心脏同步化治疗适应征的意义和展望

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏同步化治疗适应征的意义和展心脏同步化治疗适应征的意义和展望望上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群吴立群上海交通大学医学院附属瑞金医院CRT适应征的意义和展望：适应征的意义和展望：明确的适应征：明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：NYHA III或或IV级伴不同步级伴不同步NYHA II级伴不同步级伴不同步房颤伴心衰的患者房颤伴心衰的患者具起搏适应征的患者具起搏适应征的患者窄窄QRS波的心衰患者波的心衰患者CRBBB的心衰患者的心衰患者上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏再同步治疗随机心脏再同步治疗随机临床试验临床试验进展累计图进展累计图2005ACC2005ACC公布，公布，据此据此ESCESC指南将指南将CRTCRT列为列为I I类适类适应症应症上海交通大学医学院附属瑞金医院对对4500余例以上余例以上NYHA III/IV的的CHF、EF130ms的患者的临床试验的患者的临床试验表明表明:CRT可以增强功能状况可以增强功能状况:CRT可以限制疾病进展可以限制疾病进展:CRT可以减少心衰住院可以减少心衰住院:CRT可以降低死亡率可以降低死亡率(泵衰竭所致泵衰竭所致)生活质量生活质量(QOL)(QOL)NYHANYHA分级分级运动耐量运动耐量逆转重构逆转重构改善心脏功能改善心脏功能上海交通大学医学院附属瑞金医院ACC/AHA/HRS 2008指南指南lLVEF35%LVEF35%lQRSQRS波间期波间期0.12s0.12sl窦律窦律lNYHANYHA分级分级IIIIII或动态或动态IVIVl经优化的药物治疗经优化的药物治疗CRTCRT或或CRT-DCRT-D的适应证的适应证:I:I类类A A级级上海交通大学医学院附属瑞金医院推荐推荐分级分级证据水证据水平平LBBB QRSLBBB QRS波形态波形态对于窦性心律，对于窦性心律，QRSQRS波时限波时限120ms120ms，QRSQRS波形态呈波形态呈LBBBLBBB，EF35%EF35%，预计良好存活时间，预计良好存活时间11年的患者，推荐年的患者，推荐CRT-P/CRT-D CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险来降低心力衰竭住院率和猝死风险IA非非LBBB QRSLBBB QRS波形态波形态对于窦性心律，对于窦性心律，QRSQRS波时限波时限150ms150ms，无论为何种，无论为何种QRSQRS波形态，波形态，EF35%EF35%，预计良好存活时间，预计良好存活时间11年的患者，可考虑年的患者，可考虑CRT-CRT-P/CRT-D P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险来降低心力衰竭住院率和猝死风险IIaACRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 CRT-P=心脏再同步化治疗起搏器 EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会推荐使用推荐使用CRT的强指征的强指征窦性心律，窦性心律，NYHA心功能分级心功能分级III级或动态级或动态IV级的心级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低上海交通大学医学院附属瑞金医院心力衰竭心力衰竭:NYHA 分级分级NYHA NYHA 分级分级I-III-II者约为者约为2/32/3Gras D:HRS 2008上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院对症状轻微心衰患者作用的结论：对症状轻微心衰患者作用的结论：可以降低死亡率可以降低死亡率 可以减少心衰住院可以减少心衰住院 可以改善心脏功能可以改善心脏功能 可以逆转重构可以逆转重构上海交通大学医学院附属瑞金医院亚组分析：亚组分析：QRS150ms获益获益N Engl J Med 2009；361:1329JACC 2009；54:1837N Engl J Med 2010；363:2385REVERSEMADIT-CRTRAFT上海交通大学医学院附属瑞金医院CRT-D=CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪心脏再同步化治疗除颤仪 EF=EF=射血分数射血分数 LBBB=LBBB=左束支阻滞左束支阻滞 NYHA=NYHA=纽约心脏协会纽约心脏协会推荐推荐分级分级证据水证据水平平LBBB QRSLBBB QRS波形态波形态对于窦性心率，对于窦性心率，QRSQRS波时限波时限130ms130ms，QRSQRS波形态呈波形态呈LBBBLBBB，EF30%EF30%，预计良好存活时间，预计良好存活时间11年的患者，推荐年的患者，推荐CRTCRT，尤其是，尤其是CRT-D CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险来降低心力衰竭住院率和猝死风险IA非非LBBB QRSLBBB QRS波形态波形态对于窦性心律，对于窦性心律，QRSQRS波时限波时限150ms150ms，无论为何种，无论为何种QRSQRS波形态，波形态，EF30%EF30%，预计良好存活时间，预计良好存活时间11年的患者，可考虑年的患者，可考虑CRTCRT，尤其，尤其是是CRT-D CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险来降低心力衰竭住院率和猝死风险IIaA推荐使用推荐使用CRT的强指征的强指征窦性心律，窦性心律，NYHA心功能分级心功能分级II级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低上海交通大学医学院附属瑞金医院CRT适应征的意义和展望：适应征的意义和展望：明确的适应征：明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：NYHA III或或IV级伴不同步级伴不同步NYHA II级伴不同步级伴不同步房颤伴心衰的患者房颤伴心衰的患者具起搏适应征的患者具起搏适应征的患者窄窄QRS波的心衰患者波的心衰患者CRBBB的心衰患者的心衰患者上海交通大学医学院附属瑞金医院房颤伴心衰患者房颤伴心衰患者上海交通大学医学院附属瑞金医院ACC/AHA/HRS 2008指南指南lLVEF35%LVEF35%lQRSQRS波间期波间期0.12s0.12sl房颤房颤lNYHANYHA分级分级IIIIII或动态或动态IVIVl经优化的药物治疗经优化的药物治疗CRTCRT或或CRT-DCRT-D的适应证的适应证:IIa:IIa类类B B级级上海交通大学医学院附属瑞金医院Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094上海交通大学医学院附属瑞金医院Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094上海交通大学医学院附属瑞金医院Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094上海交通大学医学院附属瑞金医院房室结消融提高疗效的可能机制：房室结消融提高疗效的可能机制：不规则的心室率不规则的心室率不依赖于平均心率的心排量不依赖于平均心率的心排量12%（短（短R-R间期所致的心室充盈量的间期所致的心室充盈量的并不并不能被长能被长R-R间期所代偿）；间期所代偿）；AVN消融消融规则心规则心率率CO（1）（）（2）目前的心室感知反应或触发起搏模式目前的心室感知反应或触发起搏模式心室融心室融合而非双室起搏合而非双室起搏无效；无效；AVN消融消融疗效纠正疗效纠正（3）(4)目前的资料支持目前的资料支持AVN消融，不支持的以回顾性消融，不支持的以回顾性或小样本居多或小样本居多（5）如心室起搏百分比如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在消融最好在3-6月内进行月内进行（6）上海交通大学医学院附属瑞金医院推荐推荐分级分级证据水证据水平平永久性房颤患者对于对于NYHANYHA心功能分级心功能分级IIIIII级或动态级或动态IVIV级，级，QRSQRS波时限波时限120ms120ms，EF35%EF35%，预计良好存活时间，预计良好存活时间11年的患者，在以下情况下可年的患者，在以下情况下可考虑考虑CRT-P/CRT-D CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭恶化的风险：来降低心力衰竭恶化的风险：患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗房室结消融后起搏器依赖的患者房室结消融后起搏器依赖的患者患者静息时心室率患者静息时心室率60b.p.m.60b.p.m.且活动时且活动时90b.p.m.90b.p.m.IIbIIbIIbCCC使用使用CRT依据仍不充分依据仍不充分症状性心力衰竭（症状性心力衰竭（NYHA心功能分级心功能分级II-IV级），尽级），尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低，伴有房颤或传统起搏指征的患者管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低，伴有房颤或传统起搏指征的患者上海交通大学医学院附属瑞金医院AVN消融消融+起搏治疗正在进行中的起搏治疗正在进行中的临床试验临床试验上海交通大学医学院附属瑞金医院具起搏适应征的患者具起搏适应征的患者上海交通大学医学院附属瑞金医院RVA起搏起搏不同步不同步左室重构左室重构:功能性的:电激动的不同步(1)灌注缺陷(2)二尖瓣返流(3)dP/dt,每搏作功(stroke