疼痛诊疗学：第十二章强直性脊柱炎

预习题预习题1.“炎性腰背痛炎性腰背痛”的诊断条件是什么？的诊断条件是什么？2.“机械性腰背痛机械性腰背痛”特点是什么？特点是什么？3.以腰臀痛为主的以腰臀痛为主的AS，如何与椎间盘源性腰，如何与椎间盘源性腰痛相鉴别？痛相鉴别？4.骶髂关节炎是单纯的滑膜性关节？该关节炎骶髂关节炎是单纯的滑膜性关节？该关节炎疼痛信号经什么神经上传到脊髓？疼痛信号经什么神经上传到脊髓？后上后上1/3 1/3 为韧带连接为韧带连接前下前下2/3 2/3 为滑膜关节为滑膜关节骶髂关节骶髂关节前下前下2/3 2/3 为滑膜关节为滑膜关节后上后上1/3 1/3 为韧带连接为韧带连接骶髂关节骶髂关节前下前下滑膜部滑膜部骶髂关节：骶髂关节：臀上神经臀上神经（L45，S1）的）的关节支关节支支配支配骶丛和骶丛和S12神经后支有时发支供给神经后支有时发支供给第四节第四节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(ankylosing spondylitis)主要内容主要内容AS的病理的病理临床表现：临床表现：炎性背痛炎性背痛的特点的特点诊断诊断一、概述一、概述定义定义一种以一种以骶髂关节骶髂关节及及脊柱中脊柱中轴关节轴关节病病为主要病变的为主要病变的慢性进行性慢性进行性炎症性炎症性疾病。疾病。主要侵犯主要侵犯骶髂关节骶髂关节、脊柱脊柱（关节和韧带肌腱附着点）、（关节和韧带肌腱附着点）、下肢下肢大关节大关节、和足部、和足部肌腱端肌腱端。家族性家族性发病倾向发病倾向约约0.3%患病率患病率男男女比女比约约5:1女性发病：年龄晚、病情缓慢且轻女性发病：年龄晚、病情缓慢且轻好发年龄好发年龄多于多于1040岁，高峰岁，高峰2030岁。岁。8岁以前和岁以前和40以后很少发病以后很少发病 RA RA 0.320.36%1：3二、病理二、病理附着点炎：附着点炎：肌腱、韧带、关节囊和肌腱、韧带、关节囊和筋膜附于骨的部位筋膜附于骨的部位的的非特异非特异性炎症、纤维化和骨化性炎症、纤维化和骨化。骶髂关节、脊柱、跟腱骶髂关节、脊柱、跟腱、跖筋膜跖筋膜18 岁患者岁患者HLA-B27阳性阳性全身全身 MRI全身多处附着点全身多处附着点炎症水肿炎症水肿好发于骶骼关节可能原因好发于骶骼关节可能原因：关节周韧带较多关节周韧带较多三、临床表现三、临床表现 炎性腰背痛炎性腰背痛脊柱强直脊柱强直：活动度下降：活动度下降关节外表现关节外表现关节受累特征关节受累特征多数先侵略骶髂关节，后上行发展至颈椎多数先侵略骶髂关节，后上行发展至颈椎幼年起病常先侵略下肢大关节，多非对称幼年起病常先侵略下肢大关节，多非对称早期反复发作腰骶、臀部疼痛，晚期持早期反复发作腰骶、臀部疼痛，晚期持续性痛。续性痛。两侧交替或同时出现两侧交替或同时出现（一）（一）炎性腰背痛炎性腰背痛符合以下符合以下5项中的项中的4项即可判定为炎性腰背痛项即可判定为炎性腰背痛炎性腰背痛诊断为炎性腰背痛诊断为AS的敏感性为的敏感性为79.6%，特异性为，特异性为72.4%若若加上背痛加上背痛3个月个月，敏感性为，敏感性为77%，特异性为特异性为91.7%机械性腰背痛机械性腰背痛：任何年龄均可发病任何年龄均可发病多急性起病多急性起病多无夜间痛多无夜间痛活动后加重活动后加重休息后减轻休息后减轻40岁岁以以前发前发病病隐匿性隐匿性起病起病夜间痛夜间痛活动后活动后症症状好转状好转休息后休息后症症状无改善状无改善（二）体征（二）体征1.骶髂关节炎体征骶髂关节炎体征2.脊柱强直脊柱强直疼痛部位疼痛部位：骶髂部骶髂部臀部臀部大腿后侧大腿后侧骶椎棘突旁骶椎棘突旁35cm处：处：压痛和叩痛。压痛和叩痛。“4”字字试验阳性试验阳性1.骶髂关节炎体征骶髂关节炎体征：疼痛范围疼痛范围骶髂部和臀部骶髂部和臀部2.