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黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群l问诊（问诊（inquiry）是医生诊治患者疾）是医生诊治患者疾病的病的第一步第一步。l医生通过对医生通过对患者患者或或知情人员知情人员的系统的系统询问，而获取询问，而获取病史病史，详细了解患者，详细了解患者疾病的疾病的历史历史与与现状现状。l又称又称病史采集病史采集（history taking）。）。第二节第二节 问诊问诊l（一）是进行医患沟通、建立良（一）是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机好医患关系的重要时机l医生必须首先让病人说出痛苦，医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。才能对症下药。l问诊是医生给病人第一印象的重问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系要时刻，也是建立良好医患关系的开始。的开始。症状典型、特异性强的疾病：症状典型、特异性强的疾病：上呼吸道感染上呼吸道感染 典型的心绞痛典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡l提示医生体格检查时的提示医生体格检查时的查体重点查体重点l为为实验室和辅助检查实验室和辅助检查提供重要线提供重要线索。索。发热、咳、痰发热、咳、痰 腹痛、腹泻腹痛、腹泻l提示医生体格检查时的提示医生体格检查时的查体重点查体重点l为为实验室和辅助检查实验室和辅助检查提供重要线提供重要线索。索。发热、咳、痰发热、咳、痰 呼吸系统呼吸系统 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 消化系统消化系统l尤其是病情复杂而又缺乏典型临床尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。表现的病人。某些疾病的早期某些疾病的早期 某些肿瘤某些肿瘤l是进行医患沟通、建立良好医患是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机关系的重要时机l单凭问诊有时即可确定诊断；单凭问诊有时即可确定诊断；l提供重要的线索和依据；提供重要的线索和依据；l忽视问诊是造成误、漏诊的重要忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。原因。l1.取取“信信”于患者于患者l医师要先作医师要先作自我介绍自我介绍，对病人，对病人态态度度要认真、和蔼，同时还要有高要认真、和蔼，同时还要有高度的同情心和耐心。应使病人对度的同情心和耐心。应使病人对医师产生信任感。医师产生信任感。l2.取取“实实”于患者于患者l应直接询问病人，如病情不允许，应直接询问病人，如病情不允许，也可询问也可询问知情人知情人。(昏迷、婴幼儿昏迷、婴幼儿)l医师必须亲自询问，医师必须亲自询问，外单位资料外单位资料（病史介绍）仅供参考。（病史介绍）仅供参考。l从从主诉主诉（chief complaint）开始，以之为重点，）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；次、有顺序的询问；l再针对再针对鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis）进行）进行询问。询问。l询问要从一般情况问起，如询问要从一般情况问起，如“您感您感到哪里不舒服？到哪里不舒服？”，“有多久有多久了？了？”。然后详听叙述经过。然后详听叙述经过。l如如腹痛腹痛：部位、时间、性质、放射、：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。加重减轻因素、诊疗经过。举例：阑尾炎的症状特点。举例：阑尾炎的症状特点。l如病人如病人离题太远离题太远，医师要耐心地、，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。病有关。l如病人如病人少言懒语少言懒语，医师要耐心启发，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回使其思考、回忆，从而得到满意回答。答。l要求要求全面问诊全面问诊l特别是初学者，容易遗漏：特别是初学者，容易遗漏：饮食、饮食、大便、小便、睡眠、体重大便、小便、睡眠、体重l既往史、个人史、月经史、婚姻既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史生育史、家族史l问诊中，要边听患者的叙述，边观察其状况随时分析、综合、归纳、整理，按规范格式做好记录。l5.边询问边抢救边询问边抢救l对对危重病人危重病人，要扼要询问病史，要扼要询问病史（及重点体检），迅速进行抢救。（及重点体检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。补充问诊。1).语言要通俗易懂，少用或不用语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。记录时再用。医学术语。记录时再用。里急后重里急后重 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 心悸心悸l暗示性诱问暗示性诱问：一种能为病人提供：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。