二级医院检验科面临的问题及对策

二级医院检验科面临的问题及对策张秀梅;聂庆东【摘 要】二级医院检验科在发展过程中面临很多问题,如何解决这些问题,是检验科 面临的挑战.加强检验科质量管理的三个环节,即严格把关检验样本分析前、分析过 程中、分析后的质量管理,并处理好检验科与临床和病人之间的矛盾,协调好与患者 的关系,是促进检验科工作发展的重要措施.【期刊名称】现代医院管理【年(卷),期】2012(010)003【总页数】4页(P59-62) 【关键词】 二级医院;检验科;问题;对策;基层医院【作 者】 张秀梅;聂庆东【作者单位】 清华大学医院,北京市 100084;清华大学医院,北京市100084【正文语种】 中 文【中图分类】 R197检验科是医院的重要组成部分，是与临床发展密不可分的辅助诊断科室。随着医学 科学的飞速发展，各种检测技术和方法日新月异，检测项目越来越多，灵敏度越来 越高，特异性也越来越强。为临床医生确定诊断和观察、判断疗效及预后提供了越 来越多可供选择的辅助手段，从某些方面来说，检验医学促进了临床医学的发展。 然而检验科尤其是二级医院检验科，在飞速发展过程中也存在一些问题。1 二级医院检验科面临的问题1.1 人员培养的不足新技术的广泛开展，需要与临床建立密切的联系，及时与临床沟通，宣传、解释相 关检测项目的临床应用，要具有临床与检验学识的人员起衔接作用。人员培养是检 验科急需解决的问题。而基层医院由于人员相对较少，难以安排到上级医院进修学 习等岗位培训，临床相关知识水平不足，缺乏与临床交流和沟通的能力。1.2 科室专业发展不协调近年来，检验医学各专业都有长足的进步，但受规模及基层医院特点的影响，在细 菌学检测方面难以得到快速发展，一方面是病源的影响，另一方面是专业技术特点 的影响。细菌学检测是一个需要较长培养周期的专业学科，二级医院受多方因素影 响，往往难以培养出长期从事微生物学研究的检测人员。因样本量相对较少，难以 采用新技术设备，发展水平与临检、生化、免疫不平衡。检测收益与成本常出现倒 置，尤其是使用进口试剂。收费标准和检测成本不匹配。国产试剂绝大多数不符合 试剂采购要求，三证不全，一些生产企业也不愿意花费精力和财力去争取获得。1.3 检验技术提高与成本增高的矛盾临床检验方法学进步主要表现在免疫学检测领域，由化学发光法和电化学发光法代 替了直接和间接血凝法、酶联免疫反应法、放射免疫分析法。相应的检测项目由原 来的定性结果或半定量结果发展为定量结果并且分析精度更高。检测仪器越来越先 进，即五分类血球计数仪的普及及全自动尿干化学分析仪、尿沉渣分析仪、全自动 尿分析工作站、化学发光仪广泛用于临床。检测的误差越来越小，配套的仪器试剂 系统保证了检测项目的可溯源性，为实验室间检测结果的互认提供了可靠保证。检 验仪器和方法学的改进大大提高了检测质量，但同时检测成本也大幅度提高。目前，检验科的成本和收入比由10年前的1:5增加到1:3甚至1:2,给检验科管理者带来巨大压力。为保证检测质量，增加质控频度、扩大质控范围、缩短校准周期， 使检测成本大幅度提高，采用仪器与试剂配套的可溯源的先进的检测方法和检测设 备，实施多方位的质量控制，尤其使用化学发光法检测的项目质量控制成本大大增 加。1.4 发展面临的困难1.4.1 新项目开展困难。二级医院疑难病人往往转送上级医院。但医院一般比较注 重检验科检测技术的发展，以方便病人能够将检测的项目都完成后再到上级医院诊 断和治疗，从而缩短看病时间，缓解大医院看病难的问题。为了满足临床的这种需 求，医院开展了较全面的检测项目，而有些项目虽然有很重要的临床应用价值（如 D- Demer、Hey、胰岛素、C-肽、BNP）,但由于相关病人较少或临床医生对 其认识不足，检测项目难以继续开展。有些项目受方法学限制或试剂盒包装大（如 发光法一般为100人份） ，稳定期和有效期短，试剂成本又较高，在试剂质量保证 期内远远达不到检测数量，造成试剂过期和浪费。1.4.2 检测任务更重。三级医院专业划分较细，临床实验室也承担着相应的检测工 作，所以检验科承担的检测项目相对少，如肿瘤标志物、内分泌、激素一般由临床 实验室负责检测，而二级医院几乎全部由检验科承担，检验项目覆盖面更广，管理 难度更大;三级医院检验科各专业人员相对固定，而二级医院因人员少，需要承担 更多方面的工作，专业发展往往不够精深。1.5 检验与临床的矛盾 一般来说基层医院所处理的病人多数是常见病和多发病。疑难危重病人多数都被转 到上级医院治疗。一些检验项目在二级医院检测后，往往到上级医院要再检测，一 些是复检，一些是治疗需要，此时常会产生一些矛盾。不同时间段某些指标在人体 含量会存在一些人体生理波动，不同检测方法和设备也会有一定差异，即使是检验 结果通用项目，有些临床医生及病人不了解这种差异，常引起一些矛盾，导致下级 医院检验科处于被动状态和不被信任状态。