介入并发症观察与护理[]ppt课件

冠脉介入治疗术后并发症的观察与护理 2 经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention， PCI） 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改 善心肌的血流灌注的方法 . 范畴 :经皮冠状动脉腔内球囊成形术 (PTCA)、支架植入术， 冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗 主要并发症 SCAI Registry (%) 死亡 0.11 急性心梗 0.05 脑卒中 0.07 心律失常 0.38 血管并发症 0.4 造影剂并发症 0.37 出血并发症 0.26 心包填塞 0.03 其它 0.28 总发生率 1.70 Scanlon P et al ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1756 并发症发生率 PCI并发症分类 死亡 急性心肌梗死 冠脉夹层 冠脉穿孔、心包填塞 冠脉急性闭塞、边支闭塞 冠脉痉挛 支架内血栓 支架脱落 无血流现象 急诊 CABG 心脏相关并发症 非心脏相关并发症 穿刺部位出血、血肿 动脉血栓形成或栓塞 动脉夹层 血管迷走反射 急性肺栓塞 造影剂肾病 失血性休克 过敏反应 导管打折 、 折断和打结 心内科护士应掌握的常见并发症及护理 行 PCI术后予持续心电监护 24-48小时，密 切观察血压、心率、心律和其他各项生命 体征的变化。最初 2小时内，每隔 15分钟测 血压、脉搏、心率一次，以后改为每 2小时 记录一次。如发现异常及时报告医生进行 处理，必要时描记心电图（ PCI术后最严重 的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突 然心前区疼痛甚至猝死） 术后护理 2、股动脉途径患者，术 后病人需卧床休息。冠脉 造影术后卧床 24小时。保 留血管鞘 612h，拔除鞘 管后加压包扎 24h，沙袋 加压止血 4-6h，穿刺侧肢 体制动（为防止血栓形成 及脱落，应嘱病人穿刺侧 肢体尽量避免过度弯曲） ，桡动脉途径 2h放气 2ml ，共方 3次， 6-8h解除压 迫。 3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，用记 号笔做好标记，以利于观察出血及血肿的大小范围 有无改变。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更 换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若 渗血明显时，应拔出鞘管。 4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏 膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶 原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比 值的 1.52.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、 血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血 并发症，早期争取有效的治疗措施 5、冠脉造影、 PCI术后， 尤其是留置血管鞘的病人 ，应注意观察足背动脉搏 动情况。（因出现血栓首 先为足背动脉搏动减弱或 消失）皮肤颜色及温度的 变化，如发现动脉搏动下 消失、皮肤苍白、发凉或 肢体肿胀时，多为肢体动 脉栓塞，应通知医生及时 应用血管扩张剂，并应用 溶栓、抗凝等治疗 6、因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对 肾脏有损害，故在术后予补液 10001500毫升，加速 造影剂代谢 7、做好心理护理，帮 助患者消除焦虑、恐惧 心理。树立战胜疾病的 信心，对精神过度紧张 者，还可用适当的镇静 剂 8、做好生理护理，满 足患者的需要，为患者 创造一个安静、舒适、 整洁的休养环境 9、 饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐 饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担 10、术后 24h-48h可活动，应先在床上坐起，无头 晕、目眩等不适时，待体力恢复后可在病房内活动 11、做好病人的出院指导 15 途径： 桡动脉 股动脉 JR-4.0 or 3.5 LCA RCA 经桡动脉冠脉造影 11/30/2020 17 股动脉穿刺 11/30/2020 18 桡动脉穿刺 11/30/2020 19 加压器 11/30/2020 20 弹力绷带加压 21 穿刺部位出血与血肿 最常见的并发症 引起术后出血的危险因素 反复穿刺 引起局部渗血 /动静脉损伤 术后按压动脉时间过短 压迫部位不准确 不同血管径路对出血事件的影响 患者过早活动 术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等 22 23 高危患者的识别 高龄 、 女性 、 低体重 和 肾功能不全 是较为肯定的预测因素。 老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较 多，易发生出血事件。在 REPLACE-2研究（随机设计）中， 75 岁以上和小于 75岁患者的严重出血并发症发生率分别为 6.7%和 2.7%。 女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率 高于男性。在 GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间 的严重出血风险较男性高出了 43%。 