带倾向性特定答案的问诊方式。l当病人的回答与医生的想法有差当病人的回答与医生的想法有差距时，不能距时，不能逼问逼问。3）.不要轻信患者所述病名，外不要轻信患者所述病名，外单位的病情介绍仅作参考。单位的病情介绍仅作参考。l勿暗示或诱导病人，以防问诊内勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。容失真。（暗示性问诊）（暗示性问诊）l错误错误：你的上腹痛进食能减轻吗？：你的上腹痛进食能减轻吗？l正确正确：你的上腹痛在什么情况下能：你的上腹痛在什么情况下能减轻？减轻？l避免重复提问，提问时要注意目避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。的性和必要性。（逼问）（逼问）l错误错误：是这样吗？你再好好想一：是这样吗？你再好好想一想。想。l错误错误：疼痛真的没有减轻吗？：疼痛真的没有减轻吗？l医生要有高度的同情心和责任感，医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。霜的审问式问诊。l抓住重点，条理分明抓住重点，条理分明l强调完整性，防止遗漏强调完整性，防止遗漏l语言要通俗易懂语言要通俗易懂l避免暗示性问诊和逼问避免暗示性问诊和逼问l禁忌审问式问诊禁忌审问式问诊l书写书写住院病历住院病历时病史部分所包含时病史部分所包含的全部内容。的全部内容。l包括包括九项九项：一般项目、主诉、现：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。家族史。（一）、一般项目（一）、一般项目（general data）姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。可靠性。年龄年龄：实足年龄；岁：实足年龄；岁/天天/月月通讯地址通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然：详填（街道、门牌号；乡镇、自然村），随访（邮编、电话）村），随访（邮编、电话）病史陈述者病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系：若不是本人，应注明与病人的关系（二）、主诉（二）、主诉（chief complaint)病人感觉病人感觉最痛苦的症状最痛苦的症状或或最明显的体征最明显的体征（1个或个或23个），及其持续的个），及其持续的时间时间。症状：症状：病人说出的不适病人说出的不适体征：体征：医生查体的发现医生查体的发现l主诉要简明扼要，用一两句话高度主诉要简明扼要，用一两句话高度概括概括 症状症状：“发热、咳嗽伴胸痛发热、咳嗽伴胸痛2天天”体征体征：“颈部包块颈部包块1周周”格式：症状（体征）时间格式：症状（体征）时间l尽量不要用尽量不要用诊断用语。诊断用语。错误错误：“发现高血压病发现高血压病2年年”正确正确：“头晕、头痛头晕、头痛2年年”（有症状有症状）“发现血压高发现血压高2年年”（无症状无症状）当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录：当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录：“患白血病患白血病3年，经检查复发年，经检查复发10天天”。“确诊白血病半年，入院巩固化疗确诊白血病半年，入院巩固化疗”l例：例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃胃溃疡疡”，经抑酸治疗可好转，为明确，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。诊治来我院。反复上腹痛、呕血反复上腹痛、呕血2年年l如先后出现几个症状，则需按顺如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。后应统一。例：例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，现，进食可缓解，3年来间断发现年来间断发现柏油样大便，柏油样大便，1天来数次呕血，为天来数次呕血，为咖啡样液体咖啡样液体上腹痛上腹痛6年，黑便年，黑便3年，呕血年，呕血1天天（三）、现病史（三）、现病史（history of present illness）病史的主体部分病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程。诊时的全过程。是建立在充分了解病人病情基础上的。是建立在充分了解病人病情基础上的。l发病的时间发病的时间 起病到就诊或入院的时间起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合应与主诉时间相吻合l发病的缓急发病的缓急（突然起病、缓慢起病）（突然起病、缓慢起病）l发病的可能原因、诱因，与环境、职业发病的可能原因、诱因，与环境、职业等因素的关系。等因素的关系。部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。的因素。例：典型的例：典型的心绞痛心绞痛部位部位（胸骨后）、（胸骨后）、性质性质（压榨感）、（压榨感）、放射放射（至左肩）、（至左肩）、持续时间持续时间（几分钟）、（几分钟）、诱因诱因（劳累、精神紧张）、（劳累、精神紧张）、缓解因素缓解因素（休息、（休息、含服硝酸甘油）含服硝酸甘油）l指有无其他症状，必要的阴性症状，指有无其他症状，必要的阴性症状，可作为鉴别诊断。可作为鉴别诊断。例：例：如何问诊？如何问诊？