并发症的预防与处理

第三章并发症的预防与处理第一节压力性损伤【概述】压力性损伤（pressureinjury ）:压伤，以前称为压疮，指皮肤和（或）深部软组织的局部损伤，通常位 于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可能伴有 疼痛，是由强和（或）持久的压力或者压力联合剪切力引起的。软组织对压力和剪 切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。【好发部位】多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位。卧位不同，受压点不同，好发部位不同（见表3-1-1）。 表3-1-1压力性损伤好发部位体位好发部位仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、跟腱侧卧位耳廓、肩峰、肘部、散部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部、脚趾坐位坐骨结节截石位骶尾部、排骨小头外侧、肩胛部【压力性损伤的分期及表现】1.1期压力性损伤：指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑（图3-1-1）。深色皮肤表现可能不同， 指压变白的红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此 期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损 伤。m 3-1-11期压力性揚伤木忡2.2期压力性损伤：部分皮层缺失伴真皮层暴露（图3-1-2）。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未 暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤， 比如失禁性皮炎、皱褶处皮炎以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕 脱伤、烧伤、擦伤）。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺失。常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷（图3-1-3）。可见腐肉和（或）焦痴。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。脂肪丰富的区域会发展成深部伤口 ，可能会出现潜行或窦道，无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨暴露。如 果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。图3-1-2 2期压力性根伤图3-1-3 3期压力性捣饬4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失。可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头（图3-1-4）。可见 腐肉和（或）焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和（或）潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力 性损伤。5不可分期的压力性损伤：损伤程度不明的全层皮肤和组织缺损（图3-1-5）。 由于被腐肉和焦痴掩盖，不能确认组织缺失的程度，只有去除足够的腐肉和（ 或）焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为： 干燥，紧密黏附，完整无红斑和波动感）不应去除。6.深部组织压力性损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分 离呈现黑色的伤口床或充血水疱（图3-1-6）。疼痛和温度变化通常先于颜色改变 出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和（或）长期的压力和 剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程 度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期） 。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。5U4RULintl|irF删押*鹰叶IWt 厂 0*1 EkMX 伽祈ffl 3-1-4 4期压力性蹄 ffl 3-1-5不可分期的压力性齡 图41-6温邮坦艶力性抿伤【附加的压力性损伤的定义】1医疗器械相关性压力性损伤。指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通 常与医疗器械形状一致，可以根据上述分期系统进行分期。2黏膜压力性损伤。由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于解剖特点，无法 进行分期。【预防措施】1风险评估：（1）尽早使用结构化风险评估工具来识别、发现患者存在的风险。临床常用 的压伤风险评估工具见附表4。（2）鉴别其他风险因素对压伤的影响，包括已经发生的压力性损伤和其他疾 病（如：糖尿病、血管问题）。（3）例行风险再评价并寻找需要干预的地方。（4）在风险评估的基础上制定照护计划，确认需要干预的问题及其优先级别。2.皮肤护理：（1）入院时检查皮肤，并至少每天一次检查压伤情况。（2）评价压力点、温度以及医疗器械下皮肤的情况。（3）失禁后及时清理皮肤，使用皮肤清洁剂等，平衡皮肤pH值。（4）避免患者的压伤处再次受压。3.营养：（1）使用评估工具评价患者的营养不良风险，常用的为住院患者营养风险筛 查N RS-2002评估表（见附表3）。（ 2）营养师和营养学专家介入到营养不良风险的患者中。（ 3）常规评价患者体重以及其口服、肠内、肠外摄入的营养是否足够。（ 4 ）为有适应证的患者补充额外的营养。4. 体位与活动：（ 1 ）若无禁忌证，对存在风险的患者进行翻身和改变体位。（ 2）为患者制定翻身和改变体位的时间表。（ 3）如果需要将患者置于任何支撑平面时，可考虑使用减轻压力的设备。（ 4 ）根据患者的体型、活动受限的程度、剪切力、皮肤湿度和灌注来选择患 者的支撑平面。