学习情景二工作项目一外科感染

学习目标：学习目标：主要掌握临床上外科疾病的基本概主要掌握临床上外科疾病的基本概念、常见外科疾病的主要症状、诊断要念、常见外科疾病的主要症状、诊断要点及点及处理方法。处理方法。学习内容：学习内容：学习主要内容有：项目学习主要内容有：项目一动物一动物外科外科感染感染诊疗、诊疗、项目项目二二损伤与休克损伤与休克治疗措施、治疗措施、项目项目三三动物常见外科疾病动物常见外科疾病治疗。治疗。教学内容教学内容 任务一任务一 外科感染外科感染治疗措施治疗措施 任务二任务二 疖疖治疗措施治疗措施 任务三任务三 脓肿脓肿治疗措施治疗措施 任务四任务四 全身性化脓性感染治疗措施全身性化脓性感染治疗措施 任务五任务五 窦道与瘘管治疗措施窦道与瘘管治疗措施 任务六任务六 蜂窝织炎治疗措施蜂窝织炎治疗措施 1.外科感染的定义外科感染的定义 2.外科感染特点外科感染特点 3.外科感染的分类外科感染的分类 (1)化脓性感染化脓性感染 (2)特异特异性感染性感染 4.决定外科感染病程发展的因素决定外科感染病程发展的因素 5.常见的化脓性感染的致病菌常见的化脓性感染的致病菌 6.外科局部感染治疗原则外科局部感染治疗原则 感染感染是指在一定条件下，病原微生物侵是指在一定条件下，病原微生物侵入机体后，在生长繁殖过程中产生的毒素入机体后，在生长繁殖过程中产生的毒素（代谢产物）致使局部组织发生相应的（代谢产物）致使局部组织发生相应的防防御性炎症反应御性炎症反应，或引起全身性的病理变化，或引起全身性的病理变化过程，如过程，如体温升高，机能障碍体温升高，机能障碍等。等。是指是指在手术或外伤等过程中，病原微在手术或外伤等过程中，病原微生物通过各种途径进入术区或创伤区并随生物通过各种途径进入术区或创伤区并随之繁殖，产生各种有害作用，形成之繁殖，产生各种有害作用，形成需要外需要外科治疗的感染创，科治疗的感染创，包括创伤、手术、包括创伤、手术、烧伤等并发症的感烧伤等并发症的感染。这类感染临床染。这类感染临床多见，需注意防治。多见，需注意防治。外科感染与其他感染不同，其特点是：外科感染与其他感染不同，其特点是：（）多数为细菌的混合感染，也可以一种（）多数为细菌的混合感染，也可以一种细菌单独感染如细菌单独感染如破伤风破伤风。（）通过伤口引起感染，有明显而突出的（）通过伤口引起感染，有明显而突出的局部症状，而全身症状多数较轻。局部症状，而全身症状多数较轻。（）病变主要是器质性的，受害组织发生（）病变主要是器质性的，受害组织发生坏死、化脓、损毁，痊愈后坏死、化脓、损毁，痊愈后正常组织结构被正常组织结构被破坏破坏，多被，多被疤痕组织疤痕组织所代替所代替。动物破伤风反复间歇强直痉挛 破伤风的特殊症状破伤风的特殊症状:全身僵直全身僵直，类似，类似“木马状态木马状态”一般分为化脓性感染和特异性感染 (1)化脓性感染：临床上又称为一般感染。主要由化脓细菌入侵所引起的感染，常见体表急性化脓性感染有水泡溃烂、疖、痈、脓肿、蜂窝织炎、淋巴结炎、创伤化脓等。n西高地白梗西高地白梗毛囊虫引致的蜂窝组织炎毛囊虫引致的蜂窝组织炎 主要指由结核杆菌、布主要指由结核杆菌、布鲁鲁氏菌、氏菌、放线菌、破伤风杆菌、恶性水肿杆菌、放线菌、破伤风杆菌、恶性水肿杆菌、气肿疽杆菌等特定细菌所引起的局部气肿疽杆菌等特定细菌所引起的局部和全身的病理变化的疾病，其防治方和全身的病理变化的疾病，其防治方法各不相同，已成为独立病，属传染法各不相同，已成为独立病，属传染病范畴，在相关课程中讲解。病范畴，在相关课程中讲解。外科感染的疾病发生发展主要外科感染的疾病发生发展主要决定于以下三方面决定于以下三方面:致病菌的毒力致病菌的毒力 病畜局部组织病畜局部组织 全身的抵抗力全身的抵抗力 随着致病菌的种类、菌株、数量、繁随着致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。致病菌数量多，殖速度和毒素的性质而定。致病菌数量多，繁殖快，毒力强，则繁殖快，毒力强，则感染感染的发生也就越快的发生也就越快越严重；细菌混合感染时病越严重。越严重；细菌混合感染时病越严重。当细菌之间可以出现协同作用，从而当细菌之间可以出现协同作用，从而加快感染的发生发展。如需氧菌将创伤内加快感染的发生发展。如需氧菌将创伤内的氧耗去，有利于破伤风杆菌繁殖；大肠的氧耗去，有利于破伤风杆菌繁殖；大肠杆菌和链球菌共生可引起严重的腹膜炎杆菌和链球菌共生可引起严重的腹膜炎。局部抵抗力决定于局部组织血液供局部抵抗力决定于局部组织血液供应和创伤的程度。应和创伤的程度。局部血液循环良好时，局部血液循环良好时，血液供应充足，感染易于控制；局部血血液供应充足，感染易于控制；局部血液循环破液循环破坏严重，血液供不足，感染易坏严重，血液供不足，感染易于发生。于发生。感染发生于经常活动的部位，创感染发生于经常活动的部位，创伤不能安静，感染易于蔓延；感染发伤不能安静，感染易于蔓延；感染发生于疏松的组织、肌肉丰厚的部位，生于疏松的组织、肌肉丰厚的部位，则则比韧带、肌腱比韧带、肌腱等致密组织发生的感等致密组织发生的感染发展更快些；创口深、出血严重、染发展更快些；创口深、出血严重、血块和坏死组织多，则有利于致病菌血块和坏死组织多，则有利于致病菌生长繁殖，感染易发展。