现上述病症就诊时,如从未进行过宫颈筛查或已超过再次筛查时间,应先做宫颈细胞学检查、HPV检测等排除宫颈癌或癌前病变后,才能考虑为宫颈炎。否那么容易错过早期诊断宫颈癌的时机。 、妊娠期间不要拒绝宫颈检查 妊娠期妇女合并宫颈癌或癌前病变的情况也时有发生,患者或医生往往会把妊娠期阴道流血都归结为先兆流产、流产或前置胎盘等原因,并担忧行阴道窥器检查对妊娠造成不良影响,而未对妊娠期出现阴道流血者进行必要的检查,以致延误诊断。 子宫颈癌的诱因是HPV病毒,是所有癌症中唯一病因明确并可以治疗的癌症; 子宫颈癌发病长达10年左右,通过早期诊断能完全获得治疗时机,预防癌症发生; 子宫颈癌分为一期、二期、三期和四期,零期及零期之前的上皮病变是毫无病症的; 子宫颈癌筛查的主要目的是检测出癌前病变,并通过定期随访或简单治疗获得痊愈的时机; 连续三年检查,如无病变者,第四年起,可以改为每三年检查一次; 长期坚持做宫颈细胞学检查的妇女,65岁时可以停止做子预防方法(1) 提倡晚婚和少生、优生。推迟性生活的开始年龄 , 减少生育次数 , 均可降低宫颈癌的发病时机。 (2) 积极预防并治疗宫颈糜烂和慢性子宫颈炎等症。分娩时注意防止宫颈裂伤如有裂伤 , 应及时修补。 (3) 注意性卫生和经期卫生。适当节制性生活 , 月经期和产 褥期不宜性交 , 注意双方生殖器官的清洁卫生 , 性交时最好配戴 平安套 , 减少并杜绝多个性伴侣。 (4) 男方有包茎或包皮过长者 , 应注意局部清洗 , 最好做包 皮环切术 c 这样不仅能减少妻子患子宫颈癌的危险 , 也能预防自 身阴茎癌的发生。 (5) 对宫颈癌高危人群 , 包括性生活过早、过多 , 及生育过早、过多、过密的妇女 , 有乱交、滥交 , 多个 性伴侣和不洁性生 活史的妇女 , 卫生条件落后 , 性保健知识缺乏地区的妇女 , 有宫 颈康烂、撕裂、慢性炎症及阴道感染等症的妇女 , 配偶有包皮过 长或包茎的妇女应特别重视定期普查。有条件者可试用宫颈癌栓 进行预防性治疗。3、吸烟女性 吸烟女性和戒烟女性宫颈癌的发病率比从不吸烟的女性分别高出1。7%和0。7%,吸烟越多者,发病率越高。宫颈糜烂需防癌变1、保持外阴清洁。没有感染,不要用各种冲洗液,以免破坏阴道天然防护屏障,以至越洗越烦。 2、做好避孕节育。免受流产刮宫的痛苦和创伤。分娩引起的宫颈裂伤,应及时缝合。 3、定期进行妇科检查。宫颈糜烂与早期宫颈癌肉眼很难区别,可行宫颈刮片检查法,简便、易行,结果可靠。 4、发现宫颈糜烂积极治疗。尽量选用comi光子修复技术和第五代超高频LEEP刀等最先进技术治疗。 5、保持精神愉快,增强抗病能力。宫颈糜烂是一种慢性病,虽是宫颈癌诱发因素,但还不算癌前病变,不必为此忧心忡忡。 改善生活方式宫颈癌发生的外表原因有很多,但归结起来主要是与婚姻和性生活有关。早婚、早育、性交过频、多产、宫颈糜烂、性激素失调、精神刺激等都可以诱发宫颈癌。 宫颈癌发生之追捕记录1 病毒 宫颈癌的发生有很多深层原因,但现在的研究初步可以证实的是,宫颈癌是由一些病引起的,包括疱疹病毒和人乳头瘤病毒HPV。对患者的血液检查还发现,80%的患者曾受到疱疹型病毒的感染。 雌激素 除了上面的病毒因素外,雌激素也在女性宫颈癌的发病中扮演了不光荣的角色,因为雌激素能促进子宫及阴道组织的生长和刺激宫颈上皮增生。女性妊娠期体内让雌激素水平较非孕期高2540倍,这可以使孕妇子宫颈上皮显著增生,甚至发生类似不典型增生或原位癌的改变,但产后可逐渐恢复正常。 宫颈癌发生之追捕记录2 他的洁净 在性生活中男性污垢也会诱发宫颈癌,而且有很多研究提示,男性包皮污垢是造成不洁性交的主要原因,因此也是引起宫颈癌的重要原因。不洁性交在发病诱因上大概要占到50%以上,因为污垢可以引起女性宫颈炎症以及病毒的繁衍。 性生活 宫颈癌发生的外表原因有很多,但归结起来主要是与婚姻和性生活有关。早婚、早育、性交过频、多产、宫颈糜烂、性激素失调、精神刺激等都可以诱发宫颈癌。 婚姻 最容易患宫颈癌的是已婚女性、生育过多的女性以及虽然未婚但有性生活,并且性生活过频过早的女性。 U型曲线 国外调查发现,宫颈癌的发病在女性的年龄段上表现为U型曲线,指的是,年轻和老年女性患宫颈癌的多,而中年女性那么发病较少,即两头高,中间低。具体的年龄段是,25岁以下的年轻女性和55岁以上的女性较多患此病。 宫颈癌发生之追捕记录3 1、年轻化 国内女性患宫颈癌还有其他的原因,而且不呈现U型曲线,而是随年龄呈现逐步上升的趋势。国内女性患宫颈癌以36岁至50岁最为集中,这个年龄段的女性占总患病人数的57%左右。而41岁至45岁的女性患宫颈癌的为最多。但近年来,全国各城市医院的宫颈癌病例也呈现年轻化趋势。 2、多妊娠 宫颈癌的发生率随妊娠次数的增加而递增,生育7胎以上的女性比生育12胎的女性宫颈癌发生率高10倍以上。 3、吸烟女性 吸烟女性和戒烟女性宫颈癌的发病率比从不吸烟的女性分别高出1。7%和0。7%,吸烟越多者,发病率越高。 4、生活方式 不健康的生活方式也是宫颈癌感染并开展成为宫颈癌的因素。宫颈癌同宫颈糜烂、裂伤及外翻有关。由于子宫颈自身的生理和解剖原因,导致它比拟容易遭受各种物理、化学和生物等因素的刺激,包括创作、激素和病毒等。特别要注意的是,宫颈糜烂女性,宫颈癌的发生率较高。 编辑本段其他得宫颈癌原因初次性交年龄在18岁以前,其宫颈癌的患病率比20岁以后者高13325倍。这是因为,青春期宫颈上皮发育尚未成熟,抵抗疾病的能力差,且青春期少女的免疫系统相对未经致敏,易受致癌因素的刺激而致病。