内科护理学绪论

内内 科护理科护理 学学 绪绪 论论内科护理学教研室内科护理学教研室内科护理学内科护理学 临床各专科护理的基础临床各专科护理的基础 学好临床专业课的关键学好临床专业课的关键诊断是治疗的基础诊断是治疗的基础只有正确的诊断才可能有正确的治疗只有正确的诊断才可能有正确的治疗诊断是疾病治疗的先决条件诊断是疾病治疗的先决条件全面系统翔实的病史全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富的临床经验扎实的医学理论和丰富的临床经验正确的逻辑思维正确的逻辑思维 正确的诊断来源于正确的诊断来源于有目的的选择化验及其它影像检查有目的的选择化验及其它影像检查提高临床诊断思维的能力提高临床诊断思维的能力 认真记录自己和他人诊治过程中患者情况认真记录自己和他人诊治过程中患者情况,有利于经验积累有利于经验积累,提高临床思维能力提高临床思维能力 虚心听取患者和家属提供的信息虚心听取患者和家属提供的信息,建立临床思建立临床思 维的基础维的基础 全面细致的体格检查全面细致的体格检查,有时可发现决定诊断的有时可发现决定诊断的 线索线索内科系统各专科的特点内科系统各专科的特点呼吸系统疾病共同特点呼吸系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎2，主要专科技能，主要专科技能 （1）胸部影像读片）胸部影像读片 （2）支气管镜）支气管镜 （3）肺功能）肺功能循环系统疾病共同特点循环系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 悸、喘、痛、肿、厥悸、喘、痛、肿、厥 （2）体征）体征 心脏体征（心脏扩大、杂音、心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心律不齐）心衰体征（左、右）心衰体征（左、右）周围血管征周围血管征循环系统疾病共同特点循环系统疾病共同特点2，主要专科技能，主要专科技能 （1）心电图）心电图 （2）心脏介入技术）心脏介入技术 消化系统疾病共同特点消化系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 痛、呕、噎、黄、泻痛、呕、噎、黄、泻 （2）体征）体征 腹部压痛腹部压痛 腹部包块腹部包块 肝脏肿大肝脏肿大 腹水征腹水征2，主要专科技能，主要专科技能 消化内镜技术消化内镜技术泌尿系统疾病共同特点泌尿系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 肿肿、高、尿、高、尿、功功2，主要专科技能，主要专科技能 （1）血液净化）血液净化 腹膜透析腹膜透析 （2）肾活检）肾活检常见的综合征常见的综合征（1）肾病综合征）肾病综合征 （2）肾炎综合征）肾炎综合征 （3）无症状性尿异常）无症状性尿异常 （4）急性肾衰竭和急）急性肾衰竭和急 进性肾衰竭综合征进性肾衰竭综合征（5）慢性肾衰竭综合征）慢性肾衰竭综合征血液系统疾病共同特点血液系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 贫、出、感、黄、热贫、出、感、黄、热 （2）体征）体征 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大2，主要专科技能，主要专科技能 （1）骨髓读片）骨髓读片 （2）骨髓干细胞移植）骨髓干细胞移植内分泌系统疾病共同特点内分泌系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 特、代特、代2，主要实验室及器械检查，主要实验室及器械检查（1）实验室检查）实验室检查 代谢紊乱证据代谢紊乱证据(糖糖、脂、脂、电解质、电解质、酸硷平衡酸硷平衡)激素分泌异常的检测激素分泌异常的检测（2）影像学）影像学 CT MRI （3）活检及细胞学检查）活检及细胞学检查结缔组织病和风湿性疾病结缔组织病和风湿性疾病共同特点共同特点1，临床表现，临床表现 痛痛 畸畸 疹疹 炎炎2，主要实验室及器械检查，主要实验室及器械检查（1）实验室检查）实验室检查血尿常规肝肾功能血尿常规肝肾功能自身抗体自身抗体（2）影像学）影像学 线平片线平片 CT MRI （3）关节镜）关节镜 内内 科科 学学 进进 展展（一）内科学各专业的进展（一）内科学各专业的进展 诊断技术的进展诊断技术的进展(影像影像 内镜内镜 实验室检查实验室检查 监测技术监测技术)治疗学进展治疗学进展（二）医学观念的进展（二）医学观念的进展 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科治疗学的促进 (四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进内内 科治疗学科治疗学 进进 展展（一）病因发病机制进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进带来的治疗学进炎症在冠心病的发生发展中起着重要作用炎症在冠心病的发生发展中起着重要作用 