二级一等医院评审急诊内容

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、 康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。准备资料责任部门1121主要承担常见病、多发病、 部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）责任科室：门诊责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设 施设备、技术梯队与处路能力。2急诊部门独立设路，承担本区域急危重症的诊疗。3预防、保健、康复独立设置。4根据病源，与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困 难的一级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1、医院设备清单；门诊2、机构设置 图；【B】符合“C”，并1重症医学床位占医院总床位的3%。2且符合重症评估标准的患者30% o3医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。1、重症医学 科评估标准；2、病历中有 重症评估病 历；3每季度符合 重症评估标准 患者比例统计 表。【A】符合“B”，并1重症医学科床位占医院总床位的5%o2且符合重症评估标准的患者40% o212有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。准备资料责任部门2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。责任科室：门诊部【C】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。责任人：马斌责任领导：梅洪1、预约管理制 度，组织机构 及人员职责；2、预约诊疗工 作制度和流程；3、网络、公共 场所公示预约 电话；4、出诊医师管 理措施；门诊部5、预约诊疗年 度总结及持续 改进措施门诊部【B】符合“C”，并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并1预约就诊比例呈逐步提高势态。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间 段预约，要有工作制度并实施考核。责任部门213有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从 事晚间门诊和节假日门诊。评审标准评价要点2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待， 改善患者就医体验。准备资料责任部门2.211优化门诊布局结构，完善门 诊管理制度，落实便民措 施，减少就医等待，改善患 者就医体验，有急危重症患 者优先处置的制度与程序。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼 分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2有门诊管理制度并落实。3门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著 位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1、门诊就医流 程图、标识、 导诊指示线路 图；2、门诊各项管 理制度；3、危重患者优 先处置制度与 程序；4、门诊管理质 控总结及持续 改进措施（质 控记录，每季 度一次）门诊部【B】符合“C”，并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩 序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、 或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应 当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。准备资料责任部门2.2.2.1公开出诊信息，保障医务 人员按时出诊。提供咨询 服务,帮助患者有效就诊。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并 及时告知患者。3有咨询服务，帮助患者有效就诊。1、挂号处公示 各科出诊信 息；2、出诊医师特 殊情况替代方 案及告知制 度；3、设立门诊咨 询台；4、门诊满意度 考评方案及奖 惩制度；5、满意度调查 统计（每月一 次）；6、门诊医生出 诊情况登记 表；7、门诊出诊情 况分析评价及 持续改进措 施。（质控记 录，每季度一 次）门诊部【B】符合“C”，并1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下 一诊疗环节。2门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 3考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考 评活动能促进提咼医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服 务。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调 配合。准备资料责任部门2231根据门诊就诊患者流量调 配医疗资源，做好门诊和 辅助科室之间的协调配 合。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1.有门诊流量实时监测措施。2有医疗资源调配方案。3有门诊与辅助科室之间的协调机制。1、门诊流量实 时监测措施；2、医疗资源调 配方案；3、门诊与辅助 科室间协调机 制4、门诊就诊情况分析评价及持续改进措施（质控记录，每季度一次）门诊部【B】符合“C”，并1门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2普通医技检杳能满足门诊需要，当日完成检杳和报告。门诊部【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制 和处理预案，提高快速反 应能力。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、 通讯保障、后勤保障等。2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1、门诊突发事 件应急预案；2、门诊应急设 备清单；3、应急技能培 训记录；4、各种突发事 件的报告与处 理流程；5、应急管理质 控与持续改进 措施（质控记 录，每季度一 次）门诊部【B】符合“C”，并1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事 件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动 应急预案后，相关部门能积极响应。2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配 套医疗资源。有改善门诊 服务、方便患者就医的绩 效考评和分配政策。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2重点是人力资源应急调配的制度与程序。1、医疗资源应 急调配机制与 程序门诊部【B】符合“C”，并1有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2有措施使门诊资源利用率最大化。2、门诊部绩效 考评与分配方 案办公室【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。评审标准评价要点2.3.1合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配 臵急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。准备资料责任部门2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试 行）和医院感染管理办法的相关要求。2主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急 门诊。1、急诊科布局 图；2、急诊科设备 清单；3、相关文件门诊部（试行）的要求。 责任科室：门诊部 责任人：马斌 责任领导：梅洪【B】符合C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科 的半径较短，提高急诊服务效率。【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行） 的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。4、急诊科管理 和急诊抢救工 作质控记录、 整改措施（科 内每月一次， 门诊部每季度 一次）；门诊部2312急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌握 急诊医学的基本理论、基 础知识和基本操作技能， 具备独立工作能力的医护 人员。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪2313急诊医务人员经过专业培 训，能够胜任急诊工作， 考核达到“急诊医师、护士 技术和技能要求”。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼2314急诊抢救工作由主治医师 以上（含主治医师）主持 与负责，急诊服务及时、【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯 队结构合理。