随着年龄和性经历的开展,女性生殖道系统才被致敏并发育成熟,从而具有正常的抗病能力。还有就是发生宫颈癌的原因来源于其母亲。处于生育时期的妇女,如果在日常生活中长期受到某些物理或化学因素刺激,生殖细胞发生畸变她们的后代出生后常易患癌症。比方妇女在服用某些孕激素含量高的避孕药或使用雌激素期间怀孕其所生的女孩日后发生宫颈腺癌的可能性很大。在这里专家提醒年轻的姑娘们,要树立正确的性观念,杜绝性开放思潮的影响,不过早地沉溺于肉体之欢,不乱交、滥交,讲究性卫生,自觉地防止性传播疾病感染。一旦发现性交出血和白带增多等异常病症,一定要尽早就医。 转移途径1、直接蔓延 最常见。癌灶向下蔓延至阴道,向上可累及宫体,向两侧蔓延至宫旁组织、主韧带、阴道旁组织甚至达盆腔壁,癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠。 2、淋巴转移 是侵润癌的主要转移途径。癌瘤可经淋巴管转移到闭孔,髂内、外淋巴结,称一级组淋巴结转移;进而达髂总,腹股沟深、浅淋巴结及腹主动脉旁淋巴结,称二级组淋巴结转移。 3、血性转移 很少见。晚期可经血行转移至肺、肝、肾和脑。 前期病变所谓癌前病变,是指病变本身不是癌,也不一定必然转化为癌,但在这些病变的根底上,在适当的条件下,有可能转化为癌者。 子宫颈癌的前期病变过去曾认为是子宫颈糜烂、息肉、撕裂、外翻等。病状为性交时疼痛。但现在认为应从子宫颈活组织的病理组织学变化来看,如果子宫颈活检鳞状上皮中发现有不典型增生者,那么称之为癌前期病变。观察子宫颈癌组织的发生和开展,于生理变异中可见有子宫颈上皮细胞化生现象;在活泼的化生过程中,加上某些外来致癌物质的刺激,可以使活泼的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞向不典型增生方向开展,此时的上皮细胞可以不同于正常细胞,但缺乏以诊断为癌。虽然并非所有的不典型增生均会开展为子宫颈癌,但据统计,如不给予治疗,有10%15%的轻、中度和75%的重度不典型增生将会转变为浸润癌。 凡有子宫颈癌前期病变者,应给予及时治疗,如激光、冷冻、电烙、锥切等方法治疗。但对病理活检为重度不典型增生病变者,因癌变的可能性大,应考虑行子宫全切术,术后还需定期随诊,以免复发或漏诊。 宫颈癌早期能治愈吗 早期宫颈癌是大局部可以治愈的,但是它的治愈几率主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般来说,早期宫颈癌癌肿较小,未发生扩散转移,其最为有效的治疗手段为手术切除。广泛性全子宫切除是早期宫颈癌最主要的手术方法,通常配合盆腔淋巴结去除术以消除邻近的癌变组织。 播散与转移主要转移途径为:1)直接蔓延。2)淋巴道转移:3)血道转移: 编辑本段宫颈炎到底会不会变成宫颈癌?1、要看糜烂的程度和性质。 2、单纯患上宫颈炎不会对健康构成太大的威胁,但往往由于宫颈炎所致的白带增多、腰痛、下腹坠胀等病症会影响人的情绪,并且从防癌角度来看,患宫颈糜烂的患者,宫颈癌的发生率大大高于无宫颈糜烂患者,因此提醒患有宫颈糜烂时应积极到医院进行治疗。 编辑本段宫颈癌容易与哪些疾病混淆子宫肌瘤: 1月经过多及月经期间出血:特别是发生粘膜下子宫肿瘤。 2疼痛:一般的疼痛只是隐隐约约的痛,除非子宫本身要排出粘膜下子宫肌瘤,而造成子宫收缩。 3压迫病症:子宫肌瘤可以压迫到膀胱、输尿管、血管、神经及肠子,而产生各种影响这些器官的操作。 4不孕:子宫肌瘤可以影响到子宫腔的结构和子宫内膜的操作,使着床不易。但也有子宫肌瘤的病人,一样可以正常的受孕,正常的生产。 子宫体癌: 1. 阴道出血绝经后出现阴道持续性或不规那么出血;尚未绝经者可有月经过多或不规那么出血。 2. 阴道排液少数病人在病变早期有水样或血性排液增加,晚期并发坏死感染时,可出现恶臭脓血分泌物。 3. 疼痛一般仅发生在晚期,当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时,可出现下腹胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛,晚期癌浸润盆壁时,可出现腰腿痛。 子宫颈癌Carcinoma 子宫颈癌Carcinoma of Cervix uteri uteri 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个 最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新 病例为13.15万,其中子宫颈癌死亡人数 病例为13.15万,其中子宫颈癌死亡人数 为5.3万。顶峰年龄岁, 5.3万。顶峰年龄岁, 岁 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在开展中国家,尤其是亚洲、南美 洲及非洲的一局部地区。从地理分布还 可看出对性行为持保守态度的国家尽管 经济开展不一样,但宫颈癌的发病率均 较低,如西班牙、以色列、爱尔兰和科 威特。Muir 1987。 威特。Muir 1987。 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区,农村高于城市,山区高于平原。 