肝炎血清学标志物的临床意义讲

病毒性肝炎血清学检测 天津中医学院第一附属医院中心实验部胡晓琳概述近年来，病毒性肝炎广泛传播，严重危害人民健康，已成为主要的社会公共卫生问题。如何有效地防治、控制其传播已是当前医学界研究的重点课题之一。病毒性肝炎是由嗜肝脏病毒感染引起的，以肝脏炎症损伤和坏死病变为主，伴全身性反应，有急性、慢性、慢性迁延性和慢性活动性等类型的传染性疾病。肝炎病毒侵犯肝脏后，在肝细胞内复制增殖，引起病毒性肝炎。目前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种肝炎病毒，最近我国发现第八种辛型肝炎病毒，日本又发现一种新的输血后肝炎病毒TTV。另外，一些如EB病毒、巨细胞病毒、黄热病毒、风疹病毒等也可引起肝炎，但一般不列入肝炎病毒范围之内。甲型肝炎病毒检测甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus,HAV）是小核糖核酸病毒科，属于嗜肝RNA病毒属，直径2730nm，呈球形，无包膜，有蛋白外壳。它存在于被感染人和动物的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中。粪口传播是HAV最主要的传播途径，传染性极强，目前我国人群感染率为7080。机体感染HAV后，可产生HAV抗体，早期为IgM，维持2个月左右，恢复后期出现IgG，可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。实验室检测通常为HAV IgM、IgG、IgA 抗体，方法主要为酶联免疫吸附试验（ELISA）。还可检测甲型肝炎病毒抗原（HAVAg）。临床意义HAVIgM型抗体是感染HAV后的早期抗体，感染后1周即可产生，并在疾病急性期持续6周；在症状出现前存在于血清中的HAVRNA通常与抗HAVIgM的峰值相关，但持续时间短。它可作为诊断急性甲型病毒性肝炎的根据。HAVIgG型抗体的产生稍晚于IgM型，一般感染HAV3周后能在血中检出，25个月后到达高峰，以后有所降低但长期存在高滴度IgG对诊断HAV感染有参考和辅助价值，低滴度为既往感染指标。HAVIgA型抗体是在感染HAV后肠道粘膜细胞分泌的局部性抗体，可在感染早期和急性期病人的粪便中查出。HAVAg存在于甲型肝炎病毒感染潜伏期和发病早期患者的胆汁和粪便中，具有确诊甲型病毒性肝炎的价值。当临床表现、流行病学极似甲肝时，而HAVAg呈阴性，可能是病毒血症期已过，病毒在血中消失，此时应检查抗体，以帮助诊断。0123423456ALT粪中HAV患病传染性抗甲型肝炎病毒抗甲型肝炎病毒IgG周月乙型肝炎病毒检测 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）属嗜肝病毒科DNA病毒，又称Dane颗粒。HBV衣壳直径42nm，分核心和外壳两部分，是乙型病毒性肝炎的病原体，可急性发病、持续带病毒感染、症状不明显和迁延不预形成慢性肝炎等。乙肝患者的潜伏期、急性期以及乙肝病毒携带者的血液具有高度传染性，其危害性大于甲肝，少数可导致肝硬化、肝癌。HBV为一种带包膜的DNA病毒。病毒颗粒 包膜 大、中、主分子蛋白 核心 HBcAg、HBeAg、不 完全dsDNA分子、HBV-DNA聚合酶、5 末端结合蛋白 HBV临床实验室常规检查的是病毒基因产物乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg），以及机体对这些产物产生的相应的特异性抗体乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）、乙肝病毒e抗体（HBeAb），以确定HBV的感染状态。临床常将这5种血清标志物称为“两对半”，在 血 中 消 长 顺 序 通 常 为HBsAgHBeAgHBcAbHBeAbHBsAb。乙型肝炎的自然病史1、无症状感染早期 在健康对象中，HBV感染常常呈现亚临床过程，并导致免疫。这种感染经常是由于粘膜接触低剂量病毒所引起。2、急性肝炎 病毒在肝细胞和其它如单核细胞、淋巴细胞中复制。约1的急性肝炎呈现爆发过程。3、慢性感染 大约10的初期感染进展成慢性感染。约有40的慢性HBV感染病例不会产生损害（健康HBsAg携带者）；约有60慢性病例发展成慢性肝炎、肝硬化，甚至进一步演变为肝癌。