咯血咯血 鼻咽喉鼻咽喉 肺肺 血液病血液病 指疾病在发展过程中，主要指疾病在发展过程中，主要症状的变化症状的变化（加重或（加重或减轻）或出现减轻）或出现新的症状新的症状。治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些诊治时，应询问作过哪些检查检查？诊断诊断？采取？采取哪些哪些治疗治疗措施？措施？疗效疗效如何？（包括药物名称、如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。剂量和疗效）。l在现病史的在现病史的最后最后应记述病人患病后的应记述病人患病后的精神精神状态，食欲及状态，食欲及饮食饮食的改变，的改变，睡眠睡眠与与大小便大小便的情况，的情况，体重体重的改变。的改变。l初学者容易遗漏，为辅助治疗提供依初学者容易遗漏，为辅助治疗提供依据。据。l1.起病情况起病情况（时间、缓急、诱因）（时间、缓急、诱因）l2.主要症状（或体征）的特点主要症状（或体征）的特点l3.伴随症状（伴随症状（必要的阴性症状）必要的阴性症状）l4.疾病的发展、演变及诊疗经过疾病的发展、演变及诊疗经过l5.患病以来的一般情况患病以来的一般情况（精神、饮食、睡（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）眠、大小便、体重）（四）、既往史（四）、既往史(history of past illness)既往的健康状况既往的健康状况患过哪些患过哪些主要疾病主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。血压、糖尿病）。传染病及预防接种史。传染病及预防接种史。手术、外伤及药物过敏史。手术、外伤及药物过敏史。输血史。输血史。注意注意：记录的顺序一般：记录的顺序一般按时间的先后排列按时间的先后排列。既往史与现病史不要混淆既往史与现病史不要混淆系统回顾系统回顾（systems review）（对初学者避免）（对初学者避免遗漏，可按各系统疾病的症状逐一询问）遗漏，可按各系统疾病的症状逐一询问）1)呼吸系统呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗等。发热、盗汗等。2)循环系统循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、水肿、头晕、头痛等。水肿、头晕、头痛等。3)消化系统消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。腹痛、腹泻、呕血、黑便等。4）泌尿系统泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、水肿等。血尿、水肿等。5）造血系统）造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。6）内分泌及代谢系统）内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿，：有无多饮、多食、多尿，有无性格改变等。有无性格改变等。7)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。有无关节肿痛、功能障碍等。8)神经系统神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及运动异常等。运动异常等。（五）、个人史（五）、个人史（personal history）l社会经历社会经历：出生地、居住地、文化程度、经济：出生地、居住地、文化程度、经济条件等条件等。l职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境，与有毒物：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。质接触情况及时间等。l习惯及嗜好习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。以及其他异嗜物和麻醉毒品。l冶游史冶游史：有无不洁性交、性病史。：有无不洁性交、性病史。（六）、婚姻史（六）、婚姻史（marital history）询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫妻关系如何？夫妻关系如何？如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。年龄。（七）七）、月经史月经史（menstrual history）初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式：记录格式：行经期（天）行经期（天）末次月经时间末次月经时间初潮年龄初潮年龄 月经周期（天）月经周期（天）或绝经年龄或绝经年龄 （八）生育史（八）生育史（childbearing history）妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自然流产次数，有无早产、难产、死产、然流产次数，有无早产、难产、死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。手术产、产褥热及计划生育情况等。九、家族史九、家族史（family history）主要询问父母、兄弟、姐妹、子女主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直（直系亲属）系亲属）的健康状况，以及疾病情况，的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。如已故，要询问死因及年龄。