脑梗塞病人的个案护理.ppt

脑梗塞病人的个案护理 病例简介 患者黄峰文 ，男， 60岁，农民，已婚，因 突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜 4小时，于 2015-05-09 19:50 由门诊车床收入脑病科治 疗。 现病史 （代诉）患者缘于 4小时前无明显诱因突然出 现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌 倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊 不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治， 症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院， 入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊 不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般， 小便正常，大便未排。 既往史 3年余前发现有高血压病史，最高收缩压 200mmHg，未规则治疗。 3年前有过脑梗塞 病史，治疗后无明显后遗症。 体格检查 入院时 T:37.0 ， P:85次 /分， R:23 次 /分， BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、 色泽正常、形体中等、车床入院，语言不利， 吐词不清、呼吸平稳 ，舌暗淡、苔薄白，脉 弦滑。 双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm， 对光反射灵敏。 辅助检查 头颅 MR： 1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕 叶大面积新鲜脑梗塞。 2、头颅 MRA提示脑 动脉硬化。生化：钾 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同 工酶 30.0(U/L)。血常规：白细胞数目 15.51(109/L) 血红蛋白 169.00(g/L) 中性细 胞比率 89.00(%)心电图：心肌缺血。腹部 B 超：右肾结石（多发），前列腺肥大。 诊断 中医诊断：中风 -中经络 主证：风痰阻络 西医诊断： 1、大面积脑梗死 2、高血压 3级极高危组 3、脑动脉硬化症 4、血脂异常 5、心肌缺血 6、右肾结石 7、前列腺肥大 治疗方案 1、中医以熄风化痰通络为治法。 2、西医予护胃、脱水、抗血小板、抗凝、营 养脑细胞、疏通血管、改善循环、控制血压 等对症支持治疗。 治疗经过 入院后予告病重，中流量吸氧，上心电监护，停留尿管，加 强脱水降颅压、营养神经、护胃、纠正电解质紊乱、排痰、 预防压疮等对症支持治疗。密切观察病情变化。入院后第二 天患者出现浅昏迷状，呼之不应，发热，多痰难咯，进食困 难，左侧肢体无力，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音，双侧 瞳孔等圆大，直径约 2.0mm，对光反射迟钝。痰多，发热， 血白细胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治疗，停留 胃管鼻饲。经治疗后患者病情好转，配合高压氧减轻颅脑水 肿，予中药封包热敷，针灸理疗，加强肢体功能锻炼。经过 21天治疗和护理，患者精神可，对答切题，言语流利，无头 晕、头痛，左侧肢体较前有力，二便调于 2015-5-30出院。 护理诊断 （一）意识障碍 与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关 （二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 （三）有窒息的危险 （四）语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关 （五）皮肤的完整性受损 （六）躯体活动障碍：与偏瘫及平衡能力降低有关 （七）生活自理能力下降：与偏瘫有关 （八）知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 （九）大便型态异常 -便秘 （十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 （十一）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起脑水肿，颅内压增高有关 （十二）潜在并发症：尿管相关性泌尿感染 （十三）潜在并发症：静脉血栓形成 护理措施 （一）意识障碍 与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关 预期目标 ：患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者尽快醒 。 