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1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、 康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务。准备资料责任部门1121主要承担常见病、多发病、 部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。()责任科室:门诊责任人:马斌责任领导:邓正佼【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设 施设备、技术梯队与处路能力。2急诊部门独立设路,承担本区域急危重症的诊疗。3预防、保健、康复独立设置。4根据病源,与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困 难的一级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1、医院设备清单;门诊2、机构设置 图;【B】符合“C”,并1重症医学床位占医院总床位的3%。2且符合重症评估标准的患者30% o3医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。1、重症医学 科评估标准;2、病历中有 重症评估病 历;3每季度符合 重症评估标准 患者比例统计 表。【A】符合“B”,并1重症医学科床位占医院总床位的5%o2且符合重症评估标准的患者40% o212有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。准备资料责任部门2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。责任科室:门诊部【C】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。责任人:马斌责任领导:梅洪1、预约管理制 度,组织机构 及人员职责;2、预约诊疗工 作制度和流程;3、网络、公共 场所公示预约 电话;4、出诊医师管 理措施;门诊部5、预约诊疗年 度总结及持续 改进措施门诊部【B】符合“C”,并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”,并1预约就诊比例呈逐步提高势态。2对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。3检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间 段预约,要有工作制度并实施考核。责任部门213有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从 事晚间门诊和节假日门诊。评审标准评价要点2.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待, 改善患者就医体验。准备资料责任部门2.211优化门诊布局结构,完善门 诊管理制度,落实便民措 施,减少就医等待,改善患 者就医体验,有急危重症患 者优先处置的制度与程序。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷,门诊楼 分层挂号收费,门诊标识要清楚,有导诊指示线路图。2有门诊管理制度并落实。3门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车,显著 位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1、门诊就医流 程图、标识、 导诊指示线路 图;2、门诊各项管 理制度;3、危重患者优 先处置制度与 程序;4、门诊管理质 控总结及持续 改进措施(质 控记录,每季 度一次)门诊部【B】符合“C”,并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩 序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、 或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”,并门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。2.2.2公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应 当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。准备资料责任部门2.2.2.1公开出诊信息,保障医务 人员按时出诊。提供咨询 服务,帮助患者有效就诊。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。2医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并 及时告知患者。3有咨询服务,帮助患者有效就诊。1、挂号处公示 各科出诊信 息;2、出诊医师特 殊情况替代方 案及告知制 度;3、设立门诊咨 询台;4、门诊满意度 考评方案及奖 惩制度;5、满意度调查 统计(每月一 次);6、门诊医生出 诊情况登记 表;7、门诊出诊情 况分析评价及 持续改进措 施。(质控记 录,每季度一 次)门诊部【B】符合“C”,并1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下 一诊疗环节。2门诊满意度调查表设专人统计其结果,每月公示并奖罚。 3考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等;考 评活动能促进提咼医务人员按时出诊率。【A】符合“B”,并1开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。2医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服 务。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调 配合。准备资料责任部门2231根据门诊就诊患者流量调 配医疗资源,做好门诊和 辅助科室之间的协调配 合。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1.有门诊流量实时监测措施。2有医疗资源调配方案。3有门诊与辅助科室之间的协调机制。1、门诊流量实 时监测措施;2、医疗资源调 配方案;3、门诊与辅助 科室间协调机 制4、门诊就诊情况分析评价及持续改进措施(质控记录,每季度一次)门诊部【B】符合“C”,并1门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。 2普通医技检杳能满足门诊需要,当日完成检杳和报告。门诊部【A】符合“B”,并有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制 和处理预案,提高快速反 应能力。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、 通讯保障、后勤保障等。2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1、门诊突发事 件应急预案;2、门诊应急设 备清单;3、应急技能培 训记录;4、各种突发事 件的报告与处 理流程;5、应急管理质 控与持续改进 措施(质控记 录,每季度一 次)门诊部【B】符合“C”,并1有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事 件报告和处理流程。【A】符合“B”,并1根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动 应急预案后,相关部门能积极响应。2有应急事件分析评价,持续改进应急管理。2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配 套医疗资源。有改善门诊 服务、方便患者就医的绩 效考评和分配政策。