对中药十八反十九畏的认识

中药配伍指的是有目的的按照病情需要和药性特点，有选择地将两味以上配 合同用。目前医药界共同认可的配伍禁忌有“十八反”和“十九畏”。十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、 白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁 金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。中药十八反、 十九畏作为古代传统用药配伍禁忌由来已久，是中国人的祖 先在长期的实践应用中总结出来的用药禁忌，而且前人一直遵循十八反十九畏进 行方药配伍以及治疗疾病，然而随着科学的发展，人们对此有了不同的看法，众 说纷纭，各持己见，有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌；有的医药学家还认 为，相反药同用，能相反相成产生较强的功效。尚若运用得当，可愈沉疴痼疾。 就“十九畏”和“十八反”来说，历代医家也有所论及，证明某些药物仍然可以 合用。“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，引古方为 据。现代对十八反、十九畏进行了药理实验研究，取得了不少成绩。但由于十八 反、十九畏牵涉的问题较多，各地的实验条件和方法存在差异，使实验结果相差 很大。简单的毒性试验大多得到负结果或互相矛盾的结果。早期的研究结果趋向 于全盘否定；近年来，观察逐渐深入，“不宜轻易否定”的呼声渐高。此外，还 有的实验证明，十八反、十九畏药对对人体毒副作用的大小，与药物的绝对剂量 及相互间的相对剂量有关。从古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。“十八反”“十九畏”诸药， 有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及。甘遂半夏汤以甘草同甘遂 并列；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻。现代名老中医干祖望先生 自称喜并用海藻与甘草，以加强其药力，治疗声带小结、乳腺纤维瘤、乳腺增生我认为：对于“十八反十九畏”，我们不能简单地否定或肯定，要在 继承中发展，同时也反对谈“反、畏”色变者，不尊重客观事实的看法。金匮 要略、千金翼方、儒门事亲、景岳全书等书中有不少反药同用的方剂。 无论古代和现代，既有反药同用可产生毒性反应的论点和报道，也有反药同用能 治疗一些疑难病证，不仅无害，反可增强疗效的实例。近代药理实验研究结果也 不一致，因此对十八反还要做深入研究、去伪存真才能得出一致的结论。在没有 充分根据及实际经验时，应避免盲目配伍应用。十八反在理论上虽属于配伍禁忌，但从古到今的临床实践中，都有破禁的复 方记载和使用。虽然现代临床实践的破禁运用不在少数，但临床工作人员还是尽 量避免应用的。这主要是因为十八反机理不清，缺少理论上、法律上的支持。若 想在临床中应用相反药对，则医生须签字盖章，负完全责任。因此大多数医生持 回避态度。现代也有用药理实验证明十八反能使药效降低甚至出现相反效应。高 晓山等用小鼠实验证明近I /10量的黎芦可使人参的 药效接近消失。小鼠预给 甲状腺粉后，单用川乌、半夏、姜甘草、海藻，小鼠生存时间都延长，但将制川 乌与姜半夏、 甘草与海藻配伍时，小鼠生存时间反而显著减少。有些相反组对 可能干扰或妨害组对内药物的某些药效，也有可能在方剂中干扰或妨害方剂的某 些药效。这种作用对于任何患者或医生都是不利的，主要是不利于处方用药，不 利于发挥药效，不利于治疗与恢复健康。但是在古方中反药使用比比皆是，如甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍（金匮 要略） ，海藻玉壶汤中海藻与甘草共入汤剂（医宗金鉴） ，化回生丹中人 参与五灵脂同用（温病条例） , 炮制经典著作雷公炮炙论中有甘草汁炙甘遂 的记载。