脊柱强直脊柱强直：脊柱活动度下降脊柱活动度下降弯腰、扩胸受限弯腰、扩胸受限Schober试验试验驼背驼背枕壁距枕壁距0Schober试验试验10cm15cm髂后上棘髂后上棘连线中点连线中点向上向上10cm弯腰至柱最大屈度，正常移动增距弯腰至柱最大屈度，正常移动增距5cm胸廓活动度胸廓活动度胸廓活动度胸廓活动度:第第4肋间水平深吸气肋间水平深吸气和深呼气胸围差：和深呼气胸围差：2.5cm胸廓活动度胸廓活动度:第第4肋间水平深吸气肋间水平深吸气和深呼气胸围差：和深呼气胸围差：2.5cm脊柱强直畸形进展脊柱强直畸形进展（三）、关节外表现（三）、关节外表现 眼红、流泪、畏光、视物模糊临床表现小结临床表现小结1.炎性腰背痛炎性腰背痛2.脊柱脊柱活动度下降活动度下降3.关节外：眼睛病变关节外：眼睛病变四、四、骶髂关节炎骶髂关节炎的影像的影像学改变学改变MRI：骶髂关节炎症水肿：骶髂关节炎症水肿CT：侵蚀、硬化：侵蚀、硬化正常正常正常正常级：局限性的侵蚀、硬化，关节间隙正常级：局限性的侵蚀、硬化，关节间隙正常级：关节侵蚀、硬化，间隙增宽级：关节侵蚀、硬化，间隙增宽/狭窄、部分融合狭窄、部分融合级：关节间隙消失（完全强直）级：关节间隙消失（完全强直）正常正常X线片线片 CT片片级：关节侵蚀、硬化，级：关节侵蚀、硬化，间隙增宽间隙增宽/狭窄、部分融合狭窄、部分融合五、脊柱的影像学改变五、脊柱的影像学改变韧带骨赘形成骨桥韧带骨赘形成骨桥脊柱竹节样改变脊柱竹节样改变男、男、53岁岁腰骶痛腰骶痛20年余年余男、男、52岁岁腰骶痛腰骶痛20年余、颈痛年余、颈痛9年余年余 HLA：human leucocyte antigen HLA-B27：人类白细胞抗原：人类白细胞抗原-B27五、实验室检查五、实验室检查AS患者患者HLA-B27阳性率：阳性率：90%96%4%8%正常人阳性率：正常人阳性率：为细胞膜上的蛋白质分子，是人类主要组织相为细胞膜上的蛋白质分子，是人类主要组织相容性复合体的表达产物，起调节免疫应答作用。容性复合体的表达产物，起调节免疫应答作用。六、诊断六、诊断临床标准临床标准：炎性腰背痛炎性腰背痛3个月，个月，腰椎前屈、侧弯、后伸活动受限腰椎前屈、侧弯、后伸活动受限胸廓活动度低度于同年龄和性别的正常人（第胸廓活动度低度于同年龄和性别的正常人（第4肋间隙肋间隙水平面，水平面，2.5cm）。）。影像学标准影像学标准：肯定的双：肯定的双/单侧骶髂关节炎。（单侧骶髂关节炎。（X线：双线：双侧侧级或单侧级或单侧级，或级，或MRI：活动性炎症）：活动性炎症）1项临床标准项临床标准+影像学标准：确诊影像学标准：确诊AS3项临床标准项临床标准=可能可能AS；影像学标准；影像学标准=可能可能AS诊断线索及要点诊断线索及要点(1)(1)抓住特征性的临床表现抓住特征性的临床表现 炎性腰背痛炎性腰背痛3个月个月 骶髂关节炎体征骶髂关节炎体征骶髂关节压痛、叩痛；骶髂关节压痛、叩痛；“4”字字试验阳性试验阳性(2)(2)结合实验室检查和放射学改变，综合分析结合实验室检查和放射学改变，综合分析 HLA-B27阳性阳性 骶髂关节炎骶髂关节炎的影像学改变的影像学改变七、治疗七、治疗1.一般治疗一般治疗2.药物治疗：药物治疗：非甾体抗炎药：塞来昔布非甾体抗炎药：塞来昔布缓解病情抗风湿药：缓解病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶（外周关节受累时）柳氮磺胺吡啶（外周关节受累时）生物制剂生物制剂肿瘤坏死因子拮抗剂肿瘤坏死因子拮抗剂 糖皮质激素糖皮质激素 3.外科治疗外科治疗 4.