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2重点是人力资源应急调配的制度与程序。1、医疗资源应 急调配机制与 程序门诊部【B】符合“C”,并1有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2有措施使门诊资源利用率最大化。2、门诊部绩效 考评与分配方 案办公室【A】符合“B”,并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。评审标准评价要点2.3.1合理配臵急诊资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配 臵急救设备和药品,符合急诊科建设与管理指南(试行)的基本要求。准备资料责任部门2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南(试 行)和医院感染管理办法的相关要求。2主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3急诊至少设内、外科专业,急门诊有条件的设妇、儿急 门诊。1、急诊科布局 图;2、急诊科设备 清单;3、相关文件门诊部(试行)的要求。 责任科室:门诊部 责任人:马斌 责任领导:梅洪【B】符合C”,并急诊科有单独的区域,辅助检查、药房等区域距离急诊科 的半径较短,提高急诊服务效率。【A】符合“B”,并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南(试行) 的基本要求过程中,有不断改进的措施,并获落实。4、急诊科管理 和急诊抢救工 作质控记录、 整改措施(科 内每月一次, 门诊部每季度 一次);门诊部2312急诊科应当配备足够数 量,受过专门训练,掌握 急诊医学的基本理论、基 础知识和基本操作技能, 具备独立工作能力的医护 人员。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪2313急诊医务人员经过专业培 训,能够胜任急诊工作, 考核达到“急诊医师、护士 技术和技能要求”。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼2314急诊抢救工作由主治医师 以上(含主治医师)主持 与负责,急诊服务及时、【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%,医师梯 队结构合理。2急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职 资格的医师担任。3急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%,护士梯 队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以 上急诊临床护理工作经验的护士担任。5若设急诊监护室,则由专职医师与护士负责,单独排班、 值班。6若设急诊病房,则由专职医师与护士负责,单独排班、 值班。7主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”,并1急诊医师以主治以上职称在岗不少于50% o2急诊护士以护师以上职称在岗不少于40% o3若设急诊手术室,则由专职护士、或由病房手术室统一 管理。【A】符合“B”,并1. 急诊科固定(1年以上)的急诊医师不少于在岗的医师70% o2. 急诊科固定(1年以上)的急诊护士不少于在岗的护士80% 【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工 作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考 核记录。2若设急诊监护室,则固定医师与护士均经ICU专业培训, 技能考核合格。3有年度的培训计划并组织落实。【B】符合“C”,并1对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教 育的记录。2无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】符合“B”,并1急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技 能”要求。2急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不 超过2年,有记录。【C】1有统一规范的急诊(含抢救)服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的急诊服务,至少做到:(1)内科、外科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务。5、急诊科人员 一览表;6、医护人员急 诊技能培训及 考核记录;7、急诊科工作 计划(每年一 次)8、急诊医护人 员岗前培训记录;9、急诊科医护 人员急诊技能 评价档案(每 两年一次)10、急诊(抢 救)服务流程;11、急诊抢救 部门、员工职 责(内科、外 科、妇产科、 儿科、药学、 影像、检验、 输血、设备科;12、急诊抢救 记录(要有主 治以上医师签 名);门诊部安全、便捷、有效,提高 急诊分诊能力。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼(2)药学、医学影像(普通放射)、临床检验等部门能提 供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。【B】符合“C”,并1设有妇产科、儿科专业急诊工作,提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。2医学影像(CT、超声等)、输血部门能提供“24小时X7 天”连贯不间断急诊服务。3医疗器械部门及保障部门能提供“ 24小时X7天”连贯不 间断的心肺复苏等抢救设备,有后勤保障支持服务要求。4职能部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有持 续改进措施并得到落实。【A】符合“B”,并1输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。 2医院所设二级专业皆能提供“ 24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务。评审标准评价要点2.3.2落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。准备资料责任部门2.3.2.1落实首诊负责制,与基层医 疗机构建立急诊、急救转接 服务制度。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼【C】1有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的付合规范的 急诊病历,记录急诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士 个人的技能评价。4有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患 者得到连贯抢救。1、急诊留观、 抢救病历书写 规范完整;2、门诊急救患 者登记表;3、重大突发事 件抢救记录;急诊科医护人员4、急诊病历质 控记录;急救 患者登记、急 诊抢救工作质 控记录(科内 每月一次;门 诊部每季度一 次)5、与基层医院 急诊转介服务 机制;6、危重患者交 接规定;急诊科 门诊部【B】符合“C”,并有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全 过程进行追溯,开展质量评价。【A】符合“B”,并1有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊 与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。2.3.2.2医院管理部门对急诊实施 管理与协调。