l1.起病情况起病情况（时间、缓急、诱因）（时间、缓急、诱因）l2.主要症状（或体征）的特点主要症状（或体征）的特点l3.疾病的发展、演变及诊疗经过疾病的发展、演变及诊疗经过l4.伴随症状（伴随症状（必要的阴性症状）必要的阴性症状）l5.患病以来的一般情况患病以来的一般情况（精神、饮（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）食、睡眠、大小便、体重）l现现病史：病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予予“青霉素青霉素”肌注治疗肌注治疗3天，无效。天，无效。1天前天前出现畏寒、发热，出现畏寒、发热，T38.9，遂来我院。患，遂来我院。患病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正常，体重无变化。常，体重无变化。是医师运用自己的感官和借助于简是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，对被检者进行身体便的检查工具，对被检者进行身体检查的一种方法，并作出检体诊断检查的一种方法，并作出检体诊断physical diagnosis。基本体检方法：视诊、触诊、叩诊、基本体检方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。听诊、嗅诊。必要的选择性的必要的选择性的听诊器检耳镜检眼镜胶布血压计检鼻镜大头针或别针沙布垫压舌板鹅颈灯卷尺、直尺手套电筒音叉棉签润滑油叩诊锤近视力表听诊器听诊器压舌板压舌板血压计血压计 叩诊锤叩诊锤电电 筒筒检眼镜检眼镜l（一）全身状态检查l（二）皮肤l（三）淋巴结l1.性别与年龄l2.生命征l3.发育、体型 营养状态l4.面容与表情l5.姿势、体位、步态l6.意识状态l性别判断性征男性：雄激素女性：雌激素 雄激素l某些疾病发生率与性别有关：甲亢、SLE（女）、l甲型血友病（男）l某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质激素至男性化l性染色体异常对性别性征的影响：Turnner 45X,l年龄与疾病的发生及预后密切相关幼儿、儿童：佝偻病 麻疹 白喉少年、青年：结核病 风湿热老年：动脉硬化、肿瘤l年龄判断皮肤肌肉毛发、皱纹牙齿l体温口测法肛测法腋测法36-37l呼吸 1620次/分l脉搏 60-100次/分l血压 l正常：90139/6089mmHgl高血压 140/90mmHgl低血压 90/60mmHgl发育(development)成人发育正常的指标头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2上肢展开与身高一致坐高=下肢l影响因素：种族遗传内分泌 营养代谢等l体型(habitus)无力型:体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度正力型:腹上角90度左右，匀称适中超力型：腹上角大于90度，肩宽平，胸围大，颈粗短l良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满且有弹性、肌肉结实、指甲毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝深浅适中、肩胛部和股部肌肉丰满l不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙、锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出l中等:介于两者之间。l营养不良：体重小于正常10%ematiation,极度消瘦为cachexial常见原因摄入障碍消化障碍消耗增多l营养过度：超过标准体重20%为obisity,体重指数男性大于27，女性大于25为肥胖症外源性肥胖：摄入过多内源性肥胖：某些内分泌疾病l急性病容l慢性病容l贫血面容l肝病面容l肾病面容l甲状腺功能亢进面容l粘液性水肿面容l二尖瓣面容l肢端肥大症面容l伤寒面容l苦笑面容l满月面容l面具面容甲亢面容甲亢面容粘液性水肿粘液性水肿面容面容二尖瓣面容二尖瓣面容肢端肥大症面容肢端肥大症面容满月面容满月面容甲亢面容甲亢面容满月面容满月面容l姿势：指举止的状态（正常人姿势端正，肢体活动灵活）颈椎病：颈部活动受限心衰：多愿坐位腹痛：躯干制动或弯曲l自动体位l被动体位l强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位全身状态检查全身状态检查体位体位指患者身体所处的状态指患者身体所处的状态 1.1.自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体活动自如，不受限制 2.2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。迫仰卧位等。l l蹒跚步态l醉酒步态l共济失调步态l慌张步态l跨阈步态l剪刀步态l间歇性跛行l蹒跚步态：蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。l醉酒步态：醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。l共济失调步态：共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡，监狱脊髓痨患者。l慌张步态：慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。