心理和康复治疗心理和康复治疗骶髂关节的骶髂关节的MRI 基线基线第第48周周第第24周周皮下注射：皮下注射：依那西普依那西普CT定位下经皮穿刺行骶髂关节腔注射术定位下经皮穿刺行骶髂关节腔注射术1、定位、定位双侧骶髂关双侧骶髂关节髂骨面硬节髂骨面硬化，左侧粗化，左侧粗糙糙2、穿刺针达关节间隙后中、穿刺针达关节间隙后中1/3处处3 3、注射碘海醇、注射碘海醇0.5ml+0.5ml+复方倍他米松复方倍他米松1ml+2%1ml+2%利利多卡因多卡因1ml1ml。CTCT示：分布在整个关节间隙。示：分布在整个关节间隙。术毕疼痛完全消失，骶髂部压痛和叩痛阴性术毕疼痛完全消失，骶髂部压痛和叩痛阴性小结1.青年男性多见青年男性多见2.病理：附着点炎病理：附着点炎3.多侵略骶髂关节多侵略骶髂关节4.多表现为炎性腰背痛多表现为炎性腰背痛5.影像：骶髂关节炎性改变影像：骶髂关节炎性改变思考题1.AS：病理、临床表现和：病理、临床表现和诊断标准诊断标准？2.AS主要实验室检查是主要实验室检查是什么什么？3.炎性背痛诊断标准是什么？炎性背痛诊断标准是什么？第三节第三节 肌筋膜疼痛综合征肌筋膜疼痛综合征(MPS)（myofascial pain syndrome）一、概述一、概述患病率患病率3093%男女比男女比女多于男女多于男好发年龄好发年龄中年中年肌肉筋膜中的高度敏感部位，肌肉筋膜中的高度敏感部位，有明显压痛并可诱发感应痛有明显压痛并可诱发感应痛及一些自主神经现象。及一些自主神经现象。定义定义MPS是是 一种与软组织损伤或发育一种与软组织损伤或发育不良有关的不良有关的局部慢性疼痛局部慢性疼痛综合征。病变的肌综合征。病变的肌肉和筋膜出现肉和筋膜出现“扳机点扳机点”，压之出现，压之出现局部痛局部痛和和牵涉痛牵涉痛。二、病理二、病理损伤、劳累、寒冷损伤、劳累、寒冷肌肉和筋膜无菌性炎症肌肉和筋膜无菌性炎症疼痛高度敏感的病灶疼痛高度敏感的病灶（扳机点扳机点）局部疼痛局部疼痛远处感应区痛远处感应区痛病灶内的感觉神经：病灶内的感觉神经：致痛物质的刺激、致痛物质的刺激、炎性水肿组织的压迫炎性水肿组织的压迫中枢会聚中枢会聚多分布在：多分布在：肌肉肌腱交界肌肉肌腱交界骨突肌附着处骨突肌附着处肌筋膜边缘肌筋膜边缘腰方肌腰方肌/竖脊肌疼痛综合征的板机点和感应痛区竖脊肌疼痛综合征的板机点和感应痛区感应痛区感应痛区竖脊肌扳机点竖脊肌扳机点腰方肌板机点腰方肌板机点三、临床表现三、临床表现局部肌肉痛局部肌肉痛：隐、胀、酸痛：隐、胀、酸痛缺血性疼痛缺血性疼痛：使病灶血流：使病灶血流的因素可诱发或的因素可诱发或加重疼痛。加重疼痛。板机点板机点：确定的扳机点及其牵涉痛：确定的扳机点及其牵涉痛扳机点阻滞，痛可完全消失或明显缓解扳机点阻滞，痛可完全消失或明显缓解四、诊断四、诊断1.肌腱的附着点或肌腹上有肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛固定疼痛区和压痛点点。按压痛点可引发区域性的。按压痛点可引发区域性的不按神经根分不按神经根分布的分散痛布的分散痛。2.气温降低或疲劳气温降低或疲劳时疼痛加重时疼痛加重3.增加肌肉血流增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻的治疗可使疼痛减轻4.排除局部占位性或破坏性病变排除局部占位性或破坏性病变五、治疗五、治疗1.物理治疗：热疗物理治疗：热疗2.消除板机点消除板机点：局部注射局部注射射频热凝松解射频热凝松解内热针内热针/银质针导热松解银质针导热松解思考题 MPS中中“板机点板机点”特征是什么？特征是什么？预习题预习题1.高尿酸血症的患病率高尿酸血症的患病率、患高尿酸血症的、患高尿酸血症的患者有多少发展为痛风？患者有多少发展为痛风？2.RA、AS、痛风的患病率和男女比例特点、痛风的患病率和男女比例特点3.痛风急性关节炎特点？痛风急性关节炎特点？4.痛风好发于那一关节？为什么痛风好发于那一关节？为什么？5.纤维肌痛综合征的临床特征？纤维肌痛综合征的临床特征？