炎症与内皮损害炎症与内皮损害 炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征 他丁及他丁及Ag 抑制剂的应用抑制剂的应用稳定斑块稳定斑块稳定病情稳定病情内内 科治疗学科治疗学 进进 展展（一）病因发病机制进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进带来的治疗学进消化性溃疡与消化性溃疡与“漏屋顶漏屋顶”学说学说 一项一项24个个 研究的荟萃分析，研究的荟萃分析，94%DU和和84%GU胃窦粘膜胃窦粘膜可检出可检出Hp感染感染 尽管尽管PUD的发病是多因素，的发病是多因素，Hp是是PUD发病的先决件。发病的先决件。Goodwin提出的提出的“漏屋顶漏屋顶”学说学说，将胃十二指肠粘膜屏障比，将胃十二指肠粘膜屏障比喻为屋顶、胃酸为雨。喻为屋顶、胃酸为雨。Hp感染破坏了粘膜屏障，感染破坏了粘膜屏障，造成造成“漏漏屋顶屋顶”，下雨，下雨(胃酸胃酸)就会使房子里面积水就会使房子里面积水(溃疡形成溃疡形成)。不下。不下雨雨(抑制胃酸抑制胃酸)，房子里，房子里 面可以无积水面可以无积水(溃疡愈合溃疡愈合)，但根本措，但根本措施是修补好屋顶施是修补好屋顶(根除根除Hp)未根除未根除Hp者者1年内溃疡复发率达年内溃疡复发率达80%，根，根 除除Hp者仅为者仅为4%内内 科治疗学科治疗学 进进 展展 彻底杀灭彻底杀灭Hp联合用药方案联合用药方案 1997年亚太地区会议报告推荐：年亚太地区会议报告推荐：三联疗法三联疗法质子泵抑制质子泵抑制(PPI)(奥美拉唑奥美拉唑20 mg,Bid)+克拉霉克拉霉 素素500 mg+阿莫西林阿莫西林1000 mg，BidPPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素500 mg+甲硝唑甲硝唑400 mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 枸枸 椽酸铋椽酸铋(RBC)400 mg+克拉霉素克拉霉素500 mg+阿莫西林阿莫西林1000 mg，BidRBC 400 mg+克拉克拉 霉素霉素500 mg+甲硝唑甲硝唑400 mg Bid 以以 上方上方 案均为连服案均为连服7天天消化性溃疡与消化性溃疡与“漏屋顶漏屋顶”学说学说 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科治疗学的促进 (四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展内科治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展 1，AMI应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）2,自体骨髓或外周血干细胞移植自体骨髓或外周血干细胞移植+超剂量化疗超剂量化疗 治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外的恶性肿瘤治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外的恶性肿瘤 普通剂量化疗可杀死普通剂量化疗可杀死34个对数级的癌细胞个对数级的癌细胞,超剂超剂 量化疗则可杀死量化疗则可杀死57个对数级的癌细胞个对数级的癌细胞,并能杀灭一些并能杀灭一些 耐药癌细胞耐药癌细胞 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科治疗学的促进 (四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科（三）药物进展对内科治疗学的促进治疗学的促进内科治疗学进展内科治疗学进展 1，四代头孢和新一代喹诺酮的问世，及机械通气为主的，四代头孢和新一代喹诺酮的问世，及机械通气为主的呼吸支持，显著改善了呼吸衰竭的疗效呼吸支持，显著改善了呼吸衰竭的疗效 2，生长抑素具有抑制胰酶合成与分泌的作用，急性胰腺，生长抑素具有抑制胰酶合成与分泌的作用，急性胰腺炎的早期应用可明显减少病人的临床症状与并发症，减少手术炎的早期应用可明显减少病人的临床症状与并发症，减少手术的需要，减少死亡的需要，减少死亡 天然的生长抑素为天然的生长抑素为14肽（史太林），人工合成的为肽（史太林），人工合成的为8肽，肽，奥曲肽奥曲肽(Octreotide Acetate 善宁善宁),其半衰期为其半衰期为14肽的肽的30倍，生物倍，生物活性更强，活性更强，1991年获年获Prix Galien 奖（药学界的诺贝尔奖）奖（药学界的诺贝尔奖）（三）药物进展对内科（三）药物进展对内科治疗学的促进治疗学的促进内科治疗学进展内科治疗学进展 3，新型的抗栓药明显的改善了心血管病的临床，中风，新型的抗栓药明显的改善了心血管病的临床，中风AMI 