临床意义HBsAg临床已确诊乙肝病人中HBsAg检出率介于5098。若乙肝患者HBsAg阳性持续2个月以上者，约1/3病例可向慢性转化。HBsAg阳性者，可见于慢性HBsAg携带者、急性乙肝潜伏期、慢迁期和慢活肝、肝硬化者。HBsAg滴度与肝损害程度的关系：临床上表现肝功能正常，HBsAg滴度虽低，但肝脏也有严重病变，如某些肝硬化及肝癌者。反之，也见有HBsAg滴度相同，但可为HBsAg携带者（ASC）或为慢活肝。提示HBsAg滴度与肝脏病损程度并无恒定关系，也不表示预后情况。血中HBsAg滴度变化机制:肝细胞内HBsAg分布于周边呈弥散状者，血中的HBsAg滴度较高；成包涵体状者HBsAg滴度较低，但与病情变化尚无一致关系。HBsAg滴度与传染强度：判断HBV传染强度，主要依据HBV的复制指标，包括HBsAg、HBVDNA、DNA-P活跃，以及抗HBc.IgM。不论HBsAg滴度高低，凡HBsAg阳性的血液，都含有足以引起传染的感染剂量。临床意义HBsAb 抗HBs是保护性抗体，属于抗HBV外壳（HBsAg）的抗体，能阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞，能中和HBV的感染，保护机体免受HBV再次感染。但血中抗HBs滴度须1：64（RPHA），或PN值10以上（RIA）时方具有保护作用。抗HBs强阳性者受HBsAg阳性血污染针头刺伤后发生重症乙肝，或发生急性乙肝。未显示保护作用的更多见于不同亚型HBsAg的HBV感染。HBsAg抗HBs会不会同时阳性呢？多见于免疫功能低下或减退的病人，如HBsAg阳性的结核病、酒精性胰腺炎、肝硬化、肝癌等。HBsAg与异型抗HBs双阳性：提示受不同亚型HBV感染，此种情况多见于多次HBV暴露的病人。如为HBsAg、抗HBs和抗HBc三相同时阳性，多见于暴露性肝炎或慢性肝炎，且预后欠佳。临床意义HBeAg：存在于HBV的核心，是Dane氏颗粒核心中的一种成分。在急性原发性感染时，HBeAg的出现及其滴度几乎与HBsAg平行升降，且常于HBsAg转阴之前消失。若HBeAg阳性持续10周或更长，则可能进展为慢性持续感染，患者肝组织常有较严重损害，易演变为慢肝和肝硬化。血中HBeAg、DNAP和HBVDNA常呈明显平行关系，且血清HBeAg阳性和DNAP活性高的病人血中HBVDNA亦为阳性。因而，HBeAg阳性可表示肝内HBV复制活跃、可作为有传染性的可靠指标。HBeAg阳性孕妇有垂直传染性，90以上的新生儿将受HBV感染，其HBeAg也呈阳性。临床意义HBeAb 抗HBe的出现常早于抗HBs阳转。抗HBe阳性率增高，提示多数患者HBV感染时间较长，可长达727年。抗HBe主要见于低滴度的HBsAg或抗HBs阳性的急、慢性肝炎或恢复期患者。其中肝活检多为正常或基本正常，表示传染性明显降低或相对降低。临床意义抗HBc 抗HBc总抗体是指包括特异性IgM、IgG和或IgA三种抗HBc抗体的总称。抗HBc血液中出现较早，出现临床症状后达到高峰，可持续多年。在乙肝患者的急性期、恢复期或无症状携带者血清中，经常可查出抗HBc。抗HBc低、高滴度阳性的意义须结合HBsAg、或抗HBs综合判断：当HBsAg阳性、抗HBc高滴度阳性：多见于慢性乙肝、肝硬化、HBsAg无症状携带者等；当抗HBc低滴度（原血清）阳性伴抗HBs阳性者，提示HBV既往感染。临床意义抗HBcIgM：是HBV感染的早期抗体。急性乙肝患者于HBV感染后ALT异常达高峰时，即可检出抗HBcIgM，阳性率几为100%，且滴度较高。一般持续36个月，逐渐下降至转阴。抗HBcIgM既是HBV近期感染的指标，也是肝内HBV持续活跃复制的指标，并提示病人血液有传染性。抗HBcIgM由阳性转为阴性，预示急性乙肝康复。乙型肝炎病毒前S1蛋白（PreS1）前S1蛋白是乙型肝炎病毒（HBV）外膜蛋白的主要部分，含有肝细胞膜受体，在HBV感染肝细胞和机体免疫应答方面起重要作用。前S1与HBeAg及HBV-DNA高度相关，是乙肝病毒复制的标志，并且前S1抗原持续性阳性，提示病程的慢性化，能够帮助判断乙肝的预后及药物疗效。乙型肝炎病毒前S2蛋白（PreS2）抗前S1S2抗体：为保护性抗体。