2急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职 资格的医师担任。3急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯 队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以 上急诊临床护理工作经验的护士担任。5若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、 值班。6若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、 值班。7主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1急诊医师以主治以上职称在岗不少于50% o2急诊护士以护师以上职称在岗不少于40% o3若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一 管理。【A】符合“B”，并1. 急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70% o2. 急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80% 【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考 核记录。2若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训， 技能考核合格。3有年度的培训计划并组织落实。【B】符合“C”，并1对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教 育的记录。2无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】符合“B”，并1急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技 能”要求。2急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不 超过2年，有记录。【C】1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务。5、急诊科人员 一览表；6、医护人员急 诊技能培训及 考核记录；7、急诊科工作 计划（每年一 次）8、急诊医护人 员岗前培训记录；9、急诊科医护 人员急诊技能 评价档案（每 两年一次）10、急诊（抢 救）服务流程;11、急诊抢救 部门、员工职 责（内科、外 科、妇产科、 儿科、药学、 影像、检验、 输血、设备科;12、急诊抢救 记录（要有主 治以上医师签 名）；门诊部安全、便捷、有效，提高 急诊分诊能力。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提 供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。【B】符合“C”，并1设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。2医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时X7 天”连贯不间断急诊服务。3医疗器械部门及保障部门能提供“ 24小时X7天”连贯不 间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持 续改进措施并得到落实。【A】符合“B”，并1输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。 2医院所设二级专业皆能提供“ 24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务。评审标准评价要点2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。准备资料责任部门2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医 疗机构建立急诊、急救转接 服务制度。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的付合规范的 急诊病历，记录急诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士 个人的技能评价。4有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患 者得到连贯抢救。1、急诊留观、 抢救病历书写 规范完整；2、门诊急救患 者登记表；3、重大突发事 件抢救记录；急诊科医护人员4、急诊病历质 控记录；急救 患者登记、急 诊抢救工作质 控记录（科内 每月一次；门 诊部每季度一 次）5、与基层医院 急诊转介服务 机制；6、危重患者交 接规定；急诊科 门诊部【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全 过程进行追溯，开展质量评价。【A】符合“B”，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊 与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2.3.2.2医院管理部门对急诊实施 管理与协调。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。7、门诊部组织 机构及部门职 责；8、紧急情况下【B】符合“C”，并1有重大突发事件医疗抢救记录。2有重大突发事件医疗抢救演练。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系 对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措 施并得到落实。部门协调协作 流程；9、重大突发事 件医疗抢救演 练记录；2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救 治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。准备资料责任部门2.331加强急诊检诊、分诊，及时 救治急危重症患者，有效分 流非急危重症患者。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。1、急诊检诊、 分诊制度；2、病情评估分 级标准；3、检诊、分诊 人员病情评估 分级标准培训 及考核；4、检诊、分诊 工作质控记录（科室每月一 次，门诊部每季 度一次）1、急诊留观 患者管理制度 与流程；2、急诊留观急诊科、 门诊部【B】符合“C,并1急危重症患者与般急诊患者实施分区救治。2急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善 处置，有去向登记。【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。急诊科 门诊部2.3.3.2有急诊留观患者管理制度 与流程，控制留观时间原 则上不超过72小时。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1有急诊留观患者的管理制度与流程。2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。【B】符合“C,并1对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查 房与管理制度与程序。2相关医师知晓与履职，及时妥善处。患伯刀级查房 与管理制度与 程序8、急诊留观患 者质控记录（急 诊科每月一次， 门诊部每季度 一次）【A】符合“B”，并职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措 施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用 呼吸机的病人可适度延长）。5、急危重症患 者登记本急诊科评审标准评 价 要 点责任部门2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、 脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者准备资料可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职【C】1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊T医技 检查_住院_手术_介入）与规范。2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。3从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急 危重症患者“两区”。1、各重点病种 急诊服务流程 与规范；2、急诊科、临 床科室、医技 科室急诊配合 流程及职责；门诊部急诊科责明确。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪、邓正佼【B】符合“C”，并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医 院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从 功能结构上分为“三区”（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速 评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按 照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有 必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红 区。