生长繁殖，感染易发展。动物的全身抵抗力与病畜的年动物的全身抵抗力与病畜的年龄、种类、营养和健康状态有关，体龄、种类、营养和健康状态有关，体质处于弱的病畜，感染易于发展。质处于弱的病畜，感染易于发展。致病菌通过损伤的皮肤、粘致病菌通过损伤的皮肤、粘膜或经淋巴管、血管侵入机体后发膜或经淋巴管、血管侵入机体后发生感染，表现出红肿热痛及机能障生感染，表现出红肿热痛及机能障碍等症状。碍等症状。常见的致病菌有：常见的致病菌有：葡萄葡萄球菌球菌、链球菌链球菌、绿脓杆菌绿脓杆菌、大肠杆大肠杆菌菌、变形杆菌变形杆菌等。等。1.葡萄球菌：属于最常见的葡萄球菌：属于最常见的革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌（G+），），自然界广自然界广泛分布，在动物体表皮肤，以及泛分布，在动物体表皮肤，以及口、鼻腔中广泛存在。根据菌生口、鼻腔中广泛存在。根据菌生长的颜色，可分为金黄色、白色，长的颜色，可分为金黄色、白色，柠檬色三种葡萄球菌。以金黄色柠檬色三种葡萄球菌。以金黄色菌葡萄球菌的致病力最强，具有菌葡萄球菌的致病力最强，具有溶血和凝固酶试验呈阳性的特点，溶血和凝固酶试验呈阳性的特点，常引起化脓疮、疖、痈、骨髓炎常引起化脓疮、疖、痈、骨髓炎及脓血症等。及脓血症等。2.链球菌：属于革兰氏阳性菌链球菌：属于革兰氏阳性菌（G+），在），在自然界也广泛分布，多居自然界也广泛分布，多居于动物体表，口腔，鼻，咽，阴道等，于动物体表，口腔，鼻，咽，阴道等，种类繁多，以溶血性链球菌的毒力最种类繁多，以溶血性链球菌的毒力最强，其次为化脓性链球菌。常引发蜂强，其次为化脓性链球菌。常引发蜂窝织炎、窝织炎、化脓性关节炎化脓性关节炎、乳房炎、淋、乳房炎、淋巴结炎、生殖道感染等化脓性感染。巴结炎、生殖道感染等化脓性感染。v 化脓性关节炎、骨关节感染化脓性关节炎、骨关节感染 3.绿脓杆菌：绿脓杆菌：一种致病力较低但抗药性一种致病力较低但抗药性强的杆菌。是伤口感染较常见强的杆菌。是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病的一种细菌。能引起化脓性病变。感染后因脓汁和渗出液等变。感染后因脓汁和渗出液等病料呈绿色，故名。病料呈绿色，故名。绿脓杆菌属假单胞菌属属于革兰氏阴性菌绿脓杆菌属假单胞菌属属于革兰氏阴性菌（G-）自然自然界分布也广，健康动物的皮肤、肠道内、公畜包皮腔和呼界分布也广，健康动物的皮肤、肠道内、公畜包皮腔和呼吸道等。其致病力不强，是临床上较常见的条件致病菌之吸道等。其致病力不强，是临床上较常见的条件致病菌之一，对多数抗菌素不敏感，当动物抵抗力低时，才成为继一，对多数抗菌素不敏感，当动物抵抗力低时，才成为继发感染的致病菌。特别是大面积烧伤时，可能引起严重的发感染的致病菌。特别是大面积烧伤时，可能引起严重的绿脓杆菌性败血症。绿脓杆菌性败血症。4.大肠杆菌：大肠杆菌：为 革 兰 氏 阴 性为 革 兰 氏 阴 性 菌菌（G-）属于动物肠道内菌属于动物肠道内菌群，随粪便排出体外，单群，随粪便排出体外，单独致病力不强，常与其它独致病力不强，常与其它菌如金黄色葡萄球菌、链菌如金黄色葡萄球菌、链球菌等引起混合感染。球菌等引起混合感染。当腹腔内脏器损伤、当腹腔内脏器损伤、胃肠、泌尿道手术后发生胃肠、泌尿道手术后发生感染，大肠杆菌常引起严感染，大肠杆菌常引起严重腹膜炎，甚至败血症等。重腹膜炎，甚至败血症等。5.变形杆菌：变形杆菌：肠细菌科中的一属革兰阴肠细菌科中的一属革兰阴性运动细菌。变形杆菌广泛分性运动细菌。变形杆菌广泛分布在自然界中，如土壤、水、布在自然界中，如土壤、水、垃圾、腐败有机物及人或动物垃圾、腐败有机物及人或动物的 肠 道 内。细 胞 杆 状；约的 肠 道 内。细 胞 杆 状；约(0.31.0)(16)m。但。但也产生不规则形状的细胞也产生不规则形状的细胞(包包括丝状体括丝状体)。为兼性厌氧菌，。为兼性厌氧菌，但在缺氧环境下发育不良。但在缺氧环境下发育不良。可引起多种感染。常见感可引起多种感染。常见感染有呼吸道感染、腹泻、尿路染有呼吸道感染、腹泻、尿路感染、腹膜炎、中耳炎、乳腺感染、腹膜炎、中耳炎、乳腺炎、脑膜炎入败血症，还可引炎、脑膜炎入败血症，还可引起食物中毒等。起食物中毒等。脓皮症脓皮症 在治疗外科局部感染时，既要注在治疗外科局部感染时，既要注意局部的炎症变化也必须考虑整个意局部的炎症变化也必须考虑整个有机体机能变化，主要以下几方面有机体机能变化，主要以下几方面:局部治疗局部治疗:清理创口清理创口:全身治疗全身治疗:局部治疗局部治疗 以尽量使感染局限化，减少组以尽量使感染局限化，减少组织坏死，毒素被吸收等，促使脓汁织坏死，毒素被吸收等，促使脓汁排出，有利于创伤愈合，减轻疼痛，排出，有利于创伤愈合，减轻疼痛，促进组织再生修复过程，特别注意促进组织再生修复过程，特别注意创口避免运动，包扎创口，防止感创口避免运动，包扎创口，防止感染为原则染为原则。清理创口：清理创口：切除坏死的组织、清除切除坏死的组织、清除脓汁，严格消毒。对于深部脓汁，严格消毒。对于深部创伤，用消毒创伤，用消毒棉纱引流棉纱引流，每，每天清洗创伤口，直至新生组天清洗创伤口，直至新生组织长出，伤口愈合。