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落 40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查,宫颈癌的发病率已 明显下降。死亡率也随之不断下降。 一、病因Etiology 一、病因Etiology 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与以下因素有关: 性行为: 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁 以前有性生活或20岁结婚,因此时其下生 以前有性生活或20岁结婚,因此时其下生 殖道发育尚未成熟,青春期宫颈处于鳞状上 皮化生期,对致癌因素的刺激比拟敏感,一 旦感染某些细菌或病毒,又在多个男子性关 系刺激下而开展致癌。有人调查,初婚年龄 在18岁以下者,比25岁以上患病率高13.3 18岁以下者,比25岁以上患病率高13.3 倍。 分娩因素:多产、密产:分娩对宫颈的创伤及妊娠时 内分泌及营养的作用。有人认为多产密产 与宫颈癌密切相关,说明很可能是妊娠期 免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。 高危男子:凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与 高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌. 高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌. 某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究说明通过性交感染某些病毒 如:单纯泡疹病毒II型herpes 如:单纯泡疹病毒II型herpes simplex virusII H.S.V-2 H.S.V人类乳头状瘤病毒human papplloma 人类乳头状瘤病毒human virus HPV HPV 人类巨细胞病毒human 人类巨细胞病毒human Cytomegalovirus HCMV HCMV HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作 HSV用的一种病毒,通过血清学检查发现,宫颈癌 患者中HSV- 抗体阳性率高达80%以上,而对 患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上,而对 照组仅为14.14%57.14%。 照组仅为14.14%57.14%。 HPV感染与宫颈癌相关性是一致的,宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型, 者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产 生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合, 生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合, 导致细胞周期控制失常,发生癌变, 导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一 种是直接原因还不清楚。 总之发病不是单一因素,各种因素之间有无协同和对抗作用,或可能还有更重要的危险因素 有待进一步研究。 二、宫颈癌的组织开展Histohogic 二、宫颈癌的组织开展Histohogic Development of Cervical Cancer 1.宫颈上皮的生理: 1.宫颈上皮的生理: physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状 上皮,宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮,两者 的交接部位在宫颈外口,称此交界部为“ 的交接部位在宫颈外口,称此交界部为“原始 鳞柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimvcolumnar junction 、Physiologic squimvsquimvcolumnar junction)。 junction) 此交界并非固定不变,当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部,当雌激素水平 下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体 内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生 理性鳞柱交接部。 在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间 在原始鳞柱交接部和生理性鳞 所形成的区域称移行带区transformation zone,此为宫颈癌好发部位。 zone,此为宫颈癌好发部位。 在移行带区形成过程中,被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代,其机制有二种: 1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia 1).