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼【C】1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确,负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。7、门诊部组织 机构及部门职 责;8、紧急情况下【B】符合“C”,并1有重大突发事件医疗抢救记录。2有重大突发事件医疗抢救演练。【A】符合“B”,并职能部门对急诊抢救工作有监管,定期评价医院急诊体系 对院内外紧急事件的反应能力,对存在问题有持续改进措 施并得到落实。部门协调协作 流程;9、重大突发事 件医疗抢救演 练记录;2.3.3加强急诊检诊、分诊,急危重症患者与一般急诊患者分区救治,及时救 治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。准备资料责任部门2.331加强急诊检诊、分诊,及时 救治急危重症患者,有效分 流非急危重症患者。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2根据病人病情评估结果进行分级,共分为四级:(1)1级/A级:濒危病人。(2)2级/B级:危重病人。(3)3级/C级:急症病人。(4)4级/D级:非急症病人。3检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。1、急诊检诊、 分诊制度;2、病情评估分 级标准;3、检诊、分诊 人员病情评估 分级标准培训 及考核;4、检诊、分诊 工作质控记录(科室每月一 次,门诊部每季 度一次)1、急诊留观 患者管理制度 与流程;2、急诊留观急诊科、 门诊部【B】符合“C,并1急危重症患者与般急诊患者实施分区救治。2急危重症患者得到及时抢救,非急危重症患者得到妥善 处置,有去向登记。【A】符合“B”,并职能部门对存在问题提出的改进措施,得到落实。急诊科 门诊部2.3.3.2有急诊留观患者管理制度 与流程,控制留观时间原 则上不超过72小时。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼【C】1有急诊留观患者的管理制度与流程。2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。【B】符合“C,并1对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者,有分级查 房与管理制度与程序。2相关医师知晓与履职,及时妥善处。患伯刀级查房 与管理制度与 程序8、急诊留观患 者质控记录(急 诊科每月一次, 门诊部每季度 一次)【A】符合“B”,并职能部门对执行急诊留观制度中存在问题,提出的改进措 施。原则应无超过72小时留观病人(抢救中毒、昏迷或用 呼吸机的病人可适度延长)。5、急危重症患 者登记本急诊科评审标准评 价 要 点责任部门2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、 脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者准备资料可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职【C】1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊T医技 检查_住院_手术_介入)与规范。2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。3从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急 危重症患者“两区”。1、各重点病种 急诊服务流程 与规范;2、急诊科、临 床科室、医技 科室急诊配合 流程及职责;门诊部急诊科责明确。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪、邓正佼【B】符合“C”,并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医 院及县医院,可根据急诊资源的情况,将急诊服务区域从 功能结构上分为“三区”(1)红区:抢救监护区,适用于1级和2级病人处置,快速 评估和初始化稳定。(2)黄区:密切观察诊疗区,适用于3级病人,原则上按 照时间顺序处置病人,当出现病情变化或分诊护士认为有 必要时可考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红 区。(3)绿区,即4级病人诊疗区。2主管职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进 措施。3并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”,并医院对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付 费的制度与程序,并在评审申请前一年已执行。3、急诊分区救 治与各项服务 流程与规范执 行情况的质控 记录(急诊科 每月一次,门 诊部每季度一 次);4、急诊患者先 抢救后付费制 度与程序2342对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定,能 落实到位。()责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:邓正佼2343有保证相关人员及时参加 急诊抢救和会诊的相关制 度。其他科室接到急诊科 会诊申请后,应当在规定 时间内进行急诊会诊。【C】1医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生 儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并 且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、 各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确, 各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”,并1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室 的服务。2有培训与教育,措施落实到位。3职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改 进措施。【A】符合“B”,并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【C】5、重点病种服 务流程和服务 时限制度培训+考核;6、质控记录 (急诊科每月一次,门诊部 每季度一次)1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度,有明确的会诊时限规定。7、急诊抢救与2有病历可证实,需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内会诊制度; 获得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊(抽查住院病历证实,下同)。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”,并1有病历可证实,需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内 获得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级 科室或专业组)专科会诊。2职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。8、病历规范书 写会诊记录, 会诊时间必须 精确到时、分。9、严重外伤紧急诊科门诊部各临床医生责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪急送手术室, 应在30分中内 到达手术室, 病历应准确记 录相关时间。【A】符合“B”,并1.