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗血小板药抗血小板药 氯吡格雷氯吡格雷 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝药抗凝药 低分子肝素低分子肝素 溶栓药溶栓药 rt-PArt-PA 内科治疗学进展内科治疗学进展（三）药物进展对内科（三）药物进展对内科治疗学的促进治疗学的促进 4,促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)的临床应用大大地改善的临床应用大大地改善了慢性肾功能衰竭患者的贫血了慢性肾功能衰竭患者的贫血 5,重组人胰岛素使糖尿病的治疗更方便、多样重组人胰岛素使糖尿病的治疗更方便、多样 胰岛素泵胰岛素泵 预混胰岛素注射方案预混胰岛素注射方案 人胰岛素类似物人胰岛素类似物 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科治疗学的促进 (四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进 1,基因治疗基因治疗(Genetherapy)把功能基因导入病人体内，其表达产物蛋白质发挥了功把功能基因导入病人体内，其表达产物蛋白质发挥了功能使疾病得以治疗能使疾病得以治疗 基因的修补与敲除基因的修补与敲除 美国第五届基因治疗大会美国第五届基因治疗大会(2002.6.8)执行主席执行主席W.F Anderson预言到预言到2005年，人类将会有第一个基因治疗新药。年，人类将会有第一个基因治疗新药。最可能在以下四个领域：最可能在以下四个领域：1.针对肿瘤或感染性疾病的针对肿瘤或感染性疾病的DNA疫苗疫苗 2.肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破的可能肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破的可能是携带一个或多个目的基因的腺病毒是携带一个或多个目的基因的腺病毒 3.用于心血管病治疗的促血管生成基因，目的基因是用于心血管病治疗的促血管生成基因，目的基因是VEGF或或FGF-1 4.遗传病，最可能的是血友病遗传病，最可能的是血友病内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进2,干细胞治疗干细胞治疗 干细胞的基础研究已证明在人类疾病治疗中有广阔的干细胞的基础研究已证明在人类疾病治疗中有广阔的应用前景应用前景:(1)人类胚胎干细胞株的建系及其体外分化为各类细胞人类胚胎干细胞株的建系及其体外分化为各类细胞 (2)器官特异干细胞显示出比最初认为的更有可塑性器官特异干细胞显示出比最初认为的更有可塑性 (3)以往认为缺乏干细胞和再生潜力的器官如脑和肌肉中以往认为缺乏干细胞和再生潜力的器官如脑和肌肉中也发现了干细胞也发现了干细胞 一些国家和地区的医院已有少量干细胞治疗的临床报告一些国家和地区的医院已有少量干细胞治疗的临床报告 内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学的促进生命科学对内科治疗学的促进 Repair of Infarcted Myocardium by Autologous Intracoronary Mononuclear Bone Marrow Cell Transplantation in Humans2,干细胞治疗干细胞治疗Transendocardial,Autologous Bone Marrow Cell Transplantation for Severe,Chronic Ischemic HF Degenerative diseases of many tissues and organsmight be treated by transplanting either stem cells orstem cell derived material医学观念的进展医学观念的进展内内 科科 学学 进进 展展(一一)医学模式的转变医学模式的转变(二二)循证医学循证医学(三三)增强法制观念增强法制观念(四四)中西结合中西结合中西结合中西结合 1977年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（教授恩格尔（Engel GL)在在 Science 上发表了上发表了一篇文章一篇文章The need for a new medical model:a challenge for biomedicine 并提出并提出 生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 （bio-psycho-social Medical model)(一一)医学模式的转变医学模式的转变医学观念的进展医学观念的进展医学观念的进展医学观念的进展(一一)医学模式的转变医学模式的转变人类疾病大约人类疾病大约 50%与生活方式、行为有关与生活方式、行为有关 20与生活环境和社会环境有关与生活环境和社会环境有关 20与遗传、衰老等生物因素有关与遗传、衰老等生物因素有关 10与卫生服务的缺陷有关与卫生服务的缺陷有关“亚健康状态亚健康状态”(Subhealth status)精神精神(心理心理)卫生已成了卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。