肛瘘临床路径

肛瘘中医临床路径一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛瘘行肛瘘除术。（二）诊断依据1、疾病诊断（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索 状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查：探针检查、必要时行 CT 或 MRI 定位诊断。（三）治疗方案的选择1、手术切除瘘管。2、术后使用抗菌药物、止血、止痛药物、消肿药物等。（四）标准住院日 15-21天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合肛瘘疾病；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备12天，所必须的检査项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部 X 线片；（七）抗菌药物选择与使用1、按抗菌药物临床应用指导原则应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。（八）手术日为入院第 3天。1、麻醉方式：连续硬膜外麻醉或鞍麻。2、手术方式：肛瘘切除术。3、必要时输血。4、病理：术后标本送病理检查。（九）术后住院恢复 12-18天。1、术后返回病房暂禁饮食6 小时后，开始进食流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后伤口换药 1-3 次/日，物理治疗（红外线治疗）；3、使用抗菌药物4、复查血常规；5、术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准1、患者一般情况良好。2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。3. 肛门部术口无异常分泌物，无明显水肿、出血。 （十一）有无变异及原因分析1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、肛瘘临床路径表单日 期（入院第1天）（住院第2天）（手术日，住院第3天）诊疗工作询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检 查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检杳和影 像学检杳三级医师检诊，完成上级 医帅查房记录元成术前评估完成术前讨论，确定手术 方式向家属交待病情和手术事 项签署“手术知情同意书” 下达手术医嘱、提父手术 通知单麻醉医生杳看病人，签署“麻醉知情同意书”元成术前小结完成手术治疗 24小时内完成手术记录元成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗 血情况评估疼痛程度 了解术后首次排尿情况，必要 时留置导尿重 点 医 嘱长期医嘱：外科常规护理二级护理普食抗菌素使用、对症治疗临时医嘱：血、尿、粪三大常规凝血功能检杳感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒） 肝肾功能检查血糖电解质检查心电图胸部X线片长期医嘱：外科常规护理二级护理普食抗菌素使用、对症治疗 临时医嘱：根据已定术式开具术前医 嘱术前饮食规定术区备皮术前肠道准备长期医嘱：外科术后常规护理 二级护理禁食6小时后进流食 使用抗菌素止血、止痛、补液等 临时医嘱：指导术后饮食协助安全下床告知注意事项 指导术后首次排尿护理工作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注 意事项按照医嘱执行诊疗护理 措施完成各项入院检查的护理 操作。根据医嘱执行各项术前准 备。完成常规生命体征的监 测。交待术前各项注意事项。 术前中医情志疏导、健康 教育。晨晚间护理、夜间巡视完成各项术前准备工作。交接病人，检杳生命体征及用 药情况。按医嘱进行治疗随时观察患者情况作会阴护理晨晚间护理、夜间巡视日 期（术后第1日，住院第4 日）（术后第2日，住院第5日）（术后第3-17日，住院第6-20 日）诊疗工作医帅查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日12次医师查房，观察切口情况观察手术伤口情况 术后换药，每日12次术后3天复杳血常规重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理普食抗菌素使用、止痛、消 肿相关疾病的治疗（必要 时）红外线治疗术口换药1-3次/日临时医嘱：结合病情处理长期医嘱：二级护理 普食续用抗菌素红外线治疗术口换药1-3次/日相关疾病的治疗（必要时）临时医嘱：坐浴复查相关检查长期医嘱：二级护理普食续用抗菌素红外线治疗术口换药1-3次/日相关疾病的治疗（必要 时）临时医嘱：护理工作观察患者术口情况及排 便情况术后康复、健康教育 术后饮食指导，食具有 润畅通便作用的食物 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视期 日诊疗工作案 方诊时 随要及必 项意资院 注关 出 院相 书以录出险 断药 可记代保处诊带 者院交疗院院院 患出者医出出出 定成患写知具具 确完向填通开开 重 点 医 嘱护理工作术后在邮院 者院院理出 患出出办人 导待导助病 指交指协选 二、肛瘘临床路径表单日期月日 （入院第1天）月日 （住院第2天）月日（手术日，住院第3天）诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检杳和影像学检 查三级医师检诊，完成上级医师查房 记录元成术前评估元成术前讨论，确定手术方式向家属交待病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提父手术通知单 麻醉医生杳看病人，签署“麻醉知 情同意书”元成术前小结完成手术治疗 24小时内完成手术记录元成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血 情况评估疼痛程度 了解术后首次排尿情况，必要 时留置导尿重 点 医 嘱长期医嘱：肛肠科常规护理三级护理普食对症治疗（必要时）临时医嘱：血、尿、粪三大常规凝血功能检杳感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒）肝肾功能检查血糖电解质检查心电图胸部X线片肝胆脾B超检查长期医嘱：停所有长嘱临时医嘱：根据已定术式开具术前医嘱术前饮食规定术区备皮术前肠道准备长期医嘱：肛肠科术后常规护理二级护理流食（腰俞穴麻醉或鞍麻禁食6 小时后进流食）使用抗菌素 临时医嘱：指导术后饮食协助安全下床告知注意事项指导术后首次排尿护理工作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作。 根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各 项注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。 进行耳压、辨证施膳。晨晚间护理、夜间巡视完成各项术前准备工作。交接病人，检杳生命体征及用 药情况。按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视变异 记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士 签名医师 签名日期月 日（术后第1日，住院第4日）月日（术后第2日，住院第5日）月日（术后第3-17 日,住院第6-20 日）诊疗工作医帅查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日12次医师查房，观察切口情况观察手术伤口情况 术后换药，每日12次术后3天复杳血常规重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理半流食抗菌素相关疾病的治疗（必要时）临时医嘱：结合病情处理中医辨证施治 不同证型、辨证服药： 湿热下注型（萆薢渗湿汤加减）、 正虚邪恋型（托里消毒饮加减）、 阴液亏虚型（青蒿鳖甲汤加减） 或辨证使用中成药长期医嘱：二级护理半流食续用抗菌素相关疾病的治疗（必要时）临时医嘱：结合病情处理中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药熏洗坐浴长期医嘱：三级护理普食停用抗菌素（必要时可续用）相关疾病的治疗（必要时）临时医嘱：结合病情处理中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药熏洗坐浴护理工作观察患者创面及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通 便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视变异记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士 签名医师 签名日期月日（出院日，住院第21日）诊疗工作确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写医疗保险相关资料（必要时） 通知出院处开具出院诊断书开具出院带药重 点 医 嘱长期医嘱：停止所有长嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药护理工作指导患者术后康复交待出院后注意事项，进行出院健康宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院变异 记录无有，具体原因：1.2.