鳞状上皮化生Squamous 鳞状上皮化生当鳞柱交界位于宫颈阴道部时,暴露于阴道的 柱状上皮受阴道酸性影响平时阴道液PH值为 柱状上皮受阴道酸性影响平时阴道液PH值为 4.55.5,偏酸,移行带区柱状上皮下未分化 4.55.5,偏酸,移行带区柱状上皮下未分化 储藏细胞开始增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继 之柱状上皮脱落,而被复层鳞状上皮所替代。它 既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮,又不同于 非典型增生更不能把它认为是癌。 2).鳞状上皮化Squamous 2).鳞状上皮化 鳞状上皮化Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与 基底层之间,直至柱状上皮完全脱落而被 鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。 2.子宫颈癌的形成过程 2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical cancer 当宫颈上皮化生过程活泼,某些外来致 癌物质刺激,或移行带反复变动,移行 带区活泼的未成熟细胞或增生的鳞状上 皮可向非典型方向开展: 不典型增生特点:细胞分化不良,排列 紊乱,核深染,核异型,核分裂相。 这种变化称为鳞状上皮不典型增生 cervical dysplasia 宫颈上皮细胞局部或大部被不同程度异 型细胞所替代,由基底部逐渐向上皮全 层开展的异常分化,根据其上皮异常分 化的程度将宫颈不典型增生分为三度 III级 III级 轻度I级mild (grade I)病变局限在上 轻度I级mild I)病变局限在上 皮层下1/3 皮层下1/3 中度II级moderate(gradeII)病变局 中度II级moderate(gradeII)病变局 限在上皮层下2/3 限在上皮层下2/3 重度III级severe (gradeIII)病变几乎 重度III级severe (gradeIII)病变几乎 累及全部上皮层2/3。 累及全部上皮层2/3。 当诱发的病因继续存在时,这些病变可继续开展为原位癌,最后形成浸润癌。 宫颈原位癌carcinoma in situ 宫颈原位癌carcinoma situ CIS:指宫颈上皮细胞发生癌变,但基底 CIS:指宫颈上皮细胞发生癌变,但基底层未穿透,间质无浸润,也称为上皮内 癌这是1932年由Broders 癌这是1932年由Broders 首先提出。 宫颈上皮内瘤变的概念:Cervical 宫颈上皮内瘤变的概念:Cervical intraepithelial neoplasia CIN是一组与宫 CIN是一组与宫 颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称, 颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它 包括了宫颈非典型增生和原位癌,反映了 宫颈癌发生中连续开展的病理过程,即由 宫颈非典型增生( 宫颈非典型增生(轻中重) 原位癌 原位癌 早期浸润癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。 目前已被国内外学者较为广泛采用。 根据病变程度CIN又分为三个级别: 根据病变程度CIN又分为三个级别: CIN I 级:mild dysplasia 轻度不典型增生 级:mild CIN II级:moderate dysplasia 中度不典型增 II级:moderate 生 CIN III级:severe dysplasia 重度不典型增生 III级:severe +原位癌 各种级别都有开展为浸润癌的趋向,一般说来,级别越高,开展为浸润癌的时机越多,据有关 资料统计轻中度有10%15%,重度75%时机 资料统计轻中度有10%15%,重度75%时机 开展为癌并非固定不变也可逆转。 三、病理 Pathology 子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占 80%85%,腺癌仅占15%左右,二者 80%85%,腺癌仅占15%左右,二者 在外观上无特殊差异,均好发在鳞柱交 接部和移行带区。 鳞状细胞癌 1.大体 Gross appearance 1.大体 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌 及早期浸润癌,肉眼观察无特殊异常, 似一般宫颈糜烂,浸润癌时可有四种不 同类型。 1).外生型Exophytic growth :又称菜花型, 1).外生型Exophytic 是最常见的类型,因为病灶向外生长,状 如菜花,组织脆,最后形成大小不等菜花 状。 2).内生型Enduphytic growth :癌变组织 2).内生型Enduphytic 向宫颈深部组织浸润,宫颈肥大而硬似桶 状,外面较光滑,故又称浸润型。 3).溃疡型Ulcerative :内外二型进一步发 3).溃疡型Ulcerative 展时,癌组织坏死,脱落形成凹陷性溃疡, 形如火山口。 