1.密切观察神志、生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。 2.保持病室空气流通，保持安静。 3.避免引起颅内压增高的因素，保持呼吸道通畅等。 4.预防压疮发生。 5.眼睑不能闭合时，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；做好口腔 护理。 6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如米汤等。 7.留置导尿，做好尿管护理。 评价： 患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者很快苏醒。 护理措施 （二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 预期目标 ：呼吸道通畅，呼吸正常。 1.抬高床头 ,有利于呼吸。 2.给予氧气吸入，保持输氧管道通畅， 以改善脑细胞缺氧状态。 3.鼓励患者有效咳嗽 ,深呼吸 ,及时清除呼吸道的分泌物 ,按医嘱每日给与 超声雾化治疗两次。 4,在患者呼吸困难时陪伴患者 ,使其得到安全感 ,以减少焦虑和恐惧 ,利于 呼吸。 5.穿宽松柔软的衣服 ,以免影响呼吸。 6.观察患者呼吸频率 ,节律和深度 ,如发现呼吸费力、呼吸缓慢、咳嗽无力、 吞咽困难时备好气管插管 ,机械通气设备 ,随时准备配合抢救。 7.吸痰前先拍背，拍背时由下至上，由外而内，用力适中、均匀，以松 动痰液，便于吸出。 评价 :患者呼吸道通畅，呼吸正常。 护理措施 （三）有窒息的危险 与神志不清、进食困难有关 预期目标 ：患者呼吸道通畅，没发生窒息。 1.严密观察患者面色、神态、呛咳情况，及时发现先兆症状，随时采取 应对措施。 2.协助患者采取合适体位，取坐位或半卧位，卧床不起者，呕吐时应将 头偏向一侧，以防止窒息。 3.呛咳时，可轻拍患者背部，必要时协助吸出胃内容物，以防呛入气道。 4.准备好吸引容器和吸管，以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。 5.若病人烦躁不安，有发绀和呼吸困难，应立刻报告医生，查明原应及 时处理。 6遵医嘱胃管鼻饲。 7对患者以摄食训练和体位训练为主。 8.保持环境安静、舒适，防误吸。 评价： 患者呼吸道通畅，没发生窒息。 护理措施 （四）语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关 预期目标：患者语言功能恢复，语言流利。 1.注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入繁地 进行语言训练，不要急躁 ,勿纠错，以免打击患者信 心。 2.同患者交谈时要有耐心，态度和蔼，鼓励患者多 与人交谈。 3.鼓励患者多报纸，多听收音机。 4.观察患者语言功能恢复情况，随时给予鼓励及指 导。 评价：患者语言功能恢复，语言流利。 护理措施 （五）皮肤的完整性受损 预期目标：患者皮肤完好，无发生压疮。 1.避免局部皮肤长期受压，予气垫床护理。定时更换体位， 每 2小时协助翻身 1次，同时用红花酒精按摩骨突部位。 2.保持皮肤清洁，定时温水擦浴。 3.定期更换衣服及床单，保持床铺平整干燥，无渣屑。 4.勤剪指甲，防止损伤皮肤。 5.正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。 6.增进局部血液循环，改善营养状况。 评价：患者皮肤完好，无发生压疮。 护理措施 （六）躯体活动障碍 与偏瘫及平衡能力降低有关 预期目标：使偏瘫侧肢体功能康复一定的活动能力。 1.良肢位的摆放，防止爪型手，足下垂等后遗症。 2.康复功能训练，经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关 节僵硬，注意患肢保暖防寒。 3.定时翻身拍背，防压疮。 4.做好患者心理护理，及时了解患者心理状况，积极主动关心患者。 5.观察患侧肢体活动的变化。 6.遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：合谷等；患侧下肢取穴：足三里等。 7.遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：合谷等；患侧下肢取穴：足三里等。 8.遵医嘱中药熏洗患肢，每日 1次。 评价：患者能在家属扶持下慢行。 护理措施 （七）生活自理能力下降 与偏瘫有关 预期目标：生活能遂步自理，或回复原来的日常生活水平。 1.将患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者随时使 用。 