PHSAR 乙乙 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 二二 对对 半半 检检 测测 临临 床床 意意 义义HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgM临床意义(+)(-)(-)(-)(-)(-)急性HBV感染潜伏期后期或处于急性HBV感染早期，或无症状乙肝病毒携带者(+)(-)(+)(-)(-)(-)急性乙型肝炎早期，病毒正在复制，传染性强(+)(-)(+)(-)(-)(+)急性/慢性乙型肝炎病毒的复制期，具有很强的传染性(+)(-)(+)(-)(+)(-)严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性(+)(-)(+)(-)(+)(+)严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性，易引起乙肝病毒所导致的特异性肝损伤H BsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgM临床意义(+)(-)(-)(-)(+)(-)急/慢性乙肝，慢性HBsAg携带者，传染性中等(+)(-)(-)(-)(+)(+)急/慢性乙肝近期感染，慢性HBsAg携带者(+)(-)(+)(+)(+)(-)急/慢性乙肝，此时HBeAg向抗-Hbe过渡，趋于恢复，传染性中等(-)(-)(+)(+)(+)(-)急性感染中期(+)(-)(-)(+)(+)(-)急/慢性乙肝感染，急性期表示肝炎开始缓解趋向恢复，病毒复制减弱；无症状携带者病毒仍有复制，传染性弱(+)(-)(-)(+)(+)(+)严重的HBV感染者再次感染乙肝病毒(-)(-)(-)(-)(+)(-)处于HBsAg、HBcAg消失，抗-Hbe、抗-HBs尚未出现的间隔期(窗口期)1)HBV隐性携带者，HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既往感染，抗-HBc长期阳性(-)(-)(-)(+)(+)(-)HBV现症感染恢复期，传染性弱，或为近期既往感染，只是HBsAg含量少测不出(-)(-)(-)(+)(+)(+)HBV开始恢复，不同的HBV亚型再次感染(-)(+)(-)(+)(+)(-)HBV感染趋向恢复期，已有免疫力(-)(+)(-)(-)(+)(-)乙肝恢复期，已有免疫力(-)(+)(-)(-)(-)(-)处于乙肝病毒感染后的康复期，或处于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力(-)(-)(+)(-)(-)(-)非典型性急性感染，提示NANB型肝炎，也可见于抗-HBc出现之间的感染早期，且HBsAg滴度低，测不出(-)(-)(-)(+)(-)(-)HBV感染恢复期(-)(-)(+)(-)(+)(-)病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复合物，且抗-HBs过量，非典型感染，提示NANB型肝炎(+)(+)(-)(+)(+)(-)病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复合物，且二者含量均等；或二者为不同亚型；亚临床型HBV感染早期(+)(-)(-)(+)(-)(-)无症状的HBV感染者或HBsAg携带者(-)(+)(-)(+)(-)(-)无症状的HBV携带者，开始转阴，处于HBV感染恢复期(+)(+)(-)(-)(-)(-)不同亚型的HBV重复感染，亚临床型HBV感染早期(+)(+)(+)(-)(+)(-)不同亚型的HBV二次感染，亚临床型HBV感染早期(+)(+)(-)(-)(+)(-)不同亚型的HBV二次感染，亚临床型HBV感染早期(-)(+)(+)(-)(-)或+(-)非典型感染某些乙型肝炎病毒血清标志物模式的解释 下文中，HBsAg代号为“1”，抗HBs代号为“2”，HBeAg代号为“3”，抗HBe代号为“4”，抗HBc代号为“5”。常见模式1（+）3（+）5（+）严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性。1（+）4（+）5（+）急/慢性乙肝感染，急性期-表示肝炎开始缓解趋向恢复，病毒复制减弱；无症状携带者-病毒仍有复制，传染性弱。1（+）5（+）急/慢性乙肝，慢性HBsAg携带者，传染性中等。