4).颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐藏 4).颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐藏 在宫颈管,它不同内生型,临床不多见。 2.镜下 Microscopic Examination 2.镜下 1).镜下早期浸润癌Microinvasive 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多,一 般认为,在原位癌的根底上,镜下可见有 癌细胞小团状似泪滴状,锯齿状穿破基底 膜,进而出现膨胀性间质浸润。 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm,宽度不超过mm。 不超过mm,宽度不超过mm。 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 2).宫颈浸润癌 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌,也就是说:浸润间质深超过5mm以上,宽 癌,也就是说:浸润间质深超过5mm以上,宽 超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润。 超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润。 根据细胞分化程度分三级,不同级别愈后不同。 I 级,分化较好,愈后较好,年生存率68.3%。 级,分化较好,愈后较好,年生存率68.3%。 III 级,未分化的小细胞癌,愈后差,5年生存率 级,未分化的小细胞癌,愈后差,5 缺乏20%。 缺乏20%。 腺癌约占15左右,癌组织浸润颈管壁使宫颈膨 腺癌约占15左右,癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状,镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤, 大如桶状,镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤, 鳞腺癌. 鳞腺癌.鳞腺癌,愈后差。 四、转移途径 Routes of the spread 三种:1.直接蔓延 Direct extension 三种:1.直接蔓延 2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 2.淋巴转移 3.血行转移 Blood vessel teransport 3.血行转移 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织 可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体, 向下累及阴道,向前累及膀胱,向后累及直肠。 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻,输尿管和肾盂积水。 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结,然后髂 总、腹股沟深浅, 总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋 巴结。 血行转移发生于晚期癌,转移至肺、肝、骨、肠、脑 及脾等。因癌组织破坏小血管,经体循环转移所致。 五、临床分期 Clinical staging 正确的临床分期对估计病变范围,选择治疗措施,判断预后都是很重要的。分期方 法及标准很多,近年来,根据国际妇产科 联盟FIGO、年,分期为通过妇检 联盟FIGO、年,分期为通过妇检 三合诊得出的临床分期。 子宫颈癌的临床分期 0期 原位癌 期 灶局 宫颈 A 见 灶, 仅 显 镜 可见 润 。 A1 间质 度7mm 润 度 度3mm , 宽 A2间质 润 度3mm 5mm, 度3mm 5mm, 宽度7mm B 临 可见 灶局 可见 宫颈, 宫颈, 显 镜 可见 变 A2 可见 B1 临 可见 灶 大 径4cm 可见 B2 临 可见 灶 大 径4cm 可见 期 灶 及阴 及阴道,但 A 宫 B 宫 宫颈,但 宫颈,但 达 达阴道 达阴道 润 润 。 期 肿扩 及阴 及阴 道 ,导 肾 积 ,导 功能肾 功能肾 A 及阴 及阴道 ,但 达 B 功能肾 功能肾 A 达 , 真骨 肾 积 润 胱 肠 B 远处转 分期时应考前须知: 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸 至 宫体,所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能区分宫旁的均匀增厚属 癌性 还是炎性,因此,只有宫旁呈结节增厚直 达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时,方可定为 III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾 盂积水或肾脏无功能时,即使根据其他检查应 定为 I 期或 II 期者,也应定期为 III 期。 