织长出，伤口愈合。v各类引流物各类引流物 给截肢断端安装引流带给截肢断端安装引流带 以保护机体其它器官不被致病菌感染，以保护机体其它器官不被致病菌感染，提高机体防御机能，改善中枢神经的营养提高机体防御机能，改善中枢神经的营养状态、调节机体代谢的平衡、改善血循和状态、调节机体代谢的平衡、改善血循和泌尿机能、改变血氧不足和组织缺氧的状泌尿机能、改变血氧不足和组织缺氧的状态、抑制病菌的生长繁殖为原则。态、抑制病菌的生长繁殖为原则。主要应用抗菌素、补液、强心利尿药主要应用抗菌素、补液、强心利尿药物等：如物等：如5-10葡萄糖溶液，安钠加，青葡萄糖溶液，安钠加，青霉素、头孢霉素等霉素、头孢霉素等。学学习习任任务务的的内内容容外科感染的分类外科感染的分类项目一项目一 外科感染特点外科感染特点决定外科感染发展决定外科感染发展外外科科感感染染治治疗疗与与小小结结常见的化脓性感常见的化脓性感染的致病菌染的致病菌1.外科感染治疗外科感染治疗2.疖治疗措施疖治疗措施3.脓肿治疗措施脓肿治疗措施全身性化脓性感全身性化脓性感染治疗措施染治疗措施窦道与瘘管治疗窦道与瘘管治疗6.蜂窝织炎治疗蜂窝织炎治疗外科感染治疗原则外科感染治疗原则外外科科感感染染表表现现与与诊诊断断 (1)疖疖 单个毛囊及周围组织的单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，多见金黄急性化脓性感染，多见金黄色萄菌球菌引起的感染。色萄菌球菌引起的感染。疖与痈的治疗措施疖与痈的治疗措施 临床表现：临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破溃后可其中心可有脓头，破溃后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出。需设法促使脓液排出。无头疖无头疖下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头头 诊断：疖根据临床表现，诊断较易诊断：疖根据临床表现，诊断较易 鉴别诊断：鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大痈：病变范围大 防治：防治：1.初期：理疗外敷，鱼石脂软膏贴敷患初期：理疗外敷，鱼石脂软膏贴敷患处。处。2.成脓后：剔出脓栓出脓后敷成脓后：剔出脓栓出脓后敷利凡诺利凡诺等。等。3.应用抗生素应用抗生素。全身用药 指指邻近多个毛囊及周邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染围组织的急性化脓性感染，多见金黄色萄菌球菌引起多见金黄色萄菌球菌引起的感染。的感染。临床表现：临床表现：中老年动物多见。初中老年动物多见。初起为红肿，可见数个脓点，起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背增多，中心处坏死。项背部多见。部多见。诊断：诊断较容易。诊断：诊断较容易。在背部、在背部、腹长了一腹长了一个痈肿个痈肿 拳师母拳师母犬，犬，6岁，在岁，在左眼下左眼下方肿瘤，方肿瘤，皮肤糜皮肤糜烂性病烂性病灶灶 治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)B.成脓后“十”字切开，清除脓汁等。3.全身用药：局部用药 任务三任务三 脓肿的治疗措施脓肿的治疗措施 1.脓肿脓肿定义定义 2.脓肿的病理变化脓肿的病理变化 3.脓肿的症状脓肿的症状 4.脓肿的治疗脓肿的治疗 脓肿是指局部组织或器官内脓肿是指局部组织或器官内被化脓被化脓性细菌感染性细菌感染后，由于后，由于炎症反应炎症反应使之局限使之局限化，在感染灶外周形成有化，在感染灶外周形成有脓肿膜包裹脓肿膜包裹、内有脓汁积聚的局限性脓腔，称为内有脓汁积聚的局限性脓腔，称为脓肿脓肿。家猫的下颌左下方家猫的下颌左下方长一触摸疼的脓肿长一触摸疼的脓肿 腊肠母犬，胸围增大，细针抽取活组织检查腊肠母犬，胸围增大，细针抽取活组织检查 因脓肿存在的位置不同，有深部脓因脓肿存在的位置不同，有深部脓肿和浅部脓肿之分；在解剖腔内（关节肿和浅部脓肿之分；在解剖腔内（关节腔、胸腔、窦道等）发生化脓性感染而腔、胸腔、窦道等）发生化脓性感染而积蓄脓汁时，称腔蓄脓。在实质器官的积蓄脓汁时，称腔蓄脓。在实质器官的脓肿，已成为脓肿，已成为独立的疾病独立的疾病。（如肝脓肿）。（如肝脓肿）一犬脐后长一脓一犬脐后长一脓肿转变为良性瘤，手肿转变为良性瘤，手术切除出一个脓肿瘤，术切除出一个脓肿瘤，手术后皮肤缝合。手术后皮肤缝合。1）形成脓腔：在化脓性感染初）形成脓腔：在化脓性感染初期局部出现期局部出现急性进行性炎症急性进行性炎症，炎症区，炎症区内酸度增高，血液循环及组织代谢障内酸度增高，血液循环及组织代谢障碍，组织细胞受碍，组织细胞受细菌产生的毒素和酶细菌产生的毒素和酶的作用，而发生坏死、溶解，在从白的作用，而发生坏死、溶解，在从白细胞中分解出来的细胞中分解出来的组织溶解酶组织溶解酶的作用的作用下，使组织液化，形成脓汁，在炎症下，使组织液化，形成脓汁，在炎症病灶的中央形成脓腔。