5. 监测、训练和领导支持：（ 1 ）监测压力性损伤的流行情况及发生率。（ 2）对多学科小组的每一名成员进行教育和训练，保证清楚照护计划，并且 所有的照护均记录在患者的病历中。（ 3）保证领导的支持，得到监督并分配足够的资源。6. 患者教育：（ 1 ）向患者及家属提供压伤风险方面的教育。（ 2）让患者及家属参与降低风险的干预措施。【治疗与护理】1. 压伤的治疗：（ 1 ）治疗措施：1）通过以下方法优化患者疗效：评估营养状态，解决营养缺陷；控制血糖； 改善动脉血流；若可能，降低免疫抑制治疗的强度。2）避免污染压伤创面。3）降低压伤的细菌负荷，减少生物膜。4）考虑在有限时间范围内使用适合组织情况的、具有一定效力的外用杀菌剂 ，以控制细菌的生物负荷。5）考虑使用局部杀菌剂结合持续清创，来控制并清除延迟愈合伤口内的可疑 生物膜。6）对于预期无法愈合且重度定植/局部感染的压伤，考虑使用局部杀菌剂。7）对于重度污染或感染压伤，考虑使用磺胺密啶银，直至达到彻底清创。8）严重污染或感染的压伤可考虑使用药用级别蜂蜜，直至达到彻底清创。9）对局部使用的抗生素在感染压伤上的应用加以限制，但患者受益面超过抗 生素副作用和抗生素耐药的特殊情况除外。10）总体而言，不推荐局部使用抗生素治疗压伤。11）对于确诊的全身感染患者，如血培养阳性、蜂窝织炎、筋膜炎、骨髓炎、 全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症者，全身使用抗生素。12）对局部脓肿进行引流。13）若有骨外露，触之粗糙或质软，或经常规治疗后未愈合的压伤，则评估是 否有骨髓炎。只有在骨髓炎得到控制后，方有可能实现压伤的永久愈合。（ 2 ）伤口敷料：1）保护压伤周围皮肤。2）每次更换敷料时评估压伤情况，并确认当前的敷料使用策略合理。3）遵照厂商建议，特别是更换敷料频率方面。4）若粪便渗入敷料下，则更换伤口敷料。5）对常规敷料贴敷时间做出指导，同时计划在必要条件下（如家庭、患者或 医务人员有需要）临时更换敷料。6）确保每次更换敷料时，完全去掉所有伤口残留敷料。（ 3 ）负压治疗（ NPWT ）：1）考虑用作深度3、4期压伤的早期辅助治疗。2）使用前对有坏死组织的压伤进行清创处理。3）每次更换敷料时对压伤进行评估。4）更换敷料的最佳间歇期尚不确定，应根据患者个体及伤口情况决定。5）若预期有或报告有疼痛时，应考虑： 将一个非黏性敷料置于创面上，放在泡沫敷料之下。 降低压力水平，和/或改变压力类型（持续型或间歇型）。 使用湿润纱布代替泡沫敷料填充。（ 4 ）手术治疗： 若压伤已发展为蜂窝组织炎或疑似有败血症，则请外科医生会诊，以确认是否 可以进行急诊引流术和（或）清创术。（ 5 ）其他治疗方法：1）生物敷料：如皮肤替代物、异种移植、同种异体移植、胶原敷料等。2）生物物理方法：电刺激、电磁疗法、氧疗等。2. 伤口的护理：（1）清洗：1）每次更换敷料时清洗。2）用饮用水或生理盐水冲洗。3）存在易感染因素，考虑使用消毒技术处理。4）使用带有表面活性剂或抗菌剂的清洗溶液来清洗残留物。5）确诊感染、疑似感染或疑似严重细菌定植的压伤。6）小心清洗带有窦道、潜行、痿管的压伤。7）使用有足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织。8）避免将细菌冲入伤口内。9）清洗周围皮肤。（2）清创： 最常用的清创方法：外科锐性清创；保守锐性清创；自溶清创；酶促清创；生 物清创；机械清创；包括超声和水刀。1）根据患者病情与总体护理目标，将压伤创面或创缘的失活组织清除。 注意：仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创。2）若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。3）选择最适合于患者、伤口和临床应用的清创方法。4）若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和（或 ）生物方法清创。5）若有广泛坏死，持续进展的蜂窝组织炎、捻发音、波动感和（或）继发于 压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科锐性清创。6）存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：免疫缺陷、供血障碍。7）将伴有潜行、瘘管、窦道形成和（或）不容易用手术之外其他方法予以清 除的广泛组织坏死的3或4期压伤患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。8）下肢压伤清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态、供血是否足以 供给清创伤口的愈合。9）勿对缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痴的压伤清创。10）每次更换敷料时及有临床指征时，对牢固、坚硬、干燥焦痴进行评估。11）干燥而牢固焦痴需要评估和治疗的临床指征包括：出现于敷料周围区域的 红斑、压痛、水肿、脓液、波动感、捻发音和（或）异味（即感染迹象）。12）若有上述症状，紧急咨询医生、血管外科医生。13）若有上述症状，紧急对压伤进行清创。第二节肺部感染【概述】肺部感染（pulmonaryinfection ）是指由病原微生物感染引发的终末气道、肺泡腔及肺实质的炎症，是骨 科患者最常见的院内获得性感染，导致住院时间延长、治疗花费增加，也是老年卧 床患者死亡的主要原因。高龄、咳嗽无力、全麻、活动减少、意识障碍等为肺部感 染的危险因素。【发病机制】由于骨折、手术、麻醉等因素的打击，患者由自由活动进入被迫卧床状态，躯 体活动减少、咳嗽力量减弱或因疼痛不敢咳嗽，导致肺通气减少和痰液潴留，容易 诱发肺部感染，使肺的通气和氧合功能障碍，严重者可出现呼吸衰竭，甚至诱发多 器官功能障碍。老年患者发生肺部感染的概率明显更高，与老年人身体机能减退， 合并慢性疾病如糖尿病、肺部疾病、胃食管返流等有关。【临床表现】1.一般表现：发热、寒颤；咳嗽、咳痰。痰液一般为黄粘痰，出现特殊感染或 出血时可表现为黄绿色、褐色等。2严重者可出现呼吸困难、紫绀，SpO,下降或维持同样Sp0,需要更高的吸 氧流量；动脉血气分析显示PaO，50mmHg时，提示发生 呼吸衰竭。3老年、幼儿患者往往缺乏典型的症状，部分患者甚至无咳嗽、咳痰等症状， 而是表现为神经精神症状，如谵妄、烦躁或神志不清等，且迅速进展为重症肺炎、 并出现休克或脓毒血症，甚至MODS。【预防措施】1.病室环境：每日开窗通风，保持温湿度适宜，必要时紫外线消毒，减