六、临床表现Clinical 六、临床表现Clinical Characteristics 1.病症Symptomy : 1.病症Symptomy 一般早期宫颈癌常无病症,也无明显体征, 有时宫颈光滑,尤其是老年宫颈已萎缩者 或宫颈管内癌,易被漏诊或误诊。一般有 病症主要如下: 1).阴道流血 Vaginal bleeding 1).阴道流血 特点是:接触性出血 Contact bleeding 特点是: 年轻患者性生活后或妇科检查后出血,量可多 可少,也可有经期延长,经量多。早期流血量 少,晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规那么流血,俗称“ 老年妇女呈绝经后不规那么流血,俗称“倒开 花。 一般外生型出血较早,量多,而内生型出血较 晚。 2).阴道排液:Abnormal vaginal discharge 2).阴道排液:Abnormal 阴道分泌增多,白色或血性,稀薄如水样或米 泔状,有时脓性。有恶臭味. 泔状,有时脓性。有恶臭味. 3). 如随着病灶范围增大,继之又出现相应症 状,如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁,压迫输尿 管和直肠、膀胱,病人可出现尿频、尿急、肛 门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。 严重者导致输尿管梗阻 ,肾盂积水 , 尿毒症。 4).晚期出现恶病质:消瘦、发热、全身衰竭等 4).晚期出现恶病质:消瘦、发热、全身衰竭等 症。 2体征.Signs : 体征.Signs 根据不同类型,病人分期不同,局部体征也不同。 如:CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌,局部 如:CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌,局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现,但浸润癌如为 外生型,可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、 乳头状、继而为菜花状,质脆、触及易出血。如合 并感染外表附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状,如 形成溃疡整个宫颈有时成空洞,外表附着坏死组织, 恶臭,内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁,如 晚期可形成冰冻骨盆。 七、诊断 Diagnosis 如果患者有接触出血,分泌物多,应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查: 1.宫颈刮片细胞学检查:Vaginal Smear 1.宫颈刮片细胞学检查:Vaginal Syudies (Papanicolaou Smear) 由于宫颈易于暴露便于观察,取材方便,通过刮 由于宫颈易于暴露便于观察,取材方便, 取移行带区,癌细胞易于脱落,镜下易于鉴别。 故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅 助方法之一,是普查采用的主要方法。目 前临床上多采用TBS分类法 前临床上多采用TBS分类法 2.碘试验:Schiller test 2.碘试验:Schiller 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其 染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含 丰富糖元,可被碘染成桔色或深赤褐色。 假设不着色为阳性,说明此处上皮不含糖 元或缺乏,多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、 斑痕,它对癌无特异性,主要是明确病 变的危险区,便于确定取材部位,以期 提高诊断率。 3.阴道镜检查:Colposcopy 3.阴道镜检查:Colposcopy 在细胞学涂片检查三级以上,在碘试验阳性区, 应用阴道镜观察,观察宫颈外表有无异型上皮 或早期癌变,选择病变区取材。 4.宫颈和宫颈管活检:Cervical Biopsy 4.宫颈和宫颈管活检:Cervical 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和 不可缺少的方法,可在碘试验或阴道镜检查之下,在可疑部位活检, 之下,在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按、 、9 12点处取点活检。不能太浅,要取 、9、12点处取点活检。不能太浅,要取 组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑, 组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴 性时,搔刮颈管送病理. 性时,搔刮颈管送病理. 涂片 III 级以上 5.宫颈锥切术:Conization of the Cervix 5.