在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，此类患 者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。 24 出血增加死亡率 25 结 论 出血导致死亡和 MI的风险增加 预防出血与预防缺血事件同样重要 输血有潜在危险（发生致命性贫血 红细胞压积低 于 25%才应输血） 26 观察与护理 1、减少有创操作： 术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过 程，术后 24小时内医务人员操作时动作要轻柔 ,尽量避免重复穿 刺 2、 伤口包扎方法 ： 采用绷带 “ 8” 字加压固定，血肿发生率 明显下降至 0.78%， 但绷带包扎方式较为复杂，患者 需 多次作挺 腰抬臀动作，增加了早期出血的机会， 医护人员熟练掌握包扎 方法，有效指导病人配合，沙袋压迫。 3、活动： 术后过床时，穿刺侧肢体保持伸直，观察穿刺处有 无出血、渗血、肿胀、双 侧 足背动脉搏动情况及 皮温 ，术侧肢 体制动 24h后无出血、渗血和血肿撤除绷带 ； 有出血、渗血时， 延长加压包扎时间，配合医生作必要的凝血功能检查和采取止 血的措施 ； 咳嗽及大小便时应用手压迫穿刺口以防出血。 27 观察与护理 4、伤口观察： 特别是拔除鞘管后 1-2h，每 15-20min查看穿刺口一次。如 果发现出血、血肿等及时通知医生，并做好记录 术 后 已有皮下淤血或血肿者，用水笔标好淤血或血肿的范围 ，观察有无继续出血，做好班班交接班 出血时患者会感觉到穿刺点附近皮肤潮湿。穿刺点出血后应 立即压迫穿刺点上方 1 1.5cm处，按压 止血 重新加压包扎， 并加强观察。 穿刺点局部血肿较小时，观察较为困难，应注意患者穿刺点 局部有无明显胀痛及皮下淤血，以及穿刺点局部有无明显隆 起。一旦形成血肿，应立即重新压迫止血，加压包扎。局部 皮下血肿较小者无须特殊治疗，一般可自行吸收 28 迷走神经反射 Vasovagal reaction 发生机理 ： 各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层 中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏 及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经 兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应 常见： 5-10% 表现： 穿刺、拔管前后出现 BP 、 HR 、心悸、胸闷、 出汗、打哈欠、恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷等 29 观察与护理 拔鞘管前 做好 解释，说明拔管的方法，消除患者焦虑心理， 取 得 积极配合。 拔管前排空膀胱，禁止憋尿。 密切观察病人血压、心率及心电图变化、面色及表情，询问病 人有无头晕、恶心等症状 ，注意神志变化 。 建立静脉通路， 备好急救药品（如 升压、抗心律失常药 物） 以 及急救设备备齐。 30 观察与护理 年老体弱病人 ，如禁食时间太长，术中紧张，术后输液量少， 入量不足 ，易发生血管迷走神经反射。 避免诱发因素。 拔管时动作轻柔，减少疼痛；拔除鞘管后压迫过程中，主动与 患者交谈，转移其注意力。 左右两侧股动脉均有伤口时，避免同时拔鞘管，要先将动脉鞘 管拔除，密切观察 10 min，在患者出现心率减缓及血压降低情 况时，需及时静脉给药并补液，确定无低血压后再将其静脉鞘 管拔除，继续密切观察患者面色与表情 30 min，注意有 无 头晕 、恶心等症状，尽力避免出现拔管综合征。 31 假性动脉瘤 假性动脉瘤 是指行经皮穿刺后血液通过动 脉壁裂口进入血管周围组织并 形成一个或多个腔隙（瘤腔） ，收缩期动脉血液经过载瘤动 脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部 ）流入瘤腔内，舒张期血流回 流到动脉内的一种病理现象。 诊断 穿刺部位触及进行性增大搏 动的肿块 听诊血管杂音 超声确诊 32 假性动脉瘤 病因 1、 抗凝、抗血小板药物的应用 2、 体形肥胖、 性别、年龄 3、 高血压及介入术中操作 因素（ 穿刺点过高或过低，或 刺破动脉后壁，或误入股浅动脉 ） 4、术后制动不佳 5、腹压增加 6、压迫止血不佳 33 观察与护理 术后至少每小时观察穿刺部位皮肤周围有无出血、血肿、皮 下瘀斑，绷带有无移位、松懈；夜间可用约束带约束术侧下 肢 (绷带绑在床尾 )，避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷 带移位 避免腹压增加：嘱患者在术后 2 h内勿用力抬头、咳嗽以免增 加腹压而引起出血。咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位 。保持大便通畅 定期查血常规及凝血功能，控制高血压。 压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，做好生活护理。 排尿困难者术后给予导尿。 34 观察与护理 作好交接班工作，观察术肢足背动脉搏动，皮肤温度及颜色 并与健侧对比，若动脉搏动消失说明有动脉血栓形成 发生假性动脉瘤后立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压 包扎卧床休息 24 72 h。并保持绷带松紧度适中，以能扪及 远端动脉搏动为标准。同时密切观察假性动脉瘤的大小（可 用龙胆紫标识）、硬度、局部皮肤及颜色变化、有无搏动感 、有无血管杂音等，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况 ，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并复 查超声多普勒，观察治疗效果。 