循证医学第4讲系统评价方法及原则

系统评价方法及原则系统评价方法及原则吉林大学公共卫生学院吉林大学公共卫生学院姚姚 燕燕主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例传统文献综述传统文献综述o 传统文献综述的定义：传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。行归纳整理，作出综合性描述。o 特点：特点：综合性：综述要综合性：综述要“纵横交错纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。，纵向的进展，横向的比较。评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。观点和见解。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。o 针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行进行o 综合大量类似研究，是循证决策的良好依据综合大量类似研究，是循证决策的良好依据o 系统评价过程依照一定的标准化方法系统评价过程依照一定的标准化方法 系统评价系统评价 系统评价系统评价 系统评价（系统评价（Systematic reviewSystematic review）:是一种严格是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。获得较为可靠的结论。系统评价的特征系统评价的特征F 清楚地表明题目和目的清楚地表明题目和目的F 采用综合检索策略采用综合检索策略F 明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准F 列出所有入选的研究列出所有入选的研究F 清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析进行分析F 阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因F 如果可能如果可能,使用使用 meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果F 如果可能如果可能,对合并的结果进行敏感性分析对合并的结果进行敏感性分析F 采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果CochraneCochrane系统评价系统评价 Cochrane Cochrane 系统评价系统评价指指Cochrane Cochrane 协作网统协作网统一工作手册指导下，在相应一工作手册指导下，在相应Cochrane Cochrane 评评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。价。CochraneCochrane系统评价系统评价 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价资料搜集资料搜集 全面全面不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 完善完善不一定完善不一定完善方法学方法学 规范规范不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是否否反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时不一定及时不一定及时主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的作用和意义系统评价的作用和意义Y 循证临床实践的需要循证临床实践的需要Y 临床研究发展的需要临床研究发展的需要Y 确定研究课题的需要确定研究课题的需要Y 应对信息爆炸的挑战应对信息爆炸的挑战主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的基本方法系统评价的基本方法1.1.有对照的临床试验研究的系统评价有对照的临床试验研究的系统评价系统评价的基本方法系统评价的基本方法（1 1）提出问题）提出问题一个好的问题应包括一个好的问题应包括4 4个要素：个要素：研究的设计方案研究的设计方案 研究对象研究对象 研究的干预措施或暴露因素研究的干预措施或暴露因素 研究的结果研究的结果系统评价的基本方法系统评价的基本方法(2)制定研究计划制定研究计划 题目题目研究计划研究计划 背景背景 检索相关的原始研究检索相关的原始研究 方法方法 选择合格的原始研究选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料收集原始研究中的资料 统计分析统计分析 系统评价的基本方法系统评价的基本方法(3)检索原始文献检索原始文献1.1.查阅个人文档查阅个人文档2.2.检索适当的电子文献数据库检索适当的电子文献数据库3.3.查阅检索获得的所有研究的参考文献查阅检索获得的所有研究的参考文献4.4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见请专家为这个原始文献的列表提补充意见5.5.手工检索核心期刊手工检索核心期刊6.6.检索检索“医学索引医学索引”7.7.检索科学引文索引检索科学引文索引系统评价的基本方法系统评价的基本方法(3)检索原始文献检索原始文献8.8.考虑从以下方面获取资料：考虑从以下方面获取资料：会议论文集会议论文集 毕业论文毕业论文 专著专著 科研资助机构科研资助机构 临床试验注册数据库临床试验注册数据库 政府工作报告政府工作报告 医药公司医药公司系统评价的基本方法系统评价的基本方法(4)选择文献选择文献选择文献可分为三步选择文献可分为三步1.1.初筛初筛2.2.阅读全文阅读全文3.3.与作者联系与作者联系系统评价的基本方法系统评价的基本方法(5）评价文献的质量）评价文献的质量评价文献质量至少包括从以下几个方面：评价文献质量至少包括从以下几个方面：是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？布均匀？是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？盲法？是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？失访和退出等情况？系统评价的基本方法系统评价的基本方法（6）分析数据和报告结果）分析数据和报告结果 定性分析定性分析 分析数据分析数据 同质性检验同质性检验 定量分析定量分析 Meta分析分析 敏感性分析敏感性分析系统评价的基本方法系统评价的基本方法（7）解释系统评价的结果）解释系统评价的结果v 该系统评价的局限性该系统评价的局限性v 该系统评价的论证强度该系统评价的论证强度v 该系统评价的实用性该系统评价的实用性v 该系统评价的经济学意义该系统评价的经济学意义v 该系统评价对未来医学研究的意义该系统评价对未来医学研究的意义系统评价的基本方法系统评价的基本方法2.2.其他类型的系统评价其他类型的系统评价 采用原始研究中的个体资料进行采用原始研究中的个体资料进行MetaMeta分析分析 前瞻性前瞻性MetaMeta分析分析 *前瞻性前瞻性MetaMeta分析：是指在临床研究完成之前，系统、全面地分析：是指在临床研究完成之前，系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量合成。进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量合成。主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的基本原则系统评价的基本原则评价系统评价的基本原则包括评价系统评价的基本原则包括1.1.系统评价的结果是否真实系统评价的结果是否真实2.2.系统评价的结果是否重要系统评价的结果是否重要3.3.