宫颈锥切术:Conization 当宫颈刮片屡次阳性,活检阴性,或活 检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫 颈锥切术, 八、鉴别诊断 Differential Diagnosis 1.宫颈息肉或宫颈糜烂 1.宫颈息肉或宫颈糜烂 2.宫颈结核 2.宫颈结核 3.宫颈乳头状瘤 湿疣 3.宫颈乳头状瘤 4. 子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴别 九、治疗 Treatment 应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情 应根据临床不同期别,年龄, 况,医疗技术条件采取不同的治疗方法: 1.宫颈上皮内瘤样病变: 1.宫颈上皮内瘤样病变: CIN I 级按炎症处理。 CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。 CIN III 级多主张子宫全切术,假设年轻需要生 育 者可锥切,应严密定期复查。 2.镜下早期浸润癌Ia期: 2.镜下早期浸润癌Ia期: Ia期多主张扩大子宫全切术。 Ia期多主张扩大子宫全切术。 3.浸润癌: 3.浸润癌:要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 手术:IbIIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结去除 IbIIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结去除术。 放疗:适用于各期患者,包括体外及腔内照射。 手术加放疗:病灶大先放射治疗,缩小后再手术,或术后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞 时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感,腺癌稍差。 化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫 颈癌患者, 颈癌患者,近年来化疗作为手术或放疗的 辅助治疗,可通过静脉或介入化疗. 辅助治疗,可通过静脉或介入化疗.如局部 肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术. 肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术.如 顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用, 顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有 PVB,BIP等联合化疗方案. PVB,BIP等联合化疗方案. 4.妊娠合并宫颈癌如何处理: 4.妊娠合并宫颈癌如何处理:不能经阴道分娩:将癌细胞挤入血流加速扩展。 原位癌可继续妊娠,足月时剖宫取胎。 确认为浸润癌:立即中止妊娠。 Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫 Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。 IbIIa合并早孕者,可子宫根治术及盆腔淋巴结 IbIIa合并早孕者,可子宫根治术及盆腔淋巴结去除术,或体外照射流产后再手术。 合并中、晚期妊娠者,可同时剖宫取胎,子宫根 治或取胎行体外及腔内放疗。 预后: 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 晚期死亡原因: 尿毒症双侧输尿管梗阻。 尿毒症双侧输尿管梗阻。 大出血侵犯大血管。 大出血侵犯大血管。 感染。 恶病质:全身衰竭。 防治: 普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育。 重视接触性出血,防癌涂片 积极治疗宫颈炎,注意高危因素。 CIN 诊断及治疗。 重点 早期诊断方法 转移途径 分期 治疗原那么 病例:患者,女,38岁,不规那么阴道流 病例:患者,女,38岁,不规那么阴道流血三个月,检查:宫颈下唇菜把戏肿物, 触之易出血,阴道穹隆光滑,子宫大小 正常,活动良,宫旁无明显增厚。 问题:如何处理,可否手术? 患者,52岁,绝经3年,阴道不规那么出血2 患者,52岁,绝经3年,阴道不规那么出血2 个月,妇检:宫颈菜花状,阴道上段变硬, 宫旁增厚达盆壁,子宫正常大小。 问题:如何诊断?做何治疗?疼痛 是晚期子宫颈癌的病症。癌瘤沿旁组织延伸,侵犯骨盆壁,压迫周围神经,临床表现为坐骨神经或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管,管道狭窄、阻塞导致肾盂积水,表现为一侧腰痛,甚至剧痛,进一步开展为肾功能衰竭,以致尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞,回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等病症。
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