实际上常常是一些指标处于边界状态， 如免疫学定性指标较弱的阳性反应等。检验结果与临床不符合时，不少临床医生常常怀疑检验科的水平，甚至当着患者或患者家属的面指责检验科的结果不可靠，增 加了医患纠纷的风险。例如，肝炎病毒的检测，病人血液中的病毒量很低的情况下， 可能在一所医院因使用比较敏感的方法检查呈阳性结果，在另一所医院因使用的方 法敏感性相对较差，检查结果就可能呈阴性。1.6 检验与病人的矛盾病人对大医院的盲目崇拜和对社区医院的不信任，当某一检测项目在两个医院检测结果出现一些差异，就盲目质疑下级医院，而忽视了不同时间段人体指标变异、不同仪器及检测方法所产生的差异，忽视了大医院也可能出现差错。虽然一部分检测项目已经实行了结果互认，但仍有许多项目由于方法学原因及试剂、检测项目本身 的稳定性而难以实现结果互认。1.7 临床治疗和病人要求更高带来的挑战有些病人和医生不了解临床检验有一定的允许误差，每一个检测结果都有一定的检 测线性范围和最低检测限。如前列腺癌术后治疗的患者，要求 PSA 值要精确到0.01 水平，这对检验科检测精度和准确度是极大的挑战。有些病人对检验指标的 认识有偏差，认为某一检测结果到了一定数值就一定是某疾病，而未达到这个数值 就不是该病，不了解疾病是一个发展变化的过程。2 对策检验科面临问题重点体现在两方面:检验科的质量管理以及与临床和病人的沟通。 更多的矛盾体现在检验与临床、患者的交流和沟通方面。针对上述矛盾，二级医院 检验科管理者应做好以下几方面工作:2.1 加强检验人员自身素质的提高 注重人员引进与培养，形成合理的梯队。加强业务素质培训，做到理论与实际结合， 不断提高工作技能。引进或培养出一部分能够将检验专业理论和技术与临床相结合 人员，以便能与临床和病人进行有效的沟通。某些专业人员应尽可能送上级医院进 修，了解、学习三级医院的检测流程和新技术发展。2.2 解决科室专业发展的不协调问题二级医院检验科发展不协调重点体现在细菌学检测技术和设备方面，是二级医院检 验科工作的弱点和难点，应该选择有较高业务素质、工作作风严谨、有钻研精神的 人员到上级医院进修学习半年至一年，或者引进专业细菌检测技术的工作人员。提 高细菌检测和报告的能力，并与临床保持密切联系，同时逐步改善细菌学专业检测 技术设备的落后状态。2.3 解决检验质量提高及成本的矛盾加强二级医院检验科管理者和技术人员学习，了解检验医学的进步，不断改进方法 同时，对于二级医院检验科某些检测项目人次较少的情况应尽量选择方法好、单独 包装的试剂品种，可单个测试，不会因有效期或拆包装用不完现象而造成浪费。对 某些项目可送第三方检测机构（独立实验室）进行检测，减少医院资金的浪费，但有 些收费报销体制也限制了这种方式的开展。要正确认识质量与成本的矛盾，无论如 何，检测质量是第一位的，改进方法学，保证检测质量，赢得临床和病人的广泛认 同，才能获得更好的收益。2.4 应对发展困难二级医院应结合临床科室工作的特点，开展相关的检测项目，不要盲目引进不切合 医院工作实际的检测项目，或一些特殊疾病检查项目。要开展一些常见病和多发病 相关的、更敏感、更特异的检测项目，为临床提供更多有用的诊断治疗信息。尽可 能建立样本外送检测体系，满足并解决少部分的特殊需求。医院要建立较好的培训 机制，经常组织业务学习，保证检测人员对所承担工作的了解和认识，而不是盲目 地操作，不了解检测项目的原理、应用及各种影响因素。2.5 加强检验科质量管理解决检验与临床和病人的矛盾的关键之一是加强检验科的质量管理。具体包括三个 环节:样本分析前、分析过程中、分析后的质量管理。2.5.1 分析前的质量管理。标本采集方法不正确、标本送检不及时、临床药物使用 等会影响检验结果的准确性。检验科要经常为临床医护人员进行培训，明确列出每 一项检测项目的样本采集要求，发送给医护人员，必要时直接将取样本要求说明文 字发给患者。2.5.2 分析过程的质量管理。检验人员的管理包括定期培训、安排进修学习等;检 验程序的管理包括明确细化检测程序，保证质量控制，明确责任人;检验试剂的管 理包括合理选择试剂，加强库存试剂的管理，避免使用过期、失效、无法校准的试 剂;检验设备的管理包括对设备进行定期维护、检定、校准;检验结果的管理包括对 检验结果进行严格的审核，在保证质量控制的前提下，异常结果及时与临床取得联 系，了解病人信息，核对病情与结果是否相符。2.5.3 分析后的质量管理。分析后的质量管理包括对检测结果的严格审核、检验报 告的发出和合理解释。检验科应采取各种办法告知临床医生各类检测项目及方法学 的影响因素以及一些假阴性或假阳性结果产生的原因。了解检验方法学差异，如免 疫学检测指标的不同检测方法(检测限、灵敏度不同)会造成结果差异。