常见症状护理

呼吸困难的护理（一）评估和观察要点1、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情 况等。2、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度 体位、胸部体征、心率、心律等。3、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。（二）操作要点1、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2、每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3、保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。5、根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的养疗或机械通气。6、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。7、呼吸功能训练。8、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。（三）指导要点1、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。2、指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。3、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。4、指导患者配合养疗或机械通气的方法。（四）注意事项1、评估判断呼吸困难的诱因。2、安慰患者，增强患者安全感。3、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。4、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20-30/min。呼吸困难的护理考核细则（满分100）（五）评估和观察要点（20 分）4、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情 况等。5、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度 体位、胸部体征、心率、心律等。6、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。（六）操作要点（40 分）9、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。10、每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。11、保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。12、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。13、根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的养疗或机械通气。14、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。15、呼吸功能训练。16、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。（七）指导要点（20 分）5、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。6、指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。7、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。8、指导患者配合养疗或机械通气的方法。（八）注意事项（20 分）5、评估判断呼吸困难的诱因。6、安慰患者，增强患者安全感。7、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。8心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20-30/min。（一）评估和观察要点（10 分）1、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2、评估患者意识状态、生命体征的变化。3、了解患者相关检查结果。（二）操作要点（70 分）1、监测体温变化，观察热型。2、卧床休息，减少机体消耗。3、高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。4、降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注 意降温后的反应，避免虚脱。5、降温处理 30min 后测量体温。6、补充水分防止脱水，鼓励患者高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。7、做好口腔护理。（三）指导要点（10 分）1、鼓励患者多饮水。2、告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。3、告知患者及家属限制探视的重要性。（四）注意事项（10 分）1、冰袋降温时避免注意冻伤。2、发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。3、对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察。4、有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。5、必要时留取血培养标本。咳嗽、咳痰的护理（一）评估和观察要点1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。4、了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感 试验等检验结果。（二）操作要点1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜、减少不良刺激。2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体 位引流以及机械吸痰等（具体操作见第6 章）。5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物；疗效和副作用。（三）指导要点1、指导患者识别并避免诱因。2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。4、教会患者有效的咳痰方法。5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事项1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。（一）评估和观察要点（20分）1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。4、了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感 试验等检验结果。（二）操作要点（40 分）1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜、减少不良刺激。2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体 位引流以及机械吸痰等（具体操作见第6 章）。5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物；疗效和副作用。（三）指导要点（20 分）1、指导患者识别并避免诱因。2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。4、教会患者有效的咳痰方法。5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事项（20 分）1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。咯血的护理（一）评估和观察要点1、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2、评估患者生命体征、意识状态，面容与表情等。3、了解血常规、出凝血时间、结核菌培养等检查结果。（二）操作要点1、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。2、及时清理患者口鼻腔血液安慰患者。3、吸氧。4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药，观察疗效及副作用。5、观察、记录咯血量和性状。6、床旁备好大气管插管、吸痰器等抢救用物。7、保持大便通畅，避免用力排便。（三）指导要点1、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。2、指导会员证合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。3、告知患者及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。（四）注意事项1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。4、做好口腔护理。5、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中 有血块等情况时，立即抢救。（五）评估和观察要点（20 分）4、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。5、评估患者生命体征、意识状态，面容与表情等。6、了解血常规、出凝血时间、结核菌培养等检查结果。（六）操纵要点（40 分）8、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。9、及时清理患者口鼻腔血液安慰患者。10、吸氧。11、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药，观察疗效及副作用。12、观察、记录咯血量和性状。13、床旁备好大气管插管、吸痰器等抢救用物。14、保持大便通畅，避免用力排便。（七）指导要点（20 分）4、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。5、指导会员证合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。6、告知患者及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。