病灶的中央形成脓腔。2)：形成脓汁和脓腔壁：在腔内：形成脓汁和脓腔壁：在腔内积蓄的炎性渗出液、死亡的细菌、死积蓄的炎性渗出液、死亡的细菌、死亡的白细胞、坏死溶解的组织等共同亡的白细胞、坏死溶解的组织等共同组成组成脓液脓液。在脓腔周围的在脓腔周围的结缔组织、毛细血结缔组织、毛细血管大量增生管大量增生，形成脓腔壁，其内层为，形成脓腔壁，其内层为肉芽组织称脓肿膜，将与周围健康组肉芽组织称脓肿膜，将与周围健康组织分隔开，造成一道保护性屏障，使织分隔开，造成一道保护性屏障，使病灶局限化。病灶局限化。*3）脓肿的发展：）脓肿的发展：一般形成的脓肿较小一般形成的脓肿较小而机体抵抗力强时，其脓汁可逐渐被吸收或而机体抵抗力强时，其脓汁可逐渐被吸收或钙化硬结。钙化硬结。多数脓肿因炎性渗出物不断通过膜上毛多数脓肿因炎性渗出物不断通过膜上毛细血管渗入脓腔，使脓肿压力升高，侵入表细血管渗入脓腔，使脓肿压力升高，侵入表层组织导致脓肿破溃流出脓汁，若脓肿向深层组织导致脓肿破溃流出脓汁，若脓肿向深部组织扩散或向部组织扩散或向附近附近疏松结缔组织、肌间、疏松结缔组织、肌间、筋膜下扩散，破溃后脓汁可筋膜下扩散，破溃后脓汁可沿阻力最小地方沿阻力最小地方扩散扩散，形成新的脓肿，或进入，形成新的脓肿，或进入血液、淋巴血液、淋巴转转移到其他组织，形成新的转移性脓肿移到其他组织，形成新的转移性脓肿。存在于浅表的脓存在于浅表的脓肿是位于皮下、筋膜下、肿是位于皮下、筋膜下、肌腱间、表层肌肉组织肌腱间、表层肌肉组织中的脓肿，形成的脓肿中的脓肿，形成的脓肿界限明显而清楚，压之界限明显而清楚，压之波动感，以后中央破溃波动感，以后中央破溃流出乳脂样脓液流出乳脂样脓液；不能；不能自行破溃需要手术切开自行破溃需要手术切开排出脓液，脓液排尽后，排出脓液，脓液排尽后，由肉芽组织填充脓腔而由肉芽组织填充脓腔而愈合。愈合。深部的脓肿，因被较厚组织覆盖深部的脓肿，因被较厚组织覆盖炎性症状不很明显，脓肿部皮肤有轻炎性症状不很明显，脓肿部皮肤有轻微的炎性水肿、有压痕、压痛，无明微的炎性水肿、有压痕、压痛，无明显波动感，全身症状明显，可局部穿显波动感，全身症状明显，可局部穿刺确诊刺确诊。治疗原则：治疗原则：以消除感染病原和有以消除感染病原和有毒物质（脓汁、坏死组织）增强机体毒物质（脓汁、坏死组织）增强机体抵抗力、促进组织恢复抵抗力、促进组织恢复。手术治疗切口应选择在手术治疗切口应选择在低低位位和波动感最强部位，先用针和波动感最强部位，先用针穿刺排除部分脓，再适当切开，穿刺排除部分脓，再适当切开，在彻底排脓后，可用在彻底排脓后，可用.1%kMnO7 溶液溶液，3%H2O2溶液溶液冲冲洗干净，填塞消毒药液纱布引洗干净，填塞消毒药液纱布引流流-1新洁尔灭菌新洁尔灭菌纱布、纱布、创口创口消毒纱布消毒纱布等，根据肉芽组织的，根据肉芽组织的生长情况隔日或数日换一次消生长情况隔日或数日换一次消毒药液纱布，同时结合全身治毒药液纱布，同时结合全身治疗和对症治疗。疗和对症治疗。对已确诊的脓肿，未成熟时可涂敷鱼石脂促对已确诊的脓肿，未成熟时可涂敷鱼石脂促进成熟和缩短病程，以便手术治疗。进成熟和缩短病程，以便手术治疗。1.败血症定义败血症定义 2.败血症的分类败血症的分类 3.败血症的病因败血症的病因 4.败血症的症状败血症的症状 5.败血症的治疗败血症的治疗 败血症是由致病菌侵入败血症是由致病菌侵入血血液循环液循环引起的。引起的。细菌侵入血液循环的途径细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一是通过皮肤或一般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖子、粘膜上的创口；二是通过疖子、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等脓肿、扁桃体炎、中耳炎等化化脓性病灶脓性病灶。患有营养不良、贫。患有营养不良、贫血、糖尿病及肝硬变的病动物血、糖尿病及肝硬变的病动物因抵抗力减退，更容易得败血因抵抗力减退，更容易得败血症。症。致病菌进入血液以后，致病菌进入血液以后，迅迅速生长繁殖，并产生大量毒素速生长繁殖，并产生大量毒素，而引起全身性严重感染。而引起全身性严重感染。临床表现为临床表现为发热、严重毒发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等和白细胞数增高等。革兰阳性革兰阳性球菌败血症易发生迁徙病灶球菌败血症易发生迁徙病灶；革兰阴性杆菌败血症易并发感革兰阴性杆菌败血症易并发感染性休克。染性休克。当败血症伴有多发当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症性脓肿时称为脓毒败血症。全身化脓性感染往往属于继发，可继全身化脓性感染往往属于继发，可继发于严重创伤被污染、各种严重化脓性感发于严重创伤被污染、各种严重化脓性感染：如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性染：如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。