35 治 疗 1、发生股动脉假性动脉瘤后，采用弹力绷带加压包扎修复或 超声指导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相 通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫 10 min后轻轻松开并 观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至 破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息 24 h以上。 2 3 d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。 失败 的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径 3.5cm 或瘤体体积 6cm 的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血 栓。 2、压迫无效需行外科手术修补 36 动静脉瘘 （ AVF） AVF超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内。极 少数患者出现高心输出量性心衰症状。 多数 AVF可经加压包扎治疗促其闭合。如果经过加压 包扎治疗无效在（或）合并感染者，考虑行血管修补 术治疗。 动静脉瘘 38 严重心律失常 偶发早搏可 继续观察 频发室性早搏 转成致命性心律失常， 及时报告医生。 术中，术后严密的心电监护，密切观察 心电图、 心 率、心律变化，及时发现异常，及时处理。 39 急性心包填塞 发生率 0.3% 0.5%. 危急并发症 原因： 心脏及血管穿孔所致，是心脏介入治疗死亡的 主要原因 表现： 突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全 身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊 心音遥远等 症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢者，如静脉注射阿托 品 及多巴胺无效，也应警惕发生急性心包填塞 40 急性心包填塞 心脏介入治疗导致急性心包填塞的常见原因有： （ 1）射频消融术时冠状静脉窦破裂或消融导管致心房、心室肌 或静脉穿孔，以及设置过高的阻抗或温度且操作时间过长 （ 2）起搏器电极穿破心房或心室壁，或误入冠状窦，特别在老 年患者易发生； （ 3） 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）术操作粗暴，导致导丝远 端穿破冠状动脉，支架选择过大或球囊扩张压力过高，致冠 脉破裂； （ 4）房间隔穿刺时穿刺点选择不当，刺破心房壁。 41 急性心包填塞 护理 术前护士要做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作 术后及时发现心包填塞先兆，确保静脉通路通畅，快速输液 、输血，停用抗凝药物，严密观察颜面、血压、中心静脉压、 脉搏、心律、尿量的变化，以了解心脏压塞情况及血容量补充 情况，注意引流物的量及颜色，判断有无继续出血，出血量多 且持续出血者需立即做好外科手术准备工作；在出血停止、拔 除引流管后需继续监护 2 3d，并密切观察体温的变化。 42 肾功能损伤 诊断标准 血清肌酐比造影前升高 25%50% 多发生于造影后 2448 h 多表现为非少尿型急性肾衰。 43 肾功能损伤 护理 1、 术后常规进行心电、血压监测，记录 24小时尿量。及时 留取血、尿标本，以监测肾功能，加强对患者的巡视，认真 听取主诉，观察有无乏力、尿少、水肿等症状，发现异常及 时处理。 2、静脉补液水化治疗 预防性水化治疗可防止肾小管内结晶形成，减少肾小管内 造影剂的浓度，从而减少对肾小管上皮细胞的损伤。 44 下肢深静脉血栓 诱因 穿 刺部位局部压迫时间过长或过紧 术侧肢体 制动时间过长 血液高凝状态 临床表现 患肢高度肿胀，疼痛 、 浅静脉曲张或红斑以及相应的全身 症状，大腿周径明显大于健侧。 45 观察与护理 观察 病人意识的改变，足背动脉搏动情况，下肢血运、皮肤颜 色及下肢有无肿胀、麻木、无力及活动情况 护理 术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，降低血液粘稠度 ，指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝 关节活动，每 3-4h一次，每次 10min，有利于防止下肢深静 脉血栓形成 高度警惕深静脉血栓引起肺栓塞等并发症 46 观察与护理 早期卧床休息。抬高患肢，肢体位置高于心脏水平 20 30cm ，膝关节微屈 15 ，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按 摩、热敷，避免血栓脱落。每小时观察患肢肿胀程度、皮肤 颜色、温度与末梢动脉搏动变化及观察患肢周径的变化，分 别在髌骨上缘 15cm、胫骨结节下 10cm处逐日进行测量，每日 2 次，并按同法测量对侧肢体数据进行比较。 急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。 47 排尿困难 原因 排便习惯的改变 尿潴留的主要原因 饮水 增加了尿潴留发生的机会 精神过度紧张 环境的隐蔽性不 老年男性前列腺增生 48 观察与护理 术前常规教育，于术前 1-2天进 行 床上大小便的训练，同时 帮助患者分析与探讨术后发生尿潴留的原因及应对措施，以 缓解其紧张情绪，同时也提高了患者的合作程度，从而降低 了术后尿潴留的发生 经常巡视患者，了解排尿情况，对 2 4 h仍未排尿的，要 叩击膀胱区是否有尿意 留置尿管后应定时开放， 2 4 h开放 1次 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！