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微小血管吻合技术的微小血管吻合技术的实验室操作实验室操作 陕西手显微外科研究所 吴勐 n显微外科中的重要技术是显微血管外科,显微外科就是在小血管吻合成功的基础上发展起来的一、微小血管结构:一、微小血管结构:n 一般结构:内膜:内皮,内皮下层 中膜:平滑肌,弹性组织 外膜:结缔组织n 动脉:内膜:内皮由内皮细胞、内弹性膜组成,内皮下层较薄,内含有少量胶原纤维,少许平滑肌细胞 中膜:平滑肌34层,下肢比上肢稍多 外膜:较厚,含有胶原纤维束和弹性纤维,富有血管、神经n 静脉 内膜:内皮,薄层基膜 中膜:平滑肌24层,平滑肌间夹杂弹性纤维和胶原纤维网 外膜:胶原纤维和弹性纤维束,较动脉少二、小血管血栓形成的诱发因素:1.血管内膜损伤:n内皮细胞可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等收缩血管物质,可抗凝、抑制血小板凝集。损伤后,释放二磷酸腺苷(ADP),也可使血小板凝集,组织因子激活内外源凝血系统,使血液在局部凝固。2.血管中膜损伤:n中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组成,小血管中膜损伤坏死,可致血栓形成。吻合时缝线过粗,打结过紧,血管断端张力过大,均可使小血管发生栓塞。3.血管外膜损伤:n过度剥离外膜,会使血管壁坏死,瘢痕收缩、管腔狭窄,促进血栓形成。4.血流影响:n血液在管腔内流速与血栓形成有密切关系,小血管越细,流量越小,流速越慢,粘稠度越大,血栓形成的机会越多。5.血管的收缩作用:n 血压下降、疼痛反射、管壁的机械刺激、管腔内药物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干燥等因素均可使血管收缩,剧烈持久的血管痉挛,除了缩小管腔外,还可使血管内皮细胞破裂,诱发血栓形成。6.血小板因素:n血管内膜细胞受损时,其下胶原纤维基底膜暴露,血小板可粘附其上,并相互粘附成层、凝集,导致血液凝固。三、小血管吻合后的修复过程:三、小血管吻合后的修复过程:n小血管损伤后的修复,主要通过以下两种方式:1.内皮细胞再生:n小血管损伤后,邻近未受损伤的内皮细胞肿胀,胞核发生间接分裂,细胞增殖形成实性内皮细胞条索,这些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基床,逐渐发展成为连续的新内膜层,大约1周时间。2.结缔组织增生:n离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生,形成瘢痕愈合。电镜连续观察内膜愈合过程,1月后吻合血管的缝线已完全内膜化。四、四、显微血管吻合术的基显微血管吻合术的基本要求:本要求:1.良好的血管显露:n是首要环节,用显微剪刀沿血管纵轴适当分离12cm,用缝线向两侧缝合,牵开皮肤、皮下组织,手术野创面要彻底止血,用盐水纱布或棉球热敷止血,活跃出血点应结扎或电凝止血。采用带颜色的薄膜片垫衬在血管下方。2.吻合的血管组织应无损伤:n 于正常健康的血管部位吻合,这是保证术后血循环通畅的基本条件。在显微镜下应注意血管断端有无挫伤、内膜粗糙、内膜分离、管壁暗斑、松软无弹性等征象。必须将这些有损伤的部分彻底切除后方能吻合,血管内膜必须完整、光滑、无血凝块,即使血管外观正常,但断端以肝素生理盐水冲洗管腔后,若有絮状漂浮物或有难以冲洗掉的附壁血栓时,证明此处血管内膜仍有损伤,应予重新切除吻合。3.端端吻合的血管口径应相近:n血管端端吻合时,两口径相差不宜超过1:1.5,大时应剪成斜面或鱼嘴状,以增大血管口径。4.吻合血管的张力要适宜:n血管吻合时若有轻度张力,可通过血管的稍微分离而克服,若实际缺损超过2cm时,应采用血管移植的方法解决,不可在张力下直接吻合。5.血管吻合前血流应正常:n吻合动脉时,应常规放松近端血管夹,检查动脉血流,只有在波动性喷射状出血时,才能予以吻合。若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附壁血栓时,应查明原因纠正后方能吻合。同样静脉应有静脉血回流。6.血管断端外膜要去除:n外膜较多时,应修剪至口缘23cm,采用脱袖法或直接修剪法,以防止外膜带入管腔内。7.血管断面的湿润技术:n 血管断面干燥,易引起血管内膜损伤而形成血栓,需要不断滴注肝素盐水,同时可清洁术野。8.准确进针及保持针距边距均匀:n根据血管的直径对针数及进针点应心中有数,进针准确无误,一次完成,切忌反复穿刺增加血管壁的损伤。吻合血管的针距及边距应视血管直径、管壁的厚度及动脉或静脉不同而异。