世纪卫生工作的重大课题。有有60%70%的人处于没有疾病却感觉不健康的的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三第三状态状态”(The third status)即即“亚健康状态亚健康状态”各年龄段都有其特有的社会、心理问题各年龄段都有其特有的社会、心理问题 青年人的激烈竞争青年人的激烈竞争 “过劳死过劳死”（日本）（日本）中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，“下岗综合征下岗综合征”老年人的老年人的“退体综合征退体综合征”、“空巢综合征空巢综合征”内科治疗学进展内科治疗学进展全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链(Cardiovascular cotinuum)哈佛大学教授哈佛大学教授Braunwald 等在上世纪九十年代初，提出等在上世纪九十年代初，提出了了心血管事件链心血管事件链的概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动的概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动脉硬化、冠心病、心肌梗脉硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重构，心力衰竭死直至左室重构，心力衰竭这一连续的心血管事件的内这一连续的心血管事件的内在联系及发展趋势。在联系及发展趋势。(一一)医学模式的转变医学模式的转变 治疗从源头抓治疗从源头抓起干预危险因素、起干预危险因素、生活方式、环境及生活方式、环境及心理因素心理因素医学观念的进展医学观念的进展 (二二)循证医学循证医学Evidence-based medicine,EBM 以国际上最新临床科研成果以国际上最新临床科研成果,和目前的最佳证据和目前的最佳证据(Evidence)为每个患者制定诊疗方案为每个患者制定诊疗方案。随机、双盲对照、多中心试验是随机、双盲对照、多中心试验是EBM的基石的基石（Randomised Controlled Trials RCTs）荟萃分析是对多个设计良好的荟萃分析是对多个设计良好的RCT的综合分析的综合分析及其评价及其评价获得证据的方法获得证据的方法 1Meta-分析：分析：1976年年Glass提出提出2随机、双盲、对照、多中心试验随机、双盲、对照、多中心试验 3系统综述系统综述 又称系统评价又称系统评价 4.Cochrane中心：中心：90年代成立年代成立,随后的随后的Cochrane协作协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述的系统综述 5.指南指南(guideline)医学观念的进展医学观念的进展 (二二)循证医学循证医学Evidence-based medicine,EBMLevel of evidenceClass A 由随机、双盲对照、广泛人群大样本、由随机、双盲对照、广泛人群大样本、金标准定义的病例、前瞻性研究提供的金标准定义的病例、前瞻性研究提供的证据证据 Class B 证据来自小范围人群的前瞻性研究；证据来自小范围人群的前瞻性研究；或证据来自一个设计良好的大样本、金或证据来自一个设计良好的大样本、金标准标准 定义的病例、回顾性对照研究定义的病例、回顾性对照研究Class C 证据来自小范围人群的、双盲对照、证据来自小范围人群的、双盲对照、回回 顾性研究顾性研究Class D 证据来自非双盲对照试验；或单纯为证据来自非双盲对照试验；或单纯为专专 家意见；或个案报导家意见；或个案报导内科学的学习方法内科学的学习方法牢固掌握牢固掌握“三基三基”（基本理论、基本知识、基本技能）（基本理论、基本知识、基本技能）理论学习理论学习 床边床边 临床实践临床实践 在临床过程中培养自己在临床过程中培养自己 参加过种查房参加过种查房(主治医生、住院医师查房、星期日主治医生、住院医师查房、星期日 总住院医生查房、主任查房、教学查房总住院医生查房、主任查房、教学查房)参加各种病例讨论参加各种病例讨论(临床病理讨论、临床病例讨论、临床病理讨论、临床病例讨论、临床影像学讨论、临床微生物学讨论、临床药理讨临床影像学讨论、临床微生物学讨论、临床药理讨 论论)各种病房集会各种病房集会 (出院病例讨论、死亡病例讨论出院病例讨论、死亡病例讨论)从从“三基三基”抓抓起起从小事做起从小事做起