work)(4)泵功能,EF(4)-(6)结构性的:改变的蛋白表达(7)心肌纤维排列紊乱(8)非向心性肥厚(9)收缩末期和舒张末期容量(4)(1)JACC 1986;7:1228-1233;(2)Heart Rhythm 2005;2:1058-1063;(3)JACC 2004;44:1619-1625;(4)PACE 2002;25:484-498;(5)JACC 2004;44:1883-1888;(6)JACC 2000;6:1453-1461;(7)Circulation 2003;108:929-932;(8)Am Heart J 1990;119:1077-1083;(9)Circulation 1998;98:588-598(LBBB)上海交通大学医学院附属瑞金医院心室不同步所致心脏重构的临床结果心室不同步所致心脏重构的临床结果:心房纤颤心房纤颤(1)-(2)心衰恶化心衰恶化/心衰住院心衰住院(2)-(6)室性心律失常室性心律失常(6)死亡率死亡率(5)-(6)(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2003;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2005;2:245-151;(4)Circulation2006;(5)JAMA2002;288(24):3115-3123;(6)JCE2005;16(4):359-365上海交通大学医学院附属瑞金医院RD-CHF研究研究(PACE 2007;30:S23-S30)CRTCRT较较RVPRVP改善改善29%29%CRTCRT较较RVPRVP改善改善19%19%上海交通大学医学院附属瑞金医院The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究研究(Kindermann et al.JACC,2006;47:1927-37)LVEF:CRTLVEF:CRT较较RVPRVP增加增加22%,P0.000222%,P0.0002LVESV:CRTLVESV:CRT较较RVPRVP减小减小17%,P0.00117%,P11年的患者：年的患者：对于对于NYHANYHA心功能分级心功能分级IIIIII或或IVIV级，级，EF35%EF35%，无论，无论QRSQRS波间期波间期长短，可考虑长短，可考虑CRTCRT来减少心力衰竭恶化的风险来减少心力衰竭恶化的风险对于对于NYHANYHA心功能分级心功能分级IIII级，级，EF35%EF35%，无论，无论QRSQRS波间期长短，波间期长短，可考虑可考虑CRTCRT来减少心力衰竭恶化的风险来减少心力衰竭恶化的风险IIaIIbCC上海交通大学医学院附属瑞金医院正在进行中的正在进行中的RCT：BioPace 研究：研究：具常规起搏指征和高度心具常规起搏指征和高度心室起搏可能的患者；室起搏可能的患者；8080各医学中心各医学中心,预计入预计入选选18001800例患者例患者;预计初期结果要到预计初期结果要到2013年年12月，月，最终结果要到最终结果要到2014年年6月公布月公布 BLOCK HF研究：研究：具永久起搏指征具永久起搏指征（AVB），），LVEF50%，个医学中心，个医学中心，拟入选拟入选例以上患者，例以上患者，预计初期结果要预计初期结果要到到2012年年11月，最终结果要到月，最终结果要到2014年年6月月上海交通大学医学院附属瑞金医院窄窄QRSQRS波的心衰患者波的心衰患者上海交通大学医学院附属瑞金医院心衰患者窄心衰患者窄QRS的百分比的百分比:Beshai JF,et al.Curr Opin Cardiol 2008;23:447-451上海交通大学医学院附属瑞金医院Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71)RethinQ研究方法研究方法:入选标准入选标准:LVEF35%NYHA III QRS130s 心超机械不同步的证据心超机械不同步的证据172例符合例符合ICD指征的患者指征的患者随机随机分为分为CRT组和非组和非CRT组组上海交通大学医学院附属瑞金医院Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71)RethinQ研究终点研究终点:主要研究终点主要研究终点:6个月时运动试验最大耗氧量至少增加个月时运动试验最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min次要研究终点次要研究终点:NYHA分级分级,QOL积分积分,6分钟步行试验分钟步行试验,LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指标的等心超指标上海交通大学医学院附属瑞金医院结果结果上海交通大学医学院附属瑞金医院Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71)RethinQ研究结论研究结论:对于本组研究人群，对于本组研究人群，CRTCRT治疗未能改善中治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示重度心衰患者的最大氧耗量，提示:窄窄QRSQRS的心衰患者的心衰患者CRTCRT治疗未能获益治疗未能获益上海交通大学医学院附属瑞金医院Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy(EchoCRT)目的目的:评估评估CRT对窄对窄QRS心衰心衰(左室收缩功能左室收缩功能所致所致)患者死亡率患者死亡率和病残率的作用和病残率的作用 