1（+）急性HBV感染潜伏期后期或处于急性HBV感染早期，或无症状乙肝病毒携带者。2（+）处于乙肝病毒感染后的康复期，或处于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力。2（+）5（+）乙肝恢复期，已有免疫力。2（+）4（+）5（+）乙肝病毒趋向恢复期，已有免疫力。5（+）处于HBsAg、HBcAg消失，抗-HBe、抗-HBs尚未出现的间隔期(窗口期):(1)HBV隐性携带者，HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既往感染，抗-HBc长期阳性病毒基因的变异是普遍存在的，是病毒自身的一种生物学行为。即病毒基因组变异是病毒为逃避机体免疫系统攻击而产生的一种体内进化现象，目的在于使病毒在宿主体内长期生存下去，并得以相互传播。少见模式近来研究显示，乙肝患者感染期模式已达10组。在乙型肝炎病毒感染过程中，有一定的起始模式、由于不同系统的转变（e系统或s系统）所导致出现中间模式，以及最终出现的感染后模式。非侵袭性病毒不直接损伤肝细胞通过免疫反应、炎症介质导致肝细胞损伤。可表现为：肝细胞大面积坏死重型病毒性肝炎 免疫耐受病毒感染慢性化，或呈长期携带状态。HBsAg与抗HBs共存。出现此情况的原因：乙肝表面抗原抗体正处于动态平衡阶段。不同亚型之间具有重叠感染。不同亚型之间的转换。由于S基因变异，使得产生的抗体不足以将HBsAg清除掉。在感染模式中出现“13”这种少见模式即HBsAg和HBeAg阳性，而抗HBc阴性。低滴度的抗HBc是产生“13”少见模式的原因之一。当抗HBc经复查多次为阴性时，推测可能系为前C区基因突变后，HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗HBc；或由于宿主有选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T细胞，对HBcAg没有淋巴细胞增殖反应。病毒感染过程中，随着感染的清除可以有不同模式的转变。“135”是感染的起始模式，而感染的清除，首先表现在e系统的转变。一般情况下，“135”在向“145”转变过程中，应有“1235”或“1345”等中间模式，“145”是模式转换的重要停留点；其次表现为s系统的转换：即“145”转为“245”，在此过程中，应有“45”、“14”或“1245”等中间模式，最后表现为抗HBe消失或抗HBs同时消失。“245”模式的几个转归：以“25”的形式表现的特异性免疫模式。以“5”为表现形式的感染后模式。这两种模式应分别是自然感染过程的最终取向。由于HBcAg较之HBsAg免疫原性为强，所以，抗HBc滴度远比抗HBs高，只出现抗HBs而不出现“5”的情况少见，因此，出现“2”模式一般为疫苗接种结果。HBsAg阴性但HBV-DNA阳性，此种情况的原因：HBsAg在抗原形成早期，呈低水平，用ELISA方法未能检出；S基因发生变异；X基因发生变异，抑制S基因的转录；由于ELISA方法敏感性相对较低，造成低滴度HBsAg检不出；HBV-DNA为假阳性；由于HCV重叠感染，干扰了HBsAg的合成。抗HBs阳性，HBV-DNA阳性：在单一抗HBs阳性者中，有大约11.8%可检出HBV-DNA，其原因在于患者先后感染了不同的HBV；患者有X基因或S基因变异。HBeAg（）抗HBe（+）并且HBV-DNA（+）：此种情况出现原因由于前C区基因变异使得HBeAg的合成和分泌障碍；前C区缺失或插入突变；C区基因变异改变了HBeAg的抗原性；X基因区基本核心启动子发生变异；HBV低水平的复制慢性HBV感染伴HCV感染。HBV血清标志物全阴性的HBV感染：X基因变异使得HBsAg和HBcAg前基因合成下降，使ELISA法不能检出；P基因变异，使P与S的重叠区，823位碱基T变为A，使DNA聚合酶和表面抗原的合成受到影响。丙型肝炎病毒检测 丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus HCV）为有包膜的单股正链RNA病毒，直径3662nm。因复制所依赖的多聚酶缺乏校对功能，以及本身适应环境的逃避宿主监视的作用，常常发生基因突变，并且不同的基因型与发病地区分布、临床表现和预后以及对干扰素治疗的反应等有一定相关性。