l跨阈步态：跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。l剪刀步态：剪刀步态：由于双下肢张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。l间歇性跛性：间歇性跛性：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。全身状态检查全身状态检查6.6.意识状态意识状态 1.1.正常：正常：意识清晰，定向力正常，反应敏锐精意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。表达能力良好。2.2.意识障碍意识障碍：凡能影响大脑功能的疾病均可引凡能影响大脑功能的疾病均可引起程度不同的意识改变。起程度不同的意识改变。全身状态检查全身状态检查意识障碍程度分为：意识障碍程度分为：嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉幻觉,错觉错觉)躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱昏睡熟睡状态昏睡熟睡状态,不易唤醒不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问昏迷昏迷 ：浅昏迷、深昏迷：浅昏迷、深昏迷l颜色l湿度l弹性l皮疹l脱屑l皮下出血l蜘蛛痣与肝掌l水肿l皮下结节l瘢痕l毛发l苍白l发红l发绀l黄染黄疸胡萝卜素增高含黄色素药物l色素沉着l色素脱失白癜白斑白化症l黄疸特点首先出现于巩膜、硬腭后部、软腭粘膜巩膜黄染为连续的，近角膜缘处轻，远角膜缘处重l药物离角膜缘远，黄染轻l胡萝卜素增高先发于手掌、足底、前额、鼻部皮肤一般不出现巩膜、口腔黄染血中胆红素不高停用后黄染逐渐消退 白癜风白癜风1.1.颜色：颜色：苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着、苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失等色素脱失等 湿度与出汗湿度与出汗 弹性弹性:正常正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，皮肤，松手后皮肤能很快平展、松手后皮肤能很快平展、减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人水、长期消耗性疾病、老年人。2.皮疹皮疹、皮下出血、皮肤脱屑、皮下出血、皮肤脱屑1.1.斑诊斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改不隆起皮面，只有颜色的改变变 2.2.丘诊丘诊:隆起皮面，且有颜色改变隆起皮面，且有颜色改变 3.3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红斑丘诊：丘诊周围皮肤发红4.4.玫瑰疹：玫瑰疹：5.5.荨麻疹荨麻疹：隆起皮面隆起皮面脱屑脱屑 丹毒丹毒 湿疹湿疹l淤点 l紫癜l淤斑l血肿l血泡见于肝硬化病人。见于肝硬化病人。l增多l减少:弥漫性、l局部性：l头部皮肤疾病l神经营养障碍l伤寒l甲减 垂体功能减退l理化因素脂溢性皮炎脂溢性皮炎见于肺脓肿见于肺脓肿见于缺铁性贫血见于缺铁性贫血l浅表淋巴结分布头颈部上肢下肢l检查方法及顺序l淋巴结肿大的病因及表现1.1.正常：很小，不易触及，直径，质软，正常：很小，不易触及，直径，质软，表面光滑，无粘连，无压痛表面光滑，无粘连，无压痛 2.2.浅表淋巴结分组及引流范围浅表淋巴结分组及引流范围 3.3.检查顺序检查顺序:耳前耳前耳后乳突区耳后乳突区枕骨下区枕骨下区颌下颌下 颏下颏下颈后三角颈后三角颈前三角颈前三角锁骨上窝锁骨上窝 腋窝腋窝滑车滑车腹股沟腹股沟腘窝腘窝 4.4.检查内容（记录内容）及方法检查内容（记录内容）及方法 (1)(1)部位部位 (2)(2)大小大小 (3)(3)数目数目 (4)(4)质地、硬度质地、硬度 (5)(5)压痛压痛 (6)(6)活动度活动度 (7)(7)粘连粘连 (8)(8)瘘管、疤痕瘘管、疤痕(9)(9)红肿红肿 耳后、乳突区耳后、乳突区 头皮头皮 胸锁乳突肌上部（颈后）胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部鼻咽部 胸锁乳突肌上部（颈前）胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝左锁骨上窝 食管、胃食管、胃 右锁骨上窝右锁骨上窝 气管、胸膜、肺气管、胸膜、肺 颌下颌下 口底、颊膜炎、牙龈口底、颊膜炎、牙龈 颏下颏下 颏下三角区、唇、舌部颏下三角区、唇、舌部 腋窝腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁躯干上部。乳腺、胸壁 腹股沟腹股沟 下肢、会阴下肢、会阴 分组分组 引流（收集）范围引流（收集）范围浅表淋巴结分组及引流范围浅表淋巴结分组及引流范围耳前耳前 颌下颌下耳后耳后锁骨上锁骨上腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑车上滑车上腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下l局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移l全身淋巴结肿大l急慢性淋巴结炎传染性单核细胞增多症淋巴瘤白血病
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