一般分为腹膜炎、胆道或尿路感染等。一般分为败败血症和脓血症血症和脓血症，而以败血症最为常见和最，而以败血症最为常见和最重要。重要。全身性化脓性感染是全身性化脓性感染是兽医临床常见的症兽医临床常见的症状状（病），各种动物均可发生。（病），各种动物均可发生。根据败血病的病理变化过程可根据败血病的病理变化过程可分为分为:非转移性败血病非转移性败血病（败血症，毒血（败血症，毒血症）症）转移性败血症转移性败血症 (1)非转移性败血病（败血症，毒非转移性败血病（败血症，毒血症）：致病菌从病灶局部血症）：致病菌从病灶局部侵入血液侵入血液循环循环中，并迅速繁殖产生毒素而致病中，并迅速繁殖产生毒素而致病的，称败血症。由的，称败血症。由局部致病菌局部致病菌产生的产生的大量毒素、组织被破坏分解产物大量毒素、组织被破坏分解产物进入进入血液循环后血液循环后，作用于各组织器官而引，作用于各组织器官而引起的全身性中毒现象称为起的全身性中毒现象称为毒血症毒血症。(2)转移性败血症：（脓毒血症）转移性败血症：（脓毒血症）由于化脓灶内脱落的细菌栓子或感染由于化脓灶内脱落的细菌栓子或感染血栓，通过血液循环带到其它组织器血栓，通过血液循环带到其它组织器官中，形成新的病灶，从而导致在身官中，形成新的病灶，从而导致在身体各部发生转移性脓肿，称为体各部发生转移性脓肿，称为脓毒血脓毒血症症。脓毒血症继发于感染过程的全身脓毒血症继发于感染过程的全身炎症反应。炎症反应。各种致病菌都可引起败血症。常见有金黄色葡各种致病菌都可引起败血症。常见有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属等。脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。近年来致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌近年来致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降，而革兰阴性杆菌、厌氧菌引起的败血症有所下降，而革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌所致者逐年上升，这与血管插管、体内异物和真菌所致者逐年上升，这与血管插管、体内异物留置等医学新技术的开展和抗生素的过度应用有一留置等医学新技术的开展和抗生素的过度应用有一定关系。定关系。引起败血病病因在临床上常见发引起败血病病因在临床上常见发生于生于:）严重创伤，火器伤，大面积）严重创伤，火器伤，大面积烧伤等，由于发生化脓性感染，烧伤等，由于发生化脓性感染，清创清创不彻底不彻底，引流不通畅，创内留有异物，引流不通畅，创内留有异物，坏死组织，原发灶致病菌等，可沿淋坏死组织，原发灶致病菌等，可沿淋巴管和血管进入血液循环所致。巴管和血管进入血液循环所致。）局部急性化脓性感染。如疖、）局部急性化脓性感染。如疖、脓肿、痈、蜂窝织炎、淋巴结炎等，脓肿、痈、蜂窝织炎、淋巴结炎等，未能及时切开排脓，机体防卫机能下未能及时切开排脓，机体防卫机能下降时，感染扩散蔓延所致。降时，感染扩散蔓延所致。）胸、腹腔手术感染，膀胱破）胸、腹腔手术感染，膀胱破裂，创伤性网胃心包炎等发生急性弥裂，创伤性网胃心包炎等发生急性弥漫性腹（胸）膜炎等所致。漫性腹（胸）膜炎等所致。凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜局部炎症加重，伴有寒战、高热、中毒症状明显；局部炎症加重，伴有寒战、高热、中毒症状明显；或虽无明确的感染部位，但感染中毒症状（或虽无明确的感染部位，但感染中毒症状（寒战、寒战、发热、乏力、呕吐，白细胞升高，再加上感染部位发热、乏力、呕吐，白细胞升高，再加上感染部位的症状的症状）明显。血液培养或骨髓培养阳性。但一）明显。血液培养或骨髓培养阳性。但一次血液培养阴性不能否定败血症的诊断。次血液培养阴性不能否定败血症的诊断。（1）全身症状严重，体温升高）全身症状严重，体温升高2-3摄氏度，恶摄氏度，恶寒战栗，肢体末端发凉。脓血症呈弛寒战栗，肢体末端发凉。脓血症呈弛张张热型，因脓热型，因脓肿破裂脓汁呈间歇进入血液循环所致。肿破裂脓汁呈间歇进入血液循环所致。（2）听诊：心）听诊：心音亢音亢进，呼吸困难、急促，眼进，呼吸困难、急促，眼结膜充血、发绀或黄染，奶产量下降、动物消瘦。结膜充血、发绀或黄染，奶产量下降、动物消瘦。(3)血象血象 白细胞总数大多显著增白细胞总数大多显著增高，达高，达1030109/L，中性粒细胞，中性粒细胞百分比增高，多在百分比增高，多在80%以上，可出现以上，可出现明显的明显的核左移核左移及细胞内中毒颗粒。少及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。退者白细胞总数可正常或稍减低。（4）中性粒细胞硝基四唑氮蓝（）中性粒细胞硝基四唑氮蓝（NBT）试验，）试验，此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上以上（正常在（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。