HCV感染在我国感染率约为5左右，传染方式主要经输血、注射感染，也可通过性接触和垂直传播。急性病例易转为慢性，且发展成肝硬化的比例较高，甚至癌变。临床意义AntiHCV是机体针对HCV产生的的特异性抗体，针对基因编码蛋白产生，为非保护性抗体。抗体分为IgG和IgM两类。IgG型抗体一般在发病较长时间后才能检出，急性期阳性率仅为50，对诊断急性丙型肝炎有一定局限性，常用于输血者筛选。IgM型抗体产生较早，急性期阳性率将近70，恢复时可转阴。检查此型抗体可提高急性丙肝的早期诊断率和判定预后。血清HCVRNA是HCV存在的标志物。HCV感染的自然病史HCV感染的潜伏期平均大约30天（612周），从血液制品感染病毒的潜伏期为20天左右。9095的病例原发感染病程是无症状的。一般来讲，急性丙肝预后良好，暴发性肝炎少见。该病易转为慢性，约5070的输血后丙型肝炎转为慢性。慢性感染为无症状，有30患者可经一定时间（1020年）发展为肝硬化。另外，与HCV有关的肝硬化病人具有向肝细胞癌发展的危险。丁型肝炎病毒检测丁型肝炎病毒（Hepatitis D Virus，HDV）是一种缺陷型RNA病毒，不能单独存在于肝细胞内，而须依赖嗜肝HBV提供包膜蛋白，成为完整的HDV病毒生存于宿主细胞（肝细胞）。HDV的外壳是HBsAg，核心含有抗原与RNA组成的简单颗粒。由于HDV的RNA复制和病毒颗粒装配都需要HBV参与，因此一般HBV和HDV都是共同感染，或HDV继发于HBV感染。在我国，人群的HBsAg携带率较高但是丁型肝炎发病率很低，其中原因尚须进一步探讨。临床意义抗HDVIgM出现早于IgG型抗体，它的阳性与患者肝内HDVAg的表达和肝脏炎症程度密切对应，因而是HDV急性感染的最有价值的判断指标。抗HDVIgM持续阳性也是HDV慢性活动性感染的可靠指标。慢性丁肝可见高滴度IgM和IgG、肝内HDVAg同时阳性，若伴有肝功能异常提示病情恶化。检测HDV RNA是诊断HDV感染最灵敏、最特异的确诊性指标。HDVRNA检出阳性即可确诊HDV感染，且表示HDV复制活跃，具有传染性。丁型病毒性肝炎的自然病史 HDV感染仅发生于已有HBV感染的患者，体内已产生抗HBs者不会再感染。HDV感染可分为两种情况：共同感染和重复感染。共同感染：同时感染HBV和HDV，即感染源内有这两种病毒，其中的HBV帮助HDV造成感染；因为HBV感染通常是自限性的，而HDV依赖于它，所以共同感染引起的HDV感染很少发展成慢性丁型肝炎。重复感染：长期携带的HBV为HDV提供了一个快速激活和复制的有利条件，是宿主易感染HDV。重复感染常发展成慢性肝炎。戊型肝炎病毒检测属经肠道传播的RNA病毒，颗粒直径2738nm，具有表面结构但不稳定。戊型肝炎为世界范围流行疾病，主要见于亚洲和非洲一些发展中国家。戊型肝炎经粪口传播，流行病学和传染病规律类似于HAV，大多由于食用水污染造成暴发流行。临床意义IgG型戊肝抗体主要适用于血清流行病学调查，以研究HEV人群感染率、流行因素和流行规律等。IgM型抗体用于HEV现症病例免疫诊断，并用于与甲型病毒性肝炎的鉴别诊断。应用ELISA方法检测粪便或胆汁中的HEVAg，阳性者可诊断为戊型病毒性肝炎，但阳性率较低，仅为21。己型肝炎病毒检测为双股DNA病毒，直径2737nm，HFV是否与HBV同属一个科，目前尚无定论，须进一步研究。有学者认为，它是HBV的“沉默”突变株。用PCR方法可在急性或慢性非甲至非戊型肝炎病人血清中扩增获得HFVDNA。目前还没有相关的临床和转归报道。庚型肝炎病毒检测 是一种类似于黄病毒的RNA病毒。可经血、血液制品、透析、毒品注射和性交传播，可引起急性和慢性肝炎，一般临床症状较轻，黄疸发生率较少。现主要用ELISA方法检测抗体，PCR法检测HGVRNA。TTV检测TTV是输血后非甲戊非庚型肝炎病人血清中发现的新的与转氨酶异常有关的病毒，称为输血传播病毒。TTV是单股DNA病毒，属圆环病毒科，基因序列全长约3.7kb。感染较广，且可与甲戊型肝炎病毒重叠感染，通过输血和血液透析感染TTV有较高的可能性。TTV是否为原因不明的输血后肝炎的病原尚需大量流行病学和分子病毒学调查才能得出结论，并且在机体原发病的基础上特别是免疫功能低下的个体，合并感染TTV后病情是否加重及复杂化尚待进一步研究。课后习题被认为指示乙肝病毒复制的指标有哪些？如果血清学检测HBsAg阳性，就说明此人是乙肝患者么？为什么？