护士 签名医师 签名国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门 直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。本病不 论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。一、诊断本病种参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科 学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委 员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛 门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查：与亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确 定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛 瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘 管与括约肌的关系。(5) CT或MRI:用于复杂性肛痿的诊断，能较好地显示痿管与 括约肌的关系。二、中医治疗方案1、一般治疗:目的是减轻症状和减少发作。( 1 )注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。( 2)保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛 瘘内口的刺激。( 3)保持肛门清洁。2、内治法:主要用于减轻症状、控制炎症发展。 辨证分型论治:( 1 )湿热下注 证候:肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、 肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽， 小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法:清热利湿。 代表方剂:萆薢渗湿汤加减。 常用药物:黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓 栀子、车前子、白术、茵陈等。( 2 )正虚邪恋 证候:肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色 暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力， 面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。 常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、 白芍、熟地、甘草等。（3）阴液亏虚 证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索 状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红 少津、少苔或无苔，脉细数无力。治法：养阴托毒。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。 常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。3、外治法：（1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先 熏后洗，具有活血消肿，止痛的作用。肛瘘协作分组协定方：组成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、 花椒10g、大黄10g、冰片1g。功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：肛瘘症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。用法与用量：每次用 1 袋，将药袋置于盆中。用沸水 1500ml 冲 泡袋中药品，温度2530，时间510分钟，先熏后洗（坐浴） 便后或睡前使用，每日12次。（2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏 等，具有消肿止痛的作用。4、手术治疗：（1）治疗原则：手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去除 病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。治疗的关 键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗 法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈。（2）手术方法：肛瘘挂线术：挂线疗法的机制是依靠挂线，逐渐收缩的机械作用， 使引流通畅，从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘管的方法， 其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐渐被切开的过程中，基底创 面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断，但断端已被瘢痕组织所固定， 断端不致因切断而回缩，使分离不会太大，愈合后瘢痕小，不会引起 肛门失禁。合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘 涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分 高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。对于肛 痿多内口者，最多可挂13条线。（3）术后处理A. 术后根据创面情况控制排便48h,在每次排便后，熏洗坐浴。B. 创面每日换药 1 2 次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红 膏等。C. 术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、 青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。5、护理调摄（1）饮食洁净：不洁饮食，可导致腹泻，易造成肛门部感染。（2）定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损 伤肛管，造成感染。（3）保持清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯， 保持肛门清洁。（4）操作轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免 损伤肛门。同时，大便干结需做灌肠时，也应注意，不要造成肛门损 伤。（5）尽早治疗全身疾病：如糖尿病，应尽早治疗全身疾病，才 能控制由此而带来或加重的肛门感染。三、中医疗效评定标准1、治愈：肛瘘肿痛流脓症状消失，手术创口愈合良好，肛门括 约功能正常。2、好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，肛门括 约功能正常。3、无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。