一般针距0.30.5mm,边距0.20.4mm,直径大于1mm时,针距、边距可大一些。管壁后的血管,边距可大一些。静脉因管壁较薄且血液压力低,针、边距可大一些。通常直径2mm,缝合1214针,边距约0.30.4mm,直径0.5mm时,缝合68针,边距0.20.3mm。9.“无创操作”技术n要求稳、准、轻巧。五、五、显微血管基本吻合方法:显微血管基本吻合方法:端-端吻合法n 1,两定点端端法;2,三定点端端缝合法3,翻转缝合法;4盘端缝合法;5 Y型端端法;6,等弧度端-端缝合法7,斜口对端缝合法8,侧裂口对端缝合法;9,杈口对端缝合法;10,斜坡缩口对端缝合法;11,套叠对端缝合法两定点端端法n血管缝合要注意边距等宽,一般为血管壁厚的12倍。针距以不漏血为适宜,缝合过密,增加创伤及缝线异物,缝合过稀则漏血,两者均增加血管栓塞机会。针距一般为边距12倍。n血管吻合口的内壁要求光滑平整,内膜必须对合良好。管壁可有轻度外翻,绝不能内翻。故缝合时进针、出针都需特别讲究,每针缝合都要与管壁垂直。用显微镊挑起管壁30度,缝针呈60度刺入壁进针。n缝血管对端时,用镊轻压管壁与缝针拮抗成30度,缝针60度穿出管壁。n如果不是垂直管壁进出针,而是外膜宽、内膜窄地斜形进出针,缝线结扎时,管壁容易内翻。n若外膜窄、内膜宽斜形进出针,缝线结扎时易将内膜撕裂。n缝合时正确地进针及出针,能使缝线垂直于管壁。牵引缝线的两端使两端成90度120度夹角,轻柔地打结,两管壁断端即可对合整齐,内膜可有轻度外翻。n以端端吻合血管缝合8针为例,说明缝合顺序。圆圈为血管横断面。管壁内数字代表钟表的时间,管壁外数字表示缝合顺序。n在12点位缝合第一针。n在6点处缝合第二针。两针的线均留长,线端夹上线坠,以保持吻合管口有一定张力,便于以后的缝合。n在3点位缝第三针,继而牵拉第一针和第三针长线缝第四针,再牵拉第三针和第二针长线缝第五针。n将血管翻转180度,用肝素生理盐水冲洗管腔。用前述方法缝合第六、七、八针。n缝合完毕,剪除缝线,放松血管夹,观察通血情况及吻合口有无漏血。小的漏血以湿棉片轻轻压止血。侧裂口对端缝合法n把套入血管断端纵形切开,长度等于被套入血管直径11.5倍。第一针穿过被套血管端边缘全层,再穿过套和血管被剪开的锐角处全层。第二、三针与第一针相隔120度位按套叠缝合法各缝一针。n把被套入血管端送入套入血管端,拉紧缝线打结,即完成缝合。套叠对端缝合法n此法管腔内很少有缝线裸露,不损伤内膜,操作简便。被套入血管端做外膜外的疏松组织剥离。n在动脉近断相隔120度位穿过外膜及肌层各缝一针(共3针)。再在远断端与近端缝线相对应位置穿过全壁层各缝合一针。n把被套入血管断端送入套入血管端,拉紧缝线,打结,即完成血管套叠缝合。端侧吻合法n先将准备做吻合血管的断端剪成45度60度的斜形断面。n在接受吻合的血管上,清除准备吻合处的疏松组织。以针挑起或缝合线提拉起管壁,用锐剪剪成一窗口,口径与准备吻合的血管断端的大小相同。n于血管的钝角端,相当于3点处,用水平褥式法缝合第一针。n于血管锐角端,相当于9点处,用水平褥式法缝合第二针。相当于6点位,用水平褥式法缝第三针。再于3及6点间、6及9点间分别缝第四针和第五针。n血管翻转90度,在12点位用水平褥式法缝第六针。n冲洗管腔后于12点和3点间缝第七针,在9及12点间缝第八针。放松止血夹,检查吻合及漏血情况。2.其它吻合法:n机械吻合法、套管或套环式吻合法、粘合法、热凝法。六、六、显微外科实验室:显微外科实验室:n1.实验动物:家兔、大白鼠、狗、猪、猴,其中以前两者最常用。2.实验动物术前准备:麻醉前禁食12小时,用脱毛剂准备皮肤。3.常用麻醉药物、方法:乙醚吸入麻醉,戊巴比妥钠、硫喷妥钠、氯胺酮注射麻醉。大白鼠氯胺酮麻醉剂量:100mg/kg,维持90120分钟,可每90分钟追加原剂量的1/4。4.操作方法:可采用大白鼠尾动脉、腹主动脉或家兔等动物的四肢动脉进行血管吻合。七、七、显微外科基本设备介绍:显微外科基本设备介绍:n1.手术显微镜:n物镜:为凸透镜,焦距150400mm,最常用为200mm。双目镜筒:有直式、斜式、直斜式。使用时要调整双镜筒间距,至与瞳距相等。目镜:有620倍放大倍数,放大倍数越大,视野越小。变倍器:分为无档、有档两种。照明系统:光源有卤素灯泡或白炽灯泡,常采用卤素灯泡的冷光源。支架系统:台式、落地式、天花板式或墙壁式、平衡式。电器系统:可采用手控、足控、声控操作,附属装置:助手镜、参观镜、记录装置(照相、摄影、电视记录)。2,显微器械:八、八、对实验者的基本要求:对实验者的基本要求:n1.顽强毅力;2.高度责任心;3.严谨的科学态度;精益求精的工作 作风。谢谢
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