肾病综合征(中西医结合内科学).ppt

肾病综合征 Nephrotic Syndrome 肾脏病简介 概述 一、定义：由各种原因导致的临床综合征侯群。临 床特征 “三高一低 ”： 大量蛋白尿 ( Heave Proteinuria） (3.5g/d) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(3.5g/d) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L) 高脂血症 （ Hyperlipidemia） 水肿 （ Edema） 三 高 一 低 肾病综合症的诊断 确诊肾病综合征 确认病因（除外诊断法） 确定病理类型 判定有无并发症 鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎 (Allergic Purpura) 狼疮性肾炎 (Lupus Nephritis) 乙肝病毒（ HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病 ( Diabetic Nephropathy) 肾淀粉样变性 (Amyloidosis) 骨髓瘤性肾病 ( Multiple Myeloma) NS的中医病因病机 一、概念 水肿 体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、 四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 二、病因 烦劳过度、禀赋不足 感受外邪：风邪、水湿、疮毒 三、病机： 基本病机为 肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气 化不利 。 病位在 肺、脾、肾，关键在肾 。 病理性质： 有阴水、阳水之分。 一般治疗 休息 优质蛋白饮食（ 0.81.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（ 30 50Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（ 3g d）； 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤 维的饮食。 对症治疗 利尿消肿 噻嗪类利尿药 (氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿药（低右、 706代血浆） 提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） 减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平） 主要治疗抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） 起始足量 (1.0mg/Kg/d， 8 12w) 缓慢减量 (每 1 2周减原剂量的 10%) 长期维持 (以最小有效剂量 10mg/d维持半年以上） 激素疗效的评价 激素敏感型 (指用药 8 12周内缓解 ) 激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发 ) 激素抵抗型 (指激素治疗 12 16周无效 ) 长期应用激素的副作用 感染 药物性糖尿 医源性库兴症 骨质疏松 股骨头坏死 主要治疗抑制免疫与炎症反应 免疫抑制剂 细胞毒药物（ CTX、盐酸氮芥） 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉） 细胞毒药物的应用（ CTX） 用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药 100mg/d 分次口服或 200mg隔日静注； 累积剂量为 6 8g； 不良反应主要为： 骨髓抑制 中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃肠道反应 脱发 肾病综合征的抗凝治疗 血浆白蛋白低于 20g L 即应开始抗凝治疗； 肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物； 维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍； 抗凝的同时可辅以抗血小板药物； 发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗； 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。 肾病综合征的个体化治疗方案 微小病变病：激素 (+CTX) 膜性肾病：激素 +CTX+抗凝 FSGS：激素长疗程 +免疫抑制剂 系膜毛细血管性肾炎：激素 (+CTX) +抗凝 NS(水肿 )中医治疗 一、辨证要点 辨病性 辨阴水、阳水 辨兼夹证 辨病势 NS(水肿 )中医治疗 二、 治则治法 基本原则： 开鬼门、洁净府、去菀陈莝 阳水 祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要 时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。 阴水 扶正为主。 当温肾健脾，同时配以利水、养 阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后 补，或攻补兼施。 NS(水肿 )中医治疗 辨证论治 阳虚水泛证 主症：身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳 减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。 病机析要：脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。 治法：健脾温肾，化气行水。 主方：真武汤合五皮饮。 NS(水肿 )中医治疗 辨证论治 气虚湿盛证 主症：身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便 溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。 病机析要：脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。 治法：益气健脾，利水化湿。 主方：补中益气汤。 NS(水肿 )中医治疗 辨证论治 湿热内蕴证 主症：全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮 肤感染化脓； 舌红苔黄腻，脉滑数 。 病机析要：湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。 治法：清热解毒，利水化湿。 主方：猪苓汤。 NS(水肿 )中医治疗 辨证论治 血瘀阻滞证 主症：尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固 定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。 病机析要：久病入络，瘀血内停。 治法：活血化瘀利水。 主方：桂枝茯苓丸。 NS(水肿 )中医治疗 辨证论治 中成药 黄葵胶囊 雷公藤多甙、火把花根片、正清风痛宁 百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊 复方丹参注射液 黄芪注射液 肾病综合征的预后 预后取决于以下因素 : 病理类型 临床症状 并发症的存在 NS(水肿 ) 复习思考题 肾病综合征的诊断标准如何？ 原发性肾病综合征常见病理类型有哪些？ 肾病综合征常见并发症有哪些？ 简述原发性肾病综合征的西医治疗方案。 简述肾病综合征的中医辨证论治。 NS(水肿 ) 病例讨论 女， 30岁。 主诉： 面部和两下肢浮肿二月。 入院症见：面部和两下肢浮肿，两下肢浮肿为甚，劳累时常加重。伴有 腰膝酸软、肢冷，纳呆、恶心，尿少。舌淡，苔白，脉沉。 查体：一般情况可，无明显贫血貌，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心、肺 正常，腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音 (+)。双下 肢中度凹陷性水肿， 辅助检查：尿常规：蛋白定性 + +。血浆总蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L, ALT28U。 1.本病最可能的诊断（西医）是什么？ 2.还应完善哪些检查？ 3.本病（该患者）主要应与哪些疾病相鉴别？ 4.拟定初步治疗方案（西医） 5.中医诊断、辨证分型、治法方药 谢 谢