（八）注意事项（20 分）6、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。7、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。8、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。9、做好口腔护理。10、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感 口中有血块等情况时，立即抢救。恶心、呕吐的护理（一）评估和观察要点1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性 质、量、气味，伴随的症状等。2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。（二）操作要点作要点 1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2、清理呕吐物，更换清洁床单。3、必要时监测生命体征。4、测量和记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。（三）指导要点1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2、告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。3、呕吐停止后进食少量清谈、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。（四）注意事项1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或坐位。2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。3、口服补液时，应少量多次饮用。4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。5、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多 餐，并鼓励饮水。恶心、呕吐的护理考核细则（满分100 分）（二）评估和观察要点（20 分）1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性 质、量、气味，伴随的症状等。2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。（二）操作要点（40 分）作要点 1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2、清理呕吐物，更换清洁床单。3、必要时监测生命体征。4、测量和记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。（三）指导要点（20 分）1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2、告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。3、呕吐停止后进食少量清谈、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。（四）注意事项（20 分）1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或坐位。2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。3、口服补液时，应少量多次饮用。4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。5、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多 餐，并鼓励饮水。呕血、便血的护理（一）评估和观察要点1、评估患者呕血、便血原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理 反应，既往史及个人史。2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。3、了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。（二）操作要点1、卧床，呕血患者床头抬高1015或头偏向一侧。2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。3、建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及替他止血治疗等抢救措施4、检测患者神志及生命体征变化，记录出入量。5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。6、判断有无再次出血的症状与体征。（三）指导要点1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施。2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。（四）注意事项）1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。呕血、便血的护理考核细则（满分100 分）（一）评估和观察要点（20分）1、评估患者呕血、便血原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理 反应，既往史及个人史。2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。3、了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。（二）操作要点（40分）1、卧床，呕血患者床头抬高1015或头偏向一侧。2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。3、建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及替他止血治疗等抢救措施。4、检测患者神志及生命体征变化，记录出入量。5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。6、判断有无再次出血的症状与体征。（三）指导要点（20 分）1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施。2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。（四）注意事项（20 分）1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。腹胀的护理（一）评估和观察要点1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况 心理反应，既往史及个人史。2、了解患者相关检查结果。（二）操作要点1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3、合理饮食，适当活动。4、做好相关检查的准备工作。（三）指导要点1、指导患者减轻腹胀的方法。2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。（四）注意事项胀的护理考核细则（满分100分）（一）评估和观察要点（20分）1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况 心理反应，既往史及个人史。2、了解患者相关检查结果。（二）操作要点（50分）1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3、合理饮食，适当活动。4、做好相关检查的准备工作。（三）指导要点（20 分）1、指导患者减轻腹胀的方法。2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。（四）注意事项（10 分）心悸的护理（一）评估和观察要点1、评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。2、评估患者生命体征、意识状况等。3 了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平的检查结果。（二）操作要点1、保持环境安静。2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3、测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测4、指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。（三）指导要点1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。（四）注意事项1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2、房颤患者需同时测量心率和脉率。心悸的护理考核细则（满分100分）一）评估和观察要点（20分）1、评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。2、评估患者生命体征、意识状况等。3 了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平的检查结果。二）操作要点（50分）1、保持环境安静。2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3、测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测4、指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。（三）指导要点（15分）1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。（四）注意事项（15 分）1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感2、房颤患者需同时测量心率和脉率。头晕的护理一）评估患者和观察要点1、评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状、与体位及进食有无相关，治疗情况， 心理反应，既往史及个人史。2、评估生命体征、意识状况等。3、了解患者相关检查结果。（二）操作要点1、保持病室安静，操作轻柔。2、卧床休息。3、监测生命体征变化。4、医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5、保持周围环境无障碍物，注意地面防滑。6、将患者经常使用的物品放在容易拿取的地方。（三）指导要点1、告知患者及家属头晕的诱因。