性疾病与细菌感染的鉴别。例如猫脓毒症时白细胞计数例如猫脓毒症时白细胞计数19500/l5000/l，带状粒细胞，带状粒细胞5%硝基四唑氮蓝试验硝基四唑氮蓝试验（NBT试验）试验）由于中性粒细胞在杀菌过程中能量消耗剧增，耗氧量亦随之相应增加，磷酸己糖旁路代谢活力增强，葡萄糖6-磷酸氢化脱氢，此时加入NBT可接受所脱的氢，使原先呈淡黄色的NBT还原成点状或块状甲簪颗粒并沉积在胞浆内。临床意义：临床意义：1、NBT还原试验可检测中性粒细胞的胞内杀菌能力；2、为疾病的鉴别指标，如：全身性细菌感染时NBT阳性率明显升高，而病毒感染时，NBT阳性率反而下降。全身性细菌性感染NBT试验阳性率明显升高；病毒感染时，NBT试验阳性率一般在百分之10以下。1.1.病灶感染史。病灶感染史。2.2.起病急、寒颤高热、体温波动大，出汗较多，起病急、寒颤高热、体温波动大，出汗较多，一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状严重者可昏迷及休克。严重者可昏迷及休克。3.3.肝脾肿大，皮肤粘膜淤点，有黄疸、贫血。肝脾肿大，皮肤粘膜淤点，有黄疸、贫血。4.4.迁移性病灶（多见于化脓球菌，特别是金葡迁移性病灶（多见于化脓球菌，特别是金葡菌感染菌感染)。5.5.白细胞总数及中性粒细胞增多，酸性粒细胞白细胞总数及中性粒细胞增多，酸性粒细胞减少或消失减少或消失，严重感染或某些革兰氏阴性菌感染者，严重感染或某些革兰氏阴性菌感染者，白细胞总数可减少白细胞总数可减少。6.6.淤点、淤斑涂片找细菌。淤点、淤斑涂片找细菌。7.7.血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。(1)(1)首先处理局部病灶，切除坏死组织，清首先处理局部病灶，切除坏死组织，清创，引流，阻止脓毒素产生和被吸收。创，引流，阻止脓毒素产生和被吸收。（2 2）抗菌治疗）抗菌治疗 应尽早使用抗生素。当病原应尽早使用抗生素。当病原菌不明时，可根据细菌入侵途径、年龄、临床表菌不明时，可根据细菌入侵途径、年龄、临床表现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。据培养和药敏试验结果进行调整。可选用：可选用：金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、头孢曲松钠、万古霉素等药物，常联合头孢曲松钠、万古霉素等药物，常联合2 2种种以上静脉给药，体温正常后继续应用以上静脉给药，体温正常后继续应用1010天；天；革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌感染可选用第菌感染可选用第3 3代头孢霉素与氨基糖甙类代头孢霉素与氨基糖甙类联合应用，绿脓杆菌感染者选用头孢噻甲羧联合应用，绿脓杆菌感染者选用头孢噻甲羧肟与氨基糖甙类或羧苄青霉素联用；肟与氨基糖甙类或羧苄青霉素联用；厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用。厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用。（3）其他治疗：给予高蛋白、高热量、其他治疗：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。感染中毒症状严高维生素饮食以保障营养。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（上腺皮质激素短程（3-53-5天）治疗。天）治疗。（4 4）对症治疗：缓解酸中毒可用碳）对症治疗：缓解酸中毒可用碳酸氢钠注射液静脉注射，强心利尿可用安钠酸氢钠注射液静脉注射，强心利尿可用安钠咖，补液、保肝可用咖，补液、保肝可用-10-10葡萄糖注射液静葡萄糖注射液静脉注射。脉注射。下面以猫的脓毒血症的治疗为例：(1)窦道与瘘管的概念窦道与瘘管的概念 (2)病因病因 (3)主要临床症状主要临床症状 (4)窦道与瘘管的治疗原则窦道与瘘管的治疗原则 (5)窦道与瘘管的治疗方法窦道与瘘管的治疗方法 窦道由于组织感染形成病理性管道，管道窦道由于组织感染形成病理性管道，管道开口于动物开口于动物表面的深在性盲管表面的深在性盲管称为窦道。称为窦道。瘘管是连接空腔脏器体表、空腔脏器之间病理性管道，瘘管是连接空腔脏器体表、空腔脏器之间病理性管道，通常有通常有2个以上的开口，个以上的开口，两端开口的通道样病理性管道称为两端开口的通道样病理性管道称为瘘管，瘘管，如肠瘘管、肛瘘管（如肠瘘管、肛瘘管（是肛管直肠与肛门周围皮肤相是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线（通的感染性管道，其内口位于齿线（肛管与直肠粘膜相结肛管与直肠粘膜相结合处，有一条锯齿状的线叫齿线或梳状线。齿线距肛缘约合处，有一条锯齿状的线叫齿线或梳状线。