医学课件：狂犬病

Rabiesl狂犬病狂犬病（rabies）又名恐水症又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。急性人兽共患传染病。l人狂犬病通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人人狂犬病通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100。l我国早在公元前我国早在公元前5世纪世纪左传左传上已有记载。上已有记载。l公元前公元前322年，年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系病的关系动物史动物史。l1804年，年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。第一次证明狂犬唾液有传染性。l1885年，年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。等研制出狂犬疫苗。l1903年，年，Negri发现发现Negri小体，使该病的快速镜检诊小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。断成为可能。l狂犬病毒狂犬病毒于于1962年首年首次在电镜下被发现。次在电镜下被发现。形似子弹形似子弹A.Negri body.尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒狂犬病毒电镜照片狂犬病毒电镜照片l狂犬病毒狂犬病毒属弹状病毒科属弹状病毒科（Rhabdoviridae）拉拉沙病毒属沙病毒属（Lyssavirus），），病毒中心为单股负病毒中心为单股负链链RNA。l狂犬病毒狂犬病毒含含5种主要蛋白：糖蛋白（种主要蛋白：糖蛋白（G）、核）、核蛋白（蛋白（N）、聚合酶（）、聚合酶（L）、磷蛋白（）、磷蛋白（NS）和）和膜蛋白（膜蛋白（M）。）。l狂犬病毒易被灭活。狂犬病毒易被灭活。l病毒耐低温。病毒耐低温。l豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。l野毒株野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。较长。l固定毒株固定毒株的特点为毒力减弱，对人和犬失去的特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。致病力，可供制备疫苗。l带狂犬病毒的动物是本病的传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源。l本病主要传染源是病犬本病主要传染源是病犬，人狂犬病由其传播者人狂犬病由其传播者约占约占8090。l其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗、獾等温血动物。狗、獾等温血动物。l狂犬病毒可被貌似狂犬病毒可被貌似“健康健康”的动物所携带。的动物所携带。l人主要通过咬伤传播，人主要通过咬伤传播，也可由也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵。舔伤的黏膜和皮肤而入侵。l其他途径：其他途径：1.剥狗皮剥狗皮 2.从黏膜入侵从黏膜入侵 3.呼吸道传播呼吸道传播 4.移植移植l人对狂犬病毒普遍易感。人对狂犬病毒普遍易感。l患者男多于女，农民学生儿童工人。患者男多于女，农民学生儿童工人。l人被病犬咬后的发病率约为人被病犬咬后的发病率约为1520。l若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为为0.15左右。左右。咬伤部位咬伤部位 咬伤的严重性咬伤的严重性 局部处理情况局部处理情况 衣着厚受染机会少衣着厚受染机会少 注射狂犬疫苗注射狂犬疫苗 免疫功能低下或免疫缺陷者免疫功能低下或免疫缺陷者 l狂犬病毒致病过程可分为三个阶段狂犬病毒致病过程可分为三个阶段 组织内病毒小量增殖期组织内病毒小量增殖期 侵入中枢神经期侵入中枢神经期 向各器官扩散期向各器官扩散期l主要为急性弥漫性脑脊髓炎主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。明显。lNegri小体小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细细胞中。该小体位于细胞质内胞质内，呈圆形或椭圆形，直径，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。呈樱桃红色，具有诊断意义。Negri小体小体尼氏小体尼氏小体l潜伏期长短不一，潜伏期长短不一，5d至至19年或更长，一般为年或更长，一般为13个月个月。l影响潜伏期长短的因素影响潜伏期长短的因素：年龄、伤口部位、：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。接种疫苗。l常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。l最有意义的早期症状：最有意义的早期症状：在愈合的在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续麻及蚁走等异样感觉。本期持续24d。l表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高（恐水、怕风，体温常升高（3840）；）；l恐水为本病的特征，恐水为本病的特征，怕风、怕光、怕声；怕风、怕光、怕声；l神志多清晰，少数病人可出现精神失常；神志多清晰，少数病人可出现精神失常；l本期约本期约13d。l患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。环衰竭死亡。l该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。l本病全病程一般不超过本病全病程一般不超过6d。l除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。高热，头痛，共济失为主的麻痹型（静型）。高热，头痛，共济失调，大、小便失禁，上行性麻痹。调，大、小便失禁，上行性麻痹。l白 细 胞 总 数 轻 至 中 度 增 多（白 细 胞 总 数 轻 至 中 度 增 多（1 2.0 30.0109/L），中性粒细胞占），中性粒细胞占80以上。以上。l脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200106/L以内，以淋巴细胞为主），蛋以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。白质可轻度增高，糖及氯化物正常。l病毒分离病毒分离l取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需至少需1周才有结果。周才有结果。l脑组织检查脑组织检查l取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞质内找内基小体或用胞质内找内基小体或用RT-PCR检测狂大病毒核酸，检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。任一项阳性时可确诊。1.抗原检测抗原检测 可取角膜印片、发根皮肤活检组织或可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达可达98%。2.