2、告知患者及家属头晕发生时应注意的事项（四）注意事项1、指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。2、患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应卧床休息。3、教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。4、对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。头晕的护理考核细则（满分100分）（一）评估患者和观察要点（20分）1、评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状、与体位及进食有无相关，治疗情况 心理反应，既往史及个人史。2、评估生命体征、意识状况等。3、了解患者相关检查结果。（二）操作要点（60分）1、保持病室安静，操作轻柔。2、卧床休息。3、监测生命体征变化。4、医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5、保持周围环境无障碍物，注意地面防滑。6、将患者经常使用的物品放在容易拿取的地方。（三）指导要点（10 分）1、告知患者及家属头晕的诱因。2、告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。（四）注意事项（10 分）1、指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。2、患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应卧床休息。3、教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。4、对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。抽搐的护理（一）评估和观察要点1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2、评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。（二）操作要点1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物3、加床档，必要时约束保护，吸氧。4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。6、避免强光、声音刺激，保持安静。三）指导要点1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。3、告知患者避免危险的活动或职业。4、告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。（四）注意事项1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放入2、提高患者服药的依从性。抽搐的护理考核细则（满分100 分）（一）评估和观察要点（15分）1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等2、评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。（二）操作要点（60分）1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物3、加床档，必要时约束保护，吸氧。4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。6、避免强光、声音刺激，保持安静。（三）指导要点（15 分）1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。3、告知患者避免危险的活动或职业。4、告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。四）注意事项（10 分）1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。2、提高患者服药的依从性。疼痛的护理（一）评估和观察要点1、评估患者疼痛的部位、性质、他、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症 状，既往史及患者的心理发应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。2、评估生命体征的变化。3、了解相关的检查化验结果。（二）操作要点1、根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。2、给予患者安静、舒适环境。3、遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。4、合理饮食，避免便秘。（三）指导要点告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。（四）注意事项 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。疼痛的护理考核细则（满分100 分）（一）评估和观察要点（30分）1、评估患者疼痛的部位、性质、他、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症 状，既往史及患者的心理发应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。2、评估生命体征的变化。3、了解相关的检查化验结果。（二）操作要点（40分）1、根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。2、给予患者安静、舒适环境。3、遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。4、合理饮食，避免便秘。（三）指导要点（15 分）告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。四）注意事项（15 分） 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。水肿的护理（一）评估和观察要点）1、评估水肿的部位、时间、范围、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状 态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。2、观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、 皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。3、了解相关检查结果。（二）操作要点1、轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。2、检测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。3、限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。4、遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。5、观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。（三）指导要点1、告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。2、指导患者合理限盐限水。（四）注意事项2、晨起餐前，排尿后测量体重。3、保持病床柔软、干燥、无皱褶。4、操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。5、严重水肿患者穿刺后延长按压时间。水肿的护理考核细则（满分100分）（五）评估和观察要点（20 分）4、评估水肿的部位、时间、范围、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状 态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。5、观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。6、了解相关检查结果。（六）操作要点（50 分）6、轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息7、检测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。8、限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。9、遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。10、观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。（七）指导要点（10 分）3、告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。4、指导患者合理限盐限水。（八）注意事项（20 分）6、晨起餐前，排尿后测量体重。7、保持病床柔软、干燥、无皱褶。8、操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。9、严重水肿患者穿刺后延长按压时间。发热的护理（一） 评估和观察要点4、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等5、评估患者意识状态、生命体征的变化。6、了解患者相关检查结果。二） 操作要点8、监测体温变化，观察热型。9、卧床休息，减少机体消耗。10、高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。11、降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥； 注意降温后的反应，避免虚脱。12、降温处理30min后测量体温。13、补充水分防止脱水，鼓励患者高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食14、做好口腔护理。（三）指导要点4、鼓励患者多饮水。5、告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖6、告知患者及家属限制探视的重要性。（四）注意事项6、冰袋降温时避免注意冻伤。7、发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。8、对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察9、有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。10、必要时留取血培养标本。