（3）绿区，即4级病人诊疗区。2主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进 措施。3并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付 费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。3、急诊分区救 治与各项服务 流程与规范执 行情况的质控 记录（急诊科 每月一次，门 诊部每季度一 次）；4、急诊患者先 抢救后付费制 度与程序2342对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，能 落实到位。（）责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：邓正佼2343有保证相关人员及时参加 急诊抢救和会诊的相关制 度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定 时间内进行急诊会诊。【C】1医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生 儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并 且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、 各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确， 各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室 的服务。2有培训与教育，措施落实到位。3职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改 进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【C】5、重点病种服 务流程和服务 时限制度培训+考核；6、质控记录 （急诊科每月一次，门诊部 每季度一次）1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。7、急诊抢救与2有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内会诊制度； 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并1有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级 科室或专业组）专科会诊。2职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。8、病历规范书 写会诊记录， 会诊时间必须 精确到时、分。9、严重外伤紧急诊科门诊部各临床医生责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪急送手术室， 应在30分中内 到达手术室， 病历应准确记 录相关时间。【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符 合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内 获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其 它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比 率 70%。评审标准评价要点2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。准备资料责任部门2.3.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪、邓正佼【C】1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试 行）的基本标准。2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。1、急救仪器设 备清单；2、急救用品应 急调配机制急诊科 门诊部【B】符合“C”，并1急救设备有专人保养维护。2急救药品有专人管理。3职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2、急救仪器设 备、急救药品的 日常维护记录3、仪器设备、 药品维护质控 记录（急诊科每 月一次，门诊部 每季度一次）；4、各种抢救设 备操作常规；【A】符合“B”，并急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配机 制。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相 关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70% （一年内， 下同）。4经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识 和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5、急诊技能培 训及考核制 度；急救技能 评价与再培训 制度；6、考核记录；7、急救人员急 救技能技术培 训及考核掌握 情况抽查记录门诊部【B】符合“C”，并1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力， 熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、 电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心 制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期 评价，促进持续改进。准备资料责任部门2.361由科主任、护士长与具备 资质的质量控制人员组成 质量与安全工作小组，并 有开展工作的记录有能够 显示，医院与科室能定期 评价，持续改进效果的记 录。责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪、邓正佼【C】1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全 管理，并有工作记录。2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。1、急诊科质量 与安全管理质 控记录；2、急诊科各项 规章制度、岗位 职责、技术规 范、操作规程；3、急诊科质控 记录与持续改 进措施；4、急诊科各项 规章制度、规 范的修订、培 训、试用、再 完善程序及记 录；急诊科 门诊部【B】符合“C”，并1有统计数据：(1) 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；(2) 进入急诊抢救室总人数与死亡例数；(3) 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；(4) 严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需 紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比率；(5) 实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；(6) 急诊患者中收入住院例数与比例；(7) 急诊住院占全院住院比例。2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进 效果的记录。3对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订， 并有培训、试用、再完善的程序。5、急诊创伤患 者实施“严重 程度评估”， 有分析记录急诊科 医师5、急诊科相关 统计数据信息科【A】符合“B”，并1以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记 录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计 数据的记录。2急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理 资料，体现持续改进。6、医院层面急 诊管理质控记 录(每季度一 次)；医务科3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头 临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核査；事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。责任科室：住院部、门诊部责任人：蔡安、马斌责任领导：梅洪、熊涪江【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制 度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后 方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。1、紧急抢救情 况下使用口头 医嘱的制度与 流程【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地 点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用 口头临时医嘱的相关制度与流程”。2、科室对执行 情况监管与评 价(每月一次)各临床科室2各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3、医嘱制度执 行质控与总结（每季度一 次）医务科