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臨床雷射應用與麻醉相關留意事項報告者：蔡明君97年3月17雷射發展與原理1960年發明雷射(Laser)1965年Patel製造連續波長的二氧化碳雷射1969年American Optical Corporation將二氧化碳雷射應用於臨床上雷射的產生乃是經由光子撞擊受激發的原子，然後放出與原撞擊光子方向一样的被激發光子，藉由反射鏡及透鏡的作用，可將很高的能量聚集於一個很小的點，因此能利用這個特性來提供外科做精確的燒灼、切割與止血雷射的波長與效應雷射的波長取決於產生單色光的發射介質雷射與組織之間的作用隨著波長的不同而有主要以下三種效應：(1)生物刺激效應(biostimulation)(2)溫度效應(thermal effects)(3)非溫度效應(non-thermal effects)臨床雷射種類與應用二氧化碳雷射：為波長10,600nm的不可見光。二氧化碳雷射有很高的水吸收係數，因此能量很容易被含水量70-90的組織所吸收。其90的能量會被目標物周圍10m以內的組織所吸收，故對目標物以外的組織傷害甚小二氧化碳雷射優點：(1)急速的將組織破壞氣化，減輕術後疼痛及水腫 (2)能將直徑0.5mm以下的血管凝固閉塞 (3)切割的精確度可達0.10mm (4)對目標物周圍的組織傷害較小，可減少術後組 織的結痂、變形及水腫臨床雷射種類與應用氬(Argon)雷射：波長488-514nm的藍色可見光。因為水吸收係數很低，所以能穿過含透明體液的器官，如眼角膜、水晶體及玻璃狀體。其能量可被組織中的某些色素所吸收，如黑色素(Melanin)及血紅素(Hemoglobin)等。臨床上运用於將正常或不正常的血管凝固，如血管瘤、毛細血管擴張。對於下鼻甲燒灼術效果不錯。有人將之运用於中耳鐙骨切除術，以減少手術時對內耳能够呵斥的傷害。以傳統的電燒止血會呵斥較廣泛性的血管壁損傷及容易漏電，氬雷射則無此缺點。臨床雷射種類與應用Nd-YAG(Neodymium-yttrium aluminum garnet)雷射：為波長1,060nm的不可見光，水吸收係數很低，因此能量可穿過透明的液體。因能量可傳導至較深的組織中，所以呵斥的組織損傷也較二氧化碳射來得深且廣。Nd-YAG雷射熱效應對組織呵斥的傷害可分為三層：第一層：組織燒灼、氣化。第二層：組織凝固：构成腐肉。第三層：細胞壞死，最後被纖維組織所取代而不會喪失生理功能。雷射手術中麻醉留意事項纖維內視鏡和緊急氣切用物須備妥警覺呼吸道狀況防止慢速誘導，在运用肌肉鬆弛劑前確定可以維持呼吸通暢熟习各種氣管操作火災發生的處理雷射手術中麻醉留意事項运用空氣與氧的混合氣體，坚持 FiO2 2530%氣管內管的袖帶應該用染有甲基藍methylene blue的食鹽水灌滿並確定袖帶內沒有空氣，以減輕熱度並可藉此標示出明顯的袖帶破裂 雷射強度和時間長度應盡量限制泡過食鹽水的小紗布應放在氣道旁以防止達燃點的危險 必須隨時有水在旁以防止著火 雷射手術中麻醉留意事項選擇適合的氣管內管：包覆式氣管內管易刮傷與扭結，袖帶以下無法包覆且包覆物會使管徑變大因此不建議运用 進行插管時不可以运用潤滑油 假设氣管內管袖帶外圈已破，雖仍有內圈袖帶存在，仍建議重新換管 手術結束時必須要恢復良好的呼吸反射 雷射手術併發症處理停顿換氣，將氣管內管與呼吸迴路分開並拔管生理食鹽水灌洗咽部，吸收熱量後予以吸出，更換新的氣管內管再次插入 支氣管鏡評估氣道受損程度並測量血液氣體分析 考慮支氣管沖洗及類固醇追蹤胸部X-ray 術中維持患者的靜止和抑制喉頭反射 雷射手術相關事項运用雷射時必須保護好眼睛 (1)綠色用於防護argon雷射 (2)琥珀色用於防護YAG雷射 (3)透明色用於防護CO2雷射病人眼睛應用濕紗布覆蓋，不可运用眼藥膏 雷射手術會使人體組織氣化而產生毒氣，醫療人員應盡量防止吸入 參考資料蔡蓮貴2019麻醉中的問題MGH臨床麻醉手冊 p.293蔡蓮貴2019頭頸部手術的麻醉MGH臨床麻醉手冊 p.432-435劉時凱2019.03.06雷射手術中國醫藥大學附設醫院麻醉科第十一期麻醉學員講義Anesthesia for laser airway surgery.Mohamed E.Abdel-Ghaffar,MD.Professor of Anesthesiology,chairman of ICU,Faculty of Medicine,Suez Canal university.考題1.雷射手術時，FiO2應維持在多少濃度為佳：(1)2530%(2)3040%(3)4050%2.雷射手術時，哪種顏色的保護鏡適合用於CO2雷射：(1)綠色(2)琥珀色(3)透明色3.氣道燃燒時，以下何者為是：(1)立刻停顿換氣(2)生理食鹽水灌洗咽部(3)進行緊急重新插管(4)以上皆是4.雷射手術留意事項，以下何者為非：(1)維持患者麻醉深度，抑制喉頭反射(2)進行氣管內管插管時可以运用潤滑劑(3)患者皮膚以濕紗覆蓋(4)氣管內管袖帶須用含有甲基藍生理食鹽水灌注 解答1.(1)2.(3)3.(4)4.(2)
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