齿线距肛缘约2.5cm，位于内括约肌中部或稍低，位于内括约肌中部或稍低）附近，外口位于肛门）附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈周围皮肤上，长年不愈）和鼻窦炎等。）和鼻窦炎等。窦道与瘘管都是狭窄不易愈合的病理性管道并经常有窦道与瘘管都是狭窄不易愈合的病理性管道并经常有慢性感染的炎性产物排出慢性感染的炎性产物排出。窦道形成的主要原因是细菌侵犯了骨组织，窦道形成的主要原因是细菌侵犯了骨组织，引起骨与软组织几乎是同时引起骨与软组织几乎是同时出现在局部具有持出现在局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着持续性刺激着周围软组织而引起应激反应和感染周围软组织而引起应激反应和感染，使大量脓，使大量脓性分泌物引流不畅，被迫首先在深部软组织内性分泌物引流不畅，被迫首先在深部软组织内迂回破坏，迂回破坏，而后一般在骨与软组织或手术的对而后一般在骨与软组织或手术的对应位置形成了炎性窦道应位置形成了炎性窦道。：临床上主要表现为，从窦道或瘘管内临床上主要表现为，从窦道或瘘管内不时有脓性分泌物排出，不时有脓性分泌物排出，常污染周围皮毛，常污染周围皮毛，经久不愈经久不愈。当腐败细菌感染时，常有恶臭当腐败细菌感染时，常有恶臭味。当病理性味。当病理性管壁口管壁口的肉芽组织未瘢痕化的肉芽组织未瘢痕化时显得时显得不平滑、有赘生物不平滑、有赘生物，肉芽组织瘢痕肉芽组织瘢痕化后变得光滑，肉芽组织收缩，使化后变得光滑，肉芽组织收缩，使管壁口管壁口凹陷呈漏斗状凹陷呈漏斗状。窦道与瘘管的治疗窦道与瘘管的治疗比较困难，比较困难，以以破坏破坏窦道或瘘管窦道或瘘管壁壁、除去异物及坏死、除去异物及坏死组织，消除病理性管壁，控制感染，组织，消除病理性管壁，控制感染，排除脓汁，促进肉芽生长为原则。排除脓汁，促进肉芽生长为原则。（1）注意窦道的形状：如窦道是里大外口小，）注意窦道的形状：如窦道是里大外口小，还是外口大里腔小，是单纯性的，还是复杂性的，还是外口大里腔小，是单纯性的，还是复杂性的，是丁字型的还是是丁字型的还是7字型，或者是蚯蚓型、贯通型字型，或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。以及深浅宽窄等。（2）注意窦道的通向：是起自骨实质还是）注意窦道的通向：是起自骨实质还是骨髓腔，或者是来自骨松质流注性的脓液排放入骨髓腔，或者是来自骨松质流注性的脓液排放入软组织内所形成。软组织内所形成。（3）注意区别窦道的性质，它是结核性窦）注意区别窦道的性质，它是结核性窦道还是其它菌的慢性感染窦道或是癌变的溃疡性道还是其它菌的慢性感染窦道或是癌变的溃疡性窦道。窦道。（4）注意窦道的发生部位：如窦道起自四肢）注意窦道的发生部位：如窦道起自四肢就应鉴别是否在神经、血管干周围，在关节周围就应鉴别是否在神经、血管干周围，在关节周围就应弄清与关节腔内有什么关系。在腹部、前胸就应弄清与关节腔内有什么关系。在腹部、前胸与后背等重要位置应辨别方向，与主要组织和器与后背等重要位置应辨别方向，与主要组织和器官有无直接联系。官有无直接联系。（5）注意窦道内有无异物：如软组织内有无）注意窦道内有无异物：如软组织内有无碎骨片、死骨片、残线结或骨的固定材料，在未碎骨片、死骨片、残线结或骨的固定材料，在未脱离骨组织的死骨，应区别死骨大小，能否从健脱离骨组织的死骨，应区别死骨大小，能否从健康骨组织中，自然剥离脱落。康骨组织中，自然剥离脱落。（6）窦道是在慢性感染的基础上形成的还是）窦道是在慢性感染的基础上形成的还是手术所造成，或者是手术切除窦道术后又复发者。手术所造成，或者是手术切除窦道术后又复发者。应判断窦道形成的条件与原因，以便采取恰当的应判断窦道形成的条件与原因，以便采取恰当的处理措施。处理措施。对管道浅的对管道浅的窦道或瘘管窦道或瘘管，可根据解剖，可根据解剖结构切去管壁，切除异物、化脓坏死组织结构切去管壁，切除异物、化脓坏死组织;对于管壁狭窄的，先向管内注入对于管壁狭窄的，先向管内注入2%龙胆紫龙胆紫使管壁着色使管壁着色或或插入探针插入探针，以便将管壁切开，以便将管壁切开到底，彻底清除坏死组织、异物、瘢痕性到底，彻底清除坏死组织、异物、瘢痕性病理管道（或用腐浊剂腐浊掉或锐器刮净、病理管道（或用腐浊剂腐浊掉或锐器刮净、切除病理性窦道），造成新创。切除病理性窦道），造成新创。当窦道或瘘管内除尽病理性产当窦道或瘘管内除尽病理性产物后，肉芽组织才能开始生长并生物后，肉芽组织才能开始生长并生长良好时，长良好时，可实施闭合缝合可实施闭合缝合。当然当然窦道或瘘管窦道或瘘管治疗很复杂，治疗很复杂，往往需要反复几次治疗才能根治。往往需要反复几次治疗才能根治。(1)蜂窝织炎的概念蜂窝织炎的概念(2)病理变化病理变化(3)临床症状临床症状 (4)治疗治疗 蜂窝织炎是皮下组织的化脓性感染。蜂窝织炎是皮下组织的化脓性感染。病变病变不易局限化不易局限化（弥漫性）（弥漫性），扩散迅速，与正常组，扩散迅速，与正常组织无明显界限，能向深部组织蔓延，织无明显界限，能向深部组织蔓延，全身症状全身症状明显明显。病原菌病原菌主要为主要为溶血性链球菌溶血性链球菌，其次为金黄，其次为金黄色葡萄球菌，也可以由厌氧性或腐败性细菌由色葡萄球菌，也可以由厌氧性或腐败性细菌由外界侵入皮下组织所致。