抗体检测抗体检测 测定血清中和抗体对未接种疫苗者有测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。者发病后很快死亡，故意义不大。1.流行病学流行病学 有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现临床表现 出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。觉异常等即可作出临床诊断。l确诊：确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。织中的内基小体。l出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。确者易误诊。1.破伤风破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎脊髓灰质炎 l病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。有心动过速、正酸中毒，维持水、电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂。受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。有脑水肿时给予脱水剂。3.免疫及抗病毒治疗免疫及抗病毒治疗 人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；腔；干扰素干扰素300万万500万单位肌注；万单位肌注；白细胞介素白细胞介素2万万3万单位肌注，万单位肌注，58次为一疗程；次为一疗程；狂犬病单克隆抗体是研究方向。狂犬病单克隆抗体是研究方向。l应以预防动物传染源的发生为主。应以预防动物传染源的发生为主。l禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。l养犬应做好预防接种（大面积给家犬注射养犬应做好预防接种（大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗），发现野犬应消灭，兽用狂犬病毒疫苗），发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。对进口动物检疫。l在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。及时有效地处理伤口和进行全程免疫。l咬伤后及时（咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。率有重要意义。1.挤压伤口挤压伤口 尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔黏膜感染；伤口以防口腔黏膜感染；2.冲洗伤口冲洗伤口 用用20肥皂水或肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；3.消毒伤口消毒伤口 用用75酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；4.不需缝合不需缝合 伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；防止病毒传入神经纤维；5.严重咬伤严重咬伤 若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；显降低发病率；6.尚要注意预防破伤风及细菌感染。尚要注意预防破伤风及细菌感染。1.主动免疫主动免疫（1）狂犬疫苗）狂犬疫苗 1）人二倍体组织培养疫苗（人二倍体组织培养疫苗（HDCV）l本疫苗优点为接种后抗体出现快，在本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年仍有年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。中和抗体存在，注射后反应轻微。2）原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞组织培养原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞组织培养疫苗等疫苗等l加拿大、前苏联加拿大、前苏联1971年开始应用，对年开始应用，对6万名接触者万名接触者进行预防注射，至进行预防注射，至1977年年10月，仅发现月，仅发现2例因狂犬例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注天，各肌注2ml。（2）方法）方法 1）暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬）暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在针，在0、7、28日各肌内注射日各肌内注射l针（人二倍体针（人二倍体细胞疫苗细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗 2m1）。）。2）暴露后预防：全程）暴露后预防：全程5针，在针，在0、3、7、14、28日各日各肌内注射肌内注射l针；如严重咬伤可全程针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第针，在当日至第六日，以及六日，以及10、14、30、90日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需需0、3日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l如免疫超过一年，则需全程免疫。如免疫超过一年，则需全程免疫。l如咬伤后超过如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。小时才注射，建议首剂加倍。3）注射方法：肌内注射，成人必须在上）注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。侧区，不要在臀部注射。2.被动免疫被动免疫l有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。）为佳。l总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀部肌内注射部肌内注射。l需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。l免疫血清与疫苗联合应用有可能防止狂犬病免疫血清与疫苗联合应用有可能防止狂犬病发病。发病。l但免疫血清可干扰宿主的主动免疫，影响抗但免疫血清可干扰宿主的主动免疫，影响抗体生成。体生成。l因此，对严重咬伤注射免疫血清者，在完成因此，对严重咬伤注射免疫血清者，在完成末次接种后末次接种后10、20、90天再注射天再注射1次，能触次，能触发回忆反应，产生大量抗体。发回忆反应，产生大量抗体。l在传统免疫开始时加注一剂干扰素（在传统免疫开始时加注一剂干扰素（100万万300万单位）可显著提高免疫效果。万单位）可显著提高免疫效果。l大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能对实验动物有保护作用。对实验动物有保护作用。1.狂犬病通过哪些传播途径传染？狂犬病通过哪些传播途径传染？2.狂犬病有哪些临床表现？狂犬病有哪些临床表现？3.如何诊断狂犬病？如何诊断狂犬病？4.如何预防狂犬病？如何预防狂犬病？