急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病理生理诊断与诊治

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）重症医学科 王祥卫ARDS的概念的变迁AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受Company History首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义2005年Delphi标准柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011急性肺损伤（acute lung injury,ALI）诊断标准：急性起病；PaO2/FiO2300mmHg（不管PEEP水平）；胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密 度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；肺动脉嵌楔压（PCWP）18mmHg,或无左心房压力 增高的临床证据。ARDS（adultacute）：PaO2/FiO2200mmHg，其它项目 均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。1994年欧美联席会议ALI和ARDS诊断标准AECC诊断标准的局限n1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素n2.急性起病：发病时间 2个区间n5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）n6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O）缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者 2005年Delphi标准n2012年柏林关于年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）的定义（诊断标准）对以前的对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和的诊断标准作了一定的修改和补充。补充。n会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。国胸科学会和美国危重病医学学会认可。n文章发表：文章发表：Intensive Care Med(2012)38:1573-1582 柏林标准（2012-05-23发表于美国医学会杂志JAMA）.ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤.特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少.这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低.并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降.形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）一、2012柏林ARDS的概念ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200200PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 201-300201-300ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury，ALI），重度的ALI即ARDS。ALI和ARDS联系（柏林标准之前）ALI和ARDS联系（柏林标准之前）ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。n2012年柏林标准中并未提及急性肺损伤的概念！为什么取消ALI诊断？1994年AECC标准中ALI包含ARDS，ARDS是ALI的最严重阶段，具体到氧合状况为PaO2FiO：300 mmHg，诊断ALI；Pa02Fi02200mmHg诊断ARDS，这里的含义是：ARDS也是ALI，只不过是ALI的最严重阶段。但在临床实践中发现，许多医师误认为ALI是ARDS发生前较轻的阶段，误认为ALI的氧合状况应该是200mmHgPa02Fi02300mmHg，认为Pa02Fi02200mmHg的患者是ARDS，不是ALI，这就从根本上犯了概念性错误。其实根据AECC-ARDS定义本意，对于其他3条标准均符合，氧合状况200mmHgPaO2FiO300mmHg的患者是ALI，不是ARDS；PaO2FiO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段(二)呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)解读：气管插管和有创机械通气优点n有效地改善低氧血症n降低呼吸功n缓解呼吸窘迫n改善全身缺氧1.防止肺外器官功能损害(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O(推荐级别：B级)解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(56、78、910、1112ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P7.20(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)解读：充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态 SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张 肺复张注意事项n动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHgnHR达140次/分或增加20次/分nSpO2下降至90%以下或下降超过5%n出现心律失常肺复张效果判定：n动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2 350 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇痛镇静与肌松剂推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)解读：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗机械通气时以RASS评分-21分作为镇静目标，并实施每日唤醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇痛镇静与肌松剂推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生(二)呼吸支持治疗3.体外膜合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%66%(Intensive Care Med,1997,23:819835)。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后(Am J Respir Crit Care Med，1994,149:295305)随着ECMO技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位（2006）(二)呼吸支持治疗ECMO：是呼吸衰竭的最后防线吗？ECMO机械通气策略：1、改善氧合与通气2、肺休息（低气道压力PIP 2025cmH2O；低呼吸频率 1025bpm；低吸入氧浓度14d应用糖皮质激素会明显增加病死率(三)ARDS药物治疗3.一氧化氮(NO)吸入推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级)解读：NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入并不能改善ARDS的病死率吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用(三)ARDS药物治疗4.肺泡表面活性物质暂无推荐意见解读：ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响(三)ARDS药物治疗5.其他 前列腺素前列腺素E1E1（免疫调节）N-N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化剂）环氧化酶抑制剂（环氧化酶抑制剂（抗炎）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻肺损伤）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎）重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C（抗血栓、抗炎和纤溶）酮康唑（酮康唑（抗真菌药、抗炎）鱼油（鱼油（免疫调节）推荐意见19：补充EPA和-亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级)解读：使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间小 结nARDS诊断需要不断完善n预防ARDS发生及原发病治疗非常重要n机械通气仍是主要措施n目前没有一种可以依赖的特效药物n指南指明方向，应注重个体化治疗