有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符 合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。2有病历可证实,需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内 获得(内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊。3有病历可证实,严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其 它威胁生命需紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比 率 70%。评审标准评价要点2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。准备资料责任部门2.3.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南(试行)的基本标准。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪、邓正佼【C】1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南(试 行)的基本标准。2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。1、急救仪器设 备清单;2、急救用品应 急调配机制急诊科 门诊部【B】符合“C”,并1急救设备有专人保养维护。2急救药品有专人管理。3职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。2、急救仪器设 备、急救药品的 日常维护记录3、仪器设备、 药品维护质控 记录(急诊科每 月一次,门诊部 每季度一次);4、各种抢救设 备操作常规;【A】符合“B”,并急救设备完好率100%,处于应急备用状态,有应急调配机 制。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌握各种抢救技能,包括心肺复苏技能。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪【C】1有各种抢救设备操作常规随设备存放,方便查询。2有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相 关制度,并组织实施,对于培训不合格人员实行离岗培训。3急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70% (一年内, 下同)。4经培训后,医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识 和操作技能,正确使用急诊科内的各种抢救设备。5、急诊技能培 训及考核制 度;急救技能 评价与再培训 制度;6、考核记录;7、急救人员急 救技能技术培 训及考核掌握 情况抽查记录门诊部【B】符合“C”,并1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力, 熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、 电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”,并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,能用核心 制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期 评价,促进持续改进。准备资料责任部门2.361由科主任、护士长与具备 资质的质量控制人员组成 质量与安全工作小组,并 有开展工作的记录有能够 显示,医院与科室能定期 评价,持续改进效果的记 录。责任科室:门诊部责任人:马斌责任领导:梅洪、邓正佼【C】1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全 管理,并有工作记录。2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程, 保证医疗服务质量。3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度,履行岗位职责。1、急诊科质量 与安全管理质 控记录;2、急诊科各项 规章制度、岗位 职责、技术规 范、操作规程;3、急诊科质控 记录与持续改 进措施;4、急诊科各项 规章制度、规 范的修订、培 训、试用、再 完善程序及记 录;急诊科 门诊部【B】符合“C”,并1有统计数据:(1) 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数;(2) 进入急诊抢救室总人数与死亡例数;(3) 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比;(4) 严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需 紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比率;(5) 实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数;(6) 急诊患者中收入住院例数与比例;(7) 急诊住院占全院住院比例。2科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进 效果的记录。3对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订, 并有培训、试用、再完善的程序。5、急诊创伤患 者实施“严重 程度评估”, 有分析记录急诊科 医师5、急诊科相关 统计数据信息科【A】符合“B”,并1以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记 录,对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计 数据的记录。2急诊创伤患者实施“严重程度评估”,结果有分析。3能运用管理工具开展质量管理工作,有完整的质量管理 资料,体现持续改进。6、医院层面急 诊管理质控记 录(每季度一 次);医务科3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头 临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核査;事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。责任科室:住院部、门诊部责任人:蔡安、马斌责任领导:梅洪、熊涪江【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制 度与流程。2医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后 方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。1、紧急抢救情 况下使用口头 医嘱的制度与 流程【B】符合“C”,并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地 点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用 口头临时医嘱的相关制度与流程”。2、科室对执行 情况监管与评 价(每月一次)各临床科室2各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”,并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2医嘱制度规范执行,持续改进有成效。3、医嘱制度执 行质控与总结(每季度一 次)医务科
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