古代有医者明确指出反药同用没有相反作用，侣山堂类辩中明确指出了 药同用没有相反作用，说：相反者，彼此相忌能各立其功。国内有学者从10部 清代方书中找到含十八反配伍的处85个，这些处方主治痈疽、瘤、疬、瘿瘰、 痞疾、中风、痫等疑难杂病。这提示深入研究十八反的应有可能为解决某些疑难 重症提供新的途径，并将对中药配伍和方剂运用的理论起到推动作用。但是也有人认为十八反、十九畏必须根据临床具体情况才能使用。医学正传 云：外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也，如古方感应丸用 巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂，以治血块，丹溪治尸 瘵二十四味莲心散，以甘草芫花 同剂，而妙处在此，是贤者真知灼见，方可用 之，昧者不可妄试以杀人也。有经验的医家使用对反药、畏药能收到奇效，但非 医者妄用会产生严重的后果。在日常生活和应用中我们更加注重中药的安全性而不是有效性。譬如，一种 有效的中药可能要经过成千上万次反复使用才能得到公众的认可，但是只要其中 有一次产生了毒副作用就会得到公众的怀疑。对待十八反，应该是尊古而不泥古。 现代大部分研究究都忽略了一个重要的细节：十八反和十九畏中的药对的破禁应 用都是在复方中与其他药并用的，并非单纯药对中的两味药，但是现在的研究只 考虑药对或者将单味药与反药对比较，并没有考虑到含有反药对的整个复方。禁 忌药对必然与复方中的其他药物产生相互影响，因此，在研究十八反和十九畏时， 还应该注意到单药与禁忌药对、禁忌药对与其他药物之间的复杂关系。 此外， 关于十八反、十九畏配伍禁忌需要系统研究。实验客观条件如药材、制剂、实验 动物、患者的个体差异，主观条件等，譬如实验的设计都会影响实验的重复性， 而中药的配伍禁忌关系到药物的安全性，是非常严肃的研究工作，只有统一实验 条件、实验方法才能最终进行判定。可以肯定，中药十八反、十九畏是一个工作 量巨大的艰巨的任务，不亚于对中药复方机理的系统研究。而且每个组对各具特 点，一个或几个组对不能作为整个十八反、十九畏的代表，必须系系统研究其中 的所有组对才能得出准确的结论。对于十八反、十九畏的毒性与否，有一点可以肯定，它们都是生物效应比较 强的配伍，十八反中药物除甘草反海藻一组外，其余配伍关系皆是毒药与毒药配 伍，或毒药与无毒药配伍，无论单独使用乌头、藜芦、甘遂、大戟或芫花，剂量 过大都会出现中毒甚至死亡，十九畏也并不是绝对的配伍禁忌，而是相对的，是 有条件的，是在一定条件下的配伍禁忌。如果运用得当，在某些条件下不仅毒性 较低，还可能产生特殊的治疗效果。关于中药十八反、十九畏出现严重毒性的反应鲜有报道，但是在两千多年的 历史发展中，十八反十九畏没有被淘汰，延续至今，就在于它可能揭示了药物配 伍禁忌这一客观规律。古人提出的禁忌当然不会是毫无根据的，我认为，反药使 用可能确实会产生中毒的后果，但是也有可能是中药本身的毒性，在中药十八反 十九畏中涉及到的药材中，除了海藻和甘草没有毒性以外，其他的每一对反药中 都包含有毒中药。如甘遂、大戟、芫花、藜芦、 乌头、半夏都是有一定毒性的 中药。这些有毒中药要是使用不当产生毒副作用是很正常的，所以从整个中药的 应用配伍来看，十八反十九畏并不是一成不变或者十分确定的，而这就给中药学 的继承和发展带来一定的阻碍，也是许多西方国家不能接受中药的主要原因之 一。作为中国人，我们不仅要了解和学习中药文化，更要将其继承和发扬光大， 因此我们要熟知中药配伍禁忌，将十八反十九畏研究的更加透彻，通过大量的实 验来证明十八反十九畏中的精髓，摒弃其错误观点。在中国的发展中，中药的十八反十九畏发挥了重要的作用，在治病救人方面 起了极大的指导作用，我相信不管是现在还是遥远的将来，中药十八反十九畏将 一直会伴随我们，而且会在救病治人方面发挥越来越重要的作用，作为中国人， 我们应将其继承并发扬光大！