系统评价的结果是否适用于我们的患者系统评价的结果是否适用于我们的患者主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的格式系统评价的格式o 题目题目o 摘要：结构式摘要：结构式o 前言前言o 方法方法n文献检索、研究的选择、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估n数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法o 结果结果描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合o 讨论讨论主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的应用系统评价的应用l 临床实践的需要临床实践的需要l 科研工作的需要科研工作的需要l 学科发展的需要学科发展的需要l 医学教育的需要医学教育的需要l 卫生决策的需要卫生决策的需要主要内容主要内容F 基本概念基本概念F 作用和意义作用和意义F 系统评价基本方法系统评价基本方法F 系统评价基本原则系统评价基本原则F 系统评价的格式系统评价的格式F 系统评价的应用系统评价的应用F 系统评价的注意事项系统评价的注意事项F 实例实例系统评价的注意事项系统评价的注意事项v 提出的问题应有实际意义提出的问题应有实际意义v 评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据的决策证据v 当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实存在时，让决策者知道这一事实v 纳入低质量证据在下结论时应十分慎重纳入低质量证据在下结论时应十分慎重v 系统评价应当全面系统评价应当全面实实 例例中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价随机对照试验的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题o治疗尚没有特效药物治疗尚没有特效药物o临床上广泛使用中草药临床上广泛使用中草药o使用的变异性很大使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方法地区、种类、剂量、方法o哪些被证明是有效的？证据的强度如何？哪些被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题o 评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效 不治疗不治疗 安慰剂安慰剂 非特异性治疗如维生素类非特异性治疗如维生素类 干扰素和干扰素和/或拉米夫定或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：背景背景 重要性：疾病负担重要性：疾病负担 目前的治疗方法和存在的问题目前的治疗方法和存在的问题干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵 中医药治疗的意义中医药治疗的意义 目的：目的：评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎 19981998年：年：CochraneCochrane肝胆疾病组注册题目、研肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写究方案的撰写 1999200019992000年：系统评价年：系统评价 20012001年：完成系统评价并发表年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法o 电子与手工检索电子与手工检索MEDLINEMEDLINE、EMBASEEMBASE、BIOSISBIOSIS、CochraneCochrane肝胆病组肝胆病组等临床试验注册数据库等临床试验注册数据库CochraneCochrane图书馆对照试验注册库图书馆对照试验注册库手工检索中文发表及未发表的文献手工检索中文发表及未发表的文献文献检索无语种限制。文献检索无语种限制。o 两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决不一致通过讨论解决中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（1 1）l RCTRCT或半随机对照试验（不完全随机）或半随机对照试验（不完全随机）l 干预：中草药干预：中草药l 平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗肝治疗或干扰素治疗l 随访至少随访至少3 3个月个月中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（2 2）o 诊断标准诊断标准:病原、血清指标病原、血清指标o 结局：结局：n 病死率病死率n 肝硬化或原发性肝癌发生率肝硬化或原发性肝癌发生率n 血清血清HBV HBV 标志标志n 生化指标生化指标n 组织病理学组织病理学n 生活质量生活质量n 副作用副作用中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价o 质量评价：采用质量评价：采用JadadJadad质量记分法质量记分法n RCTRCT：1-51-5分分(1(12 2分为低质量研究分为低质量研究,3,35 5分为高质分为高质量研究量研究 )n 盲法盲法n 编盲编盲n ITTITT分析分析中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎统计分析方法统计分析方法o RRRR、均数、均数、95%CI95%CIo 异质性异质性o 失访：最差情况分析失访：最差情况分析o 发表偏倚、发表偏倚、倒漏斗图形分析倒漏斗图形分析中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（1）研究特征与质量研究特征与质量 （描述性）（描述性）最初检索鉴定出最初检索鉴定出521521篇：篇：312312电子检索，电子检索，209209篇手工检索篇手工检索 9 9篇篇RCTsRCTs满足全部纳入标准，平均样本量满足全部纳入标准，平均样本量106106 试验药物不同，未进行试验药物不同，未进行MetaMeta分析分析 1 1篇高质量、篇高质量、8 8篇低质量篇低质量中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（结果（2）描述性统计分析描述性统计分析 抗病毒效应抗病毒效应n 各种中草药对血清各种中草药对血清HBsAgHBsAg、HbeAgHbeAg和和HBV DNAHBV DNA转阴转阴的作用的作用n RR,95%CIRR,95%CI 肝脏血清生化肝脏血清生化 肝脏组织学肝脏组织学 症状与体征症状与体征 副作用副作用倒漏斗倒漏斗”图示分析图示分析结论结论o 提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清清HBVHBV标志物阴转、转氨酶正常化和改善症标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效。状和体征具有一定疗效。o 不能得出有关不良反应的结论。不能得出有关不良反应的结论。o 由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗。炎的治疗。讨讨 论论o 方法学质量：纳入的试验大多质量低下方法学质量：纳入的试验大多质量低下 极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏的隐藏o“倒漏斗倒漏斗”图形分析显示不对称图形分析显示不对称n 发表偏倚发表偏倚n 方法学质量方法学质量o 以实验室指标替代长期随访的结果指标以实验室指标替代长期随访的结果指标o 诊断方法：仅少数（诊断方法：仅少数（3 3偏）有活检证实偏）有活检证实提示提示o 鼓励进一步临床试验证实鼓励进一步临床试验证实n 潜在的疗效潜在的疗效n 目前的研究质量较低目前的研究质量较低n 尚无肯定的疗法尚无肯定的疗法o 中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高提出现有的研究中存在的问题提出现有的研究中存在的问题Thank you!