入选标准入选标准:CHF,OMT,QRS130s,EF35%,NYHA III/IV心超心室不同步的证据心超心室不同步的证据 随机、双盲、对照、并行试验随机、双盲、对照、并行试验 研究开始研究开始:2008年年8月月,预计完成预计完成:2012年年12月月 预计入选预计入选:2330例例上海交通大学医学院附属瑞金医院CRBBB的患者的患者上海交通大学医学院附属瑞金医院2000-2007单中心对单中心对636例植入例植入CRT患者随访患者随访33月的结果：月的结果：Adelstein EC and Saba S,Am J Cardiol 2009;103:238-242 上海交通大学医学院附属瑞金医院不同不同QRS形态无心脏移植或形态无心脏移植或LVAD的生存率：的生存率：Adelstein EC and Saba S,Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明显较差患者的生存率明显较差RBBB n=56例例上海交通大学医学院附属瑞金医院不同不同QRS形态对症状的反应率形态对症状的反应率（NYHA分级分级0.5）：）：Adelstein EC and Saba S,Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明显较差患者的生存率明显较差上海交通大学医学院附属瑞金医院CARE-HF对对820例患者一级终点（死例患者一级终点（死亡或亡或CV住院）独立预测因素的多变量住院）独立预测因素的多变量分析结果：分析结果：Gervais R,et al.Eur J of heart Failure 2009;11:699-705RBBB和长和长PR的患者预后较差的患者预后较差上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT-CRT不同不同QRS形态的构成形态的构成:非非LBBB 534例例30%LBBB 1281例例70%上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT-CRT研究：治疗对研究：治疗对LBBB和非和非LBBB心衰事件或死亡的可能性：心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al.Circulation 2011;123:1061-1072上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT-CRT研究：治疗对研究：治疗对RBBB和和IVCD心衰事件或死亡的可能性：心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al.Circulation 2011;123:1061-1072P=NS上海交通大学医学院附属瑞金医院RBBB患者患者CRT疗效差的可能原因：疗效差的可能原因：这类患者以缺血性心脏病居多病情较重这类患者以缺血性心脏病居多病情较重 传导延迟在右室而非左室传导延迟在右室而非左室 RBBB可能是右室病变的一个指标可能是右室病变的一个指标 CRT可能使可能使RBBB的患者病情恶化的患者病情恶化上海交通大学医学院附属瑞金医院PACE-RBBB研究研究（NCT01169493）假设：假设：对心衰伴对心衰伴RBBB的患者，的患者，RV起搏对改善心功起搏对改善心功能、能、HF症状和逆转心室重构与症状和逆转心室重构与CRT相当相当 入选标准：入选标准：（1）特发性或缺血性心肌病；（）特发性或缺血性心肌病；（2）NYHA III或或IV；（；（3）窦律，）窦律，QRS130ms伴伴RBBB；（4）150msP-R间期间期240ms；（；（5）预先植入具心）预先植入具心尖部起搏的尖部起搏的Biv ICD 干预：干预：干预组：干预组：RV DDD-40干预组：干预组：Biv DDD-40对照组：对照组：VVI(RV)-40上海交通大学医学院附属瑞金医院CRT适应征的意义和展望：小结适应征的意义和展望：小结 明确的适应征：明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：NYHA III或或IV级伴不同步级伴不同步NYHA II级伴不同步级伴不同步具起搏适应征的患者具起搏适应征的患者房颤伴心衰的患者房颤伴心衰的患者窄窄QRS波的心衰患者波的心衰患者CRBBB的心衰患者的心衰患者上海交通大学医学院附属瑞金医院