也可由其他局部化脓外界侵入皮下组织所致。也可由其他局部化脓性感染直接扩散而来，或由淋巴或血行感染所性感染直接扩散而来，或由淋巴或血行感染所引起。引起。蜂窝织炎多发生于机体抵抗力低蜂窝织炎多发生于机体抵抗力低或致病菌毒力强时，细菌侵入后大量或致病菌毒力强时，细菌侵入后大量繁殖，产生毒素，造成组织广泛性破繁殖，产生毒素，造成组织广泛性破坏。坏。蜂窝织炎的蜂窝织炎的发生发展与机体抵抗发生发展与机体抵抗力和局部防御机能力和局部防御机能有关有关。当机体抵抗力强时，蜂窝织炎有局限当机体抵抗力强时，蜂窝织炎有局限性倾向，形成局限化的蜂窝织炎，随着治性倾向，形成局限化的蜂窝织炎，随着治疗和防御机能的调动，疗和防御机能的调动，限制了限制了炎症发展，炎症发展，向组织修复，痊愈方向发展。向组织修复，痊愈方向发展。当机体抵抗力低时，抗感染能力不断当机体抵抗力低时，抗感染能力不断下降，则病情恶化，甚至由局部急性化脓下降，则病情恶化，甚至由局部急性化脓性炎症转化为全身性急性化脓性感染（败性炎症转化为全身性急性化脓性感染（败血症），而危及动物生命。血症），而危及动物生命。蜂窝织炎的临床症状有两种类型：局限性蜂窝织炎的症状局限性蜂窝织炎的症状 弥漫性蜂窝织炎弥漫性蜂窝织炎 其症状为初期呈急性炎症过其症状为初期呈急性炎症过程，局部温度上升、疼痛、肿胀程，局部温度上升、疼痛、肿胀等。由于机体防御机能增强而形等。由于机体防御机能增强而形成局限性蜂窝织炎，感染被控制成局限性蜂窝织炎，感染被控制在局部。在局部。其症状特点是：表现为感染症状，病程发其症状特点是：表现为感染症状，病程发展迅速、剧烈。初期与局限性蜂窝织炎相似，展迅速、剧烈。初期与局限性蜂窝织炎相似，局部温度上升、疼痛、肿胀等，局部温度上升、疼痛、肿胀等，但经过但经过410h左左右，即发生带有热痛的肿胀，右，即发生带有热痛的肿胀，体温升高，食欲体温升高，食欲减退，精神萎靡等全身症状减退，精神萎靡等全身症状。若合并发生腐败。若合并发生腐败细菌感染时，病情更加严重，细菌感染时，病情更加严重，组织坏死，腐败组织坏死，腐败分解，脓液有恶臭、皮肤多处溃烂分解，脓液有恶臭、皮肤多处溃烂，有时伴有，有时伴有“败血症败血症”症状症状。若弥漫性蜂窝织炎转为慢性时，若弥漫性蜂窝织炎转为慢性时，肿胀逐渐减退，患部皮下结缔组织增肿胀逐渐减退，患部皮下结缔组织增生，皮肤变硬失去弹性，生，皮肤变硬失去弹性，呈橡皮呈橡皮样肥样肥厚，厚，被毛粗焦，老年动物多见。被毛粗焦，老年动物多见。以局部治疗结合全身治疗，提高机体抵抗力，防止败以局部治疗结合全身治疗，提高机体抵抗力，防止败血症发生为原则。血症发生为原则。全身性治疗以抗生素强心利尿解毒补液为主。全身性治疗以抗生素强心利尿解毒补液为主。（1）早期要给予足量高效抗生素。首选青霉素）早期要给予足量高效抗生素。首选青霉素480800万单位万单位/d静注，过敏者可用红霉素静注，过敏者可用红霉素11.5g/d静点。或选用静点。或选用环丙氟哌酸环丙氟哌酸0.2g/次，每日次，每日2次静注。口服氟嗪酸次静注。口服氟嗪酸0.2g/次，次，每日每日2次。也可用先锋次。也可用先锋V号号6g/d静点，或选用抗菌谱较广的静点，或选用抗菌谱较广的头孢类抗生素。一般疗程头孢类抗生素。一般疗程1014d，在皮损消退后应维持，在皮损消退后应维持一段时间。一段时间。（2）补充维生素，如维生素）补充维生素，如维生素C、复合维生素、复合维生素B等。等。（3）对症处理，给止痛、退烧药，如丙酸类）对症处理，给止痛、退烧药，如丙酸类、布托啡诺、布托啡诺、去痛片等。去痛片等。2.局部疗法局部疗法 当炎症尚未破溃时，可用普鲁卡因青霉素当炎症尚未破溃时，可用普鲁卡因青霉素进行进行炎症周封闭炎症周封闭和局部冷敷，可用和局部冷敷，可用10鱼石脂鱼石脂或醋酸铅明矾液（醋酸铅或醋酸铅明矾液（醋酸铅100，明矾，明矾50，樟脑，樟脑20，薄荷脑薄荷脑10，白陶土加至，白陶土加至820，混合均合）涂敷。，混合均合）涂敷。（1）已化脓者，应切开引流。）已化脓者，应切开引流。（2）局部湿敷，用）局部湿敷，用50%硫酸镁或生理盐水，然硫酸镁或生理盐水，然后外用后外用10%鱼石脂软膏包扎。鱼石脂软膏包扎。（3）局部紫外线照射或超短波等物理疗法。）局部紫外线照射或超短波等物理疗法。经治疗肿胀不消，灼热不降低时，则需用手经治疗肿胀不消，灼热不降低时，则需用手术切开，减少组织内压，便于脓液及坏死组织的术切开，减少组织内压，便于脓液及坏死组织的排除。排除。浅在蜂窝织炎采用浅在蜂窝织炎采用切开清除脓液、消毒切开清除脓液、消毒等。等。深部蜂窝织炎，要切至深部肌膜，切除坏死深部蜂窝织炎，要切至深部肌膜，切除坏死组织，彻底排除脓液等。并作组织，彻底排除脓液等。并作清创引流消毒，清创引流消毒，可可用用3%双氧水双氧水或或0.1%新洁尔灭新洁尔灭或或0.1%高锰酸钾高锰酸钾。注意蜂窝织炎经处理后，体温下降后又升高，注意蜂窝织炎经处理后，体温下降后又升高，肿胀加剧，全身症状未改善或加剧，则肿胀加剧，全身症状未改善或加剧，则说明局部说明局部炎症处理不彻底炎症处理不彻底，又有新的化脓灶形成，应重新，又有新的化脓灶形成，应重新检查处理检查处理。你累了吗？需要你累了吗？需要