又如乙肝表 面抗原在窗口期时使用胶体金、酶免法可能检测不出，使用化学发光法或电化学发 光法就能检出。了解国际标准及检验的规则，如细菌学检测抗生素药敏选择原则， 某些临床医生要求加做的抗生素可能不符合抗生素使用规则，对某种细菌无美国临 床实验室标准化协会(CLSI)判读标准等。总之，各种新开展检测项目都要对临床医 生进行培训，并提供文字资料以供查询。2.6 加强与临床和病人进行有效沟通 在保证检测质量的前提下，对一些异常或可疑的检测结果，在医生或病人看到结果 前，告知该检测结果产生的可能原因并进行必要的分析，就可在一定程度上避免纠 纷的发生。对于病人，医生对结果的解释至关重要，解释不当，病人会认为检验科 检测有问题而投诉或要求赔偿等，如果医生与检验科沟通良好，对此作出正确合理 解释，就可以避免发生纠纷。所以，检测人员应主动与临床医生或患者取得联系， 同时对一些医生或病人表示怀疑的检测结果，一定不能直接推脱，主观认为自己的 检测没有问题;对于一些符合质量控制规则的差异，要耐心解释。如确实是差异较 大，应多方查找原因，从样本获得到接收、处理到检测完毕的全过程进行检查分析， 必要时让患者再留一份标本进行检测。对于病人质疑与其他医院检测结果不一致的 情况，检验人员在查找自身检测没有问题时，要主动了解对方医院的检测方法，分 析两家医院的差异产生原因，主要包括不同方法、不同报告单位、不同标本留取时 间及药物生理因素等。对于所发现的异常结果，检验科除了及时报告，也要了解病 人信息，如肿瘤治疗病人及重大疾病病人，尤其要注意其指标变化，对于这些病人 微小的变化往往也会影响病人的心理。检验科加强与临床的沟通，具体可以采取如下方式:联合举办业务讲座;检验科定期 发放宣传材料;检验报告单标注检测项目的方法学;检验报告单在特殊情况下加注解 （如细菌耐药的解释、生化分析仪检测CK-MB结果高于CK时）等。最好采取在检 测结果后附言的方式，如细菌学检测关于抗生素的使用，附注使用原则及耐药菌检 出对使用其他抗生素的指导。同时可选择有一定临床和检验专业素质人员定期到临 床参加交班或查房，提出合理化建议，亦可临床工作人员在检验科轮转，了解检验 工作和检验结果的相关影响因素。开展检验科对临床医生和病人的检验咨询服务， 病人有疑问随时咨询，排除对检验结果的误解。发放检验样本留取要求和说明，定 期发布检验信息，使病人了解更多的检验知识。3 面临的挑战 检验医学是当今医学中发展较快的专业之一，检验医学正向自动化、快速化、智能 化、信息化、小型化与一体化的方向发展。先进的实验技术与仪器在基层医院逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标。检验项目的不断增多与临床检验应用的复杂性等，对检验工作者的技术素质和学术水 平提出了更高要求，如何将这些检验方法的原理、临床意义介绍给医护人员，使之 能合理选择检验项目，正确分析检验结果，并用于诊断和治疗;如何恰当地进行标 本收集与运送;如何从临床获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质 量评估，并对临床的诊治工作提出合理建议等，这些都是检验医学未来工作的重要 内容。检验医学与临床医学是两个关系密切又相对独立的学科，临床医生不十分了解检验 的情况，检验人员的临床知识水平也相对较弱。所以，检验人员要加强与临床的联 系、交流，相互间增进了解。检验与临床如何协调共同发展是检验科面临的挑战。 医学的发展要求实验室的工作人员不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通， 把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床诊断和治疗。 检验科逐渐融入到临床工作中，可以减少和消除检验与临床的误会，增强检验科的 影响力。检验人员应该以专业的方式来分析、处理临床医生反映的检验质量等问题， 给予临床合理、满意的解释。对于明显异常的结果，主动与临床沟通，明确并排除 采集标本或患者使用药物等因素所致的误差，才能有利于临床医生的诊断与治疗。 检验医学通过与临床医学的有效沟通，可促进临床标本的正确采集以及检验结果的 正确解释和应用，把检验科单方面的质量控制发展为全面质量控制，同时检验科也 可从临床上获得很多有用的反馈信息，借此进一步综合评判检验的方法学及其临床 价值。参考文献1 崔巍，董磊实验室质量控制体系和标准化管理模式探讨J中华医院管理杂志，2011 ， 27(4):307309.2 曾蓉，王治国临床实验室质量指标体系探讨J.中华医院管理杂志，2011 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