2.协助患者做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理。 3.保持口腔清洁，及时更换床单，保持床单位清洁。 4.教患者使用传呼仪，及时了解患者所需及帮助解决。 5.指导家属定时协助患者排便。 6.鼓励患者使用健侧手进食，消除患者依赖心理。 7.恢复期加强肢体功能锻炼。 评价：生活部分能自理 可自己穿衣、吃饭。 护理措施 （八）知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因、治疗、护理措 施。 向患者及家属讲解疾病过程及临床表现。 告知治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给患者规则服药。 指导患者保持良好的生活规律。 保持大便通畅，避免用力排便。 保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。 评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事 项。 护理措施 （九）大便型态异常 -便秘 预期目标：患者排便型态正常，便秘减轻或改善。 1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。 2.指导患者保持生活规律，畅情志。 3.鼓励患者多饮水，多吃有利于通便的食物。芝麻粥适用于 各种症状的便秘。 4.穴位按摩，遵医嘱取穴足三里等穴，腹胀者加涌泉，用揉 法。 5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹 部。以腹内有热感为宜，每次 20 30周。每日 2 3次。 6.遵医嘱艾灸：取神阙等穴。 评价： 患者排便型态正常，无便秘。 护理措施 （十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 预期目标：患者住院期间无受伤。 1.昏迷时专人守护，密切观察病情，做好各项记录。 2.把床置放床栏，防止损伤及坠床。 3.将患者安置在距离护士站较近的病室，以便于巡 视。 4.加强巡视，及时解决患者生活需要。 评价：患者住院期间无受伤。 护理措施 （十一）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起脑水肿，颅内压增 高有关 预期目标：无脑疝发生 1.密切观察病情，如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔、意识、生命 体征、舌象、脉象等变化时及时通知医生，配合抢救。 2.避免引起脑疝的诱发因素，保持情绪稳定，避免用力排便。 3.控制摄入量，输液速度不宜太快。 4.遵医嘱合理使用脱水剂，快速输入，以降低颅内压。 评价：无脑疝发生 护理措施 （十二）潜在并发症：尿管相关性泌尿感染 预期目标：患者没发生泌尿感染。 1.鼓励并协助患者多饮水，以利排尿。 2.搞好个人卫生，勤洗澡，勤换内衣内裤，保持床铺清洁干 燥。 3.留置导尿后，遵医嘱予膀胱冲洗，并进行尿道口抹洗。 4.观察患者的尿量、颜色、性质，并保持尿袋高度低于病床， 防止尿液逆流感染。 5.进行卫生宣教，向患者及家属讲解尿路感染的症状及预防 方法。 评价：患者没发生泌尿感染。 护理措施 （十三）潜在并发症：静脉血栓形成 预期目标：患者没发生静脉血栓形成 给患者讲解患肢活动的重要性。 每天进行肢体锻炼 2-3次，以利局部气血运行。循序 渐进增加肢体活动量。 教会患者和家属锻炼和翻身的技巧，鼓励患者使用 健侧手臂，满足日常需要，并协助患侧手臂进行活 动，促进功能康复。 加强对患者的安全保护，下床活动时需有人陪伴， 防止摔伤。 评价：患者没发生静脉血栓形成 出院健康宣教 （ 一）生活起居 1.病室宜安静，避免不良刺激。 2.指导患者保持大便通畅。 3.注意安全。做好健康宣教。 4.落实康复计划，鼓励患者坚持锻炼。 （二）情志调理 1.多与患者沟通。 2.解除患者的恐惧、焦虑、悲观情绪。 3.鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。 4.鼓励朋友间相互交流，增强治疗信心。 饮食指导 宜进食化痰开窍的食品，如山楂。食疗方： 鱼头汤。平时多进食黑木耳、黑芝麻、核桃 等。 体会 脑梗塞患者虽然不及脑出血凶险，但是患者大多是 年老体弱，诸多慢性病缠身，梗塞区可以在短时间 内扩大；大面脑梗塞患者发病急、病情重，在护理 过程中要加强病情观察，及早发现病情变化才能为 抢救赢得时间，降低病死率；切实做好各项生活护 理，降低感染的发生率；心理卫生指导，有针对性 地采取护理干预措施，促进脑梗塞患者康复的依从 性，配合早期康复训练，降低致残率，减少并发症； 做好出院指导，从而提高患者治愈率和病后的生活 质量。 谢谢聆听！