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系统性红斑狼疮诊断及治疗 中南大学湘雅医院风湿免疫科 左 晓 霞 2013年 3月 22 SLE概述 系统性红斑狼疮（ systemic lupus erythematosus， SLE）是自身免疫介导的， 以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组 织病。 特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多 种自身抗体和多系统多脏器损害 。 SLE简介 我国患病率约 0.7 1/1000，西方国家报道的 1/2000， 湖南总人数为 6000万， SLE病人约 4.2万。 SLE好发于生育年龄女性，女 :男为 79:1多见于 1545岁年龄段。 临床表现 临床表现 起病表现方式多样 急性暴发 隐匿 单一器官受累 多个器官受累 临床表现 肾脏 心脏 肺 消化系统 神经系统 血液系统 淋巴结 皮肤粘膜 关节肌肉 浆膜 全身表现 发热 SLE活动的表现，但应除外感染因素， 尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热， 更需警惕。 疲乏 常是狼疮活动的先兆。 皮 肤 病 变70% ） 光过敏 盘状红斑 蝶形红斑 常见于暴露部位 皮肤与粘膜 皮肤和粘膜 颧部红斑或蝶形红斑 双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑 对疾病具有诊断意义 盘状红斑 位于暴露区域 面部、颈部、手臂、前胸及颈前 V字区 特征性皮肤表现 蝶形红斑 盘状红斑 非特异性皮肤表现 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 雷诺现象 口腔溃疡或黏膜糜烂 结节性红斑、脂膜炎、网状青斑 掌面红斑 雷诺现象 非特异性皮肤表现 非特异性皮肤粘膜表现 血管炎 口腔溃疡 手背和甲周红色皮疹 手指血管炎 系统性红斑狼疮：手指坏疽 狼疮发 关节和肌肉 大多数有关节炎表现 近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累， 有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形 部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎 股骨头坏死 ， 多发生在长期服用激素后 肾实质 肾间质 蛋白尿 血尿 管型尿 酸中毒 高血压 尿 毒 症 肾 脏 病 变 肾脏损害 肾脏损害 50%70%的 SLE病程中会出现临床肾脏受 累。 肾活检显示几乎所有 SLE均有肾脏病理学改 变 。 神经性 精神性 癫痫发作 偏瘫 SAH 思维障碍 情感障碍 神 经 系 统 行为障碍 与 疾 病 活 动 相 关 周围神经 神经系统损害 神经精神狼疮的脑梗 血液系统表现 贫血 白细胞减少 血小板减少 肺部表现 浆膜炎 慢性狼疮性肺炎 肺间质病变 肺动脉高压 急性出血性肺泡炎 出血性肺泡炎 出血性肺泡炎 心脏表现 心包炎 少数患者心肌受累 心动过速、心律不齐 心肌酶谱升高 心电图显示 ST-T段改变及心律失常 临床表现无特异性 消化系统表现 急腹症 急性腹膜炎、胰腺炎 非特异性表现， 易误诊 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻 较常见 消化系统表现 肠壁或肠系膜血管炎 胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻， 其表现类似急腹症， 诊断要除外感染、电解质紊乱、药物等继发性因素 缺乏有力的辅助检查手段，腹部 CT可表现为小肠壁增 厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化，肠镜检查有 时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。 从直肠延续 到乙状结肠 弥漫性黏膜 充血、发红 、水肿，糜 烂红斑呈点 状分布，血 管纹理欠清 晰。上两图 为直肠，下 两图为乙状 结肠 临床表现小结 常见的表现：皮疹、关节炎、肾炎、浆膜炎 易误诊表现：消化道症状、神经精神狼疮、浆膜 炎 需急症处理 ： IV型狼疮肾炎， 重症血小板减少、 狼疮脑病持续癫痫发作 重症溶血性贫血 实验室检查 血常规： 贫血 、 WBC、 Plt 尿常规：蛋白尿 、 血尿 、 颗粒管型尿 ESR：活动期 ESR增快 ， CRP： 如无感染 ， CRP多正常 实验室检查 免疫学检查 高球蛋白血症 ， IgG、 IgA、 IgM增高 活动期补体 C3、 C4和 CH50下降 抗核抗体 阳性率 95%， 特异性差 抗体效价与疾病活动不一定平行 斑点型 核周型 均质型 核仁型 抗双链 DNA抗体 阳性率 70%， 特异性较高 抗体阳性与疾病活动相关 抗 Sm抗体 阳性率 20%30% 对本病诊断具有高度的特异性 抗核小体抗体 SLE中特异性和敏感性较高， 判断 SLE病情活动的良好指标， 特别抗 ds-DNA抗体阴性和男性 SLE患者 其他自身抗体 抗 RNP抗体 抗 SSA（ Ro） 、 抗 SSB（ La） 抗组蛋白抗体 、 抗心磷脂抗体 抗 nRNP 意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎 肺动脉高压相关 . 阳性者 SLE的肾损害减少 抗 SSA/Ro 阳性可见于 SLE、 SSc、 PM、 RA 可见于 ANA（ -）的 SLE 意义： SLE皮疹、光过敏多见 SLE母亲 -新生儿狼疮标记抗体 抗磷脂抗体（ APL） AcL： IgGAPS、 SLE，与血栓、习惯性流产、 血小板减少有关 IgM-SLE、 IgM型 RF IgA-习惯性流产、重症格林 -巴利、 干燥综合征、梅毒、 HIV G感染 LA：获得性循环抗凝因子 Acl、抗 VIII因子 2-GPI：与 Acl、 LA和 SLE的血栓形成密切 其他检查 胸片、肺部 HRCT 心电图、心脏超声 神经系统检查：头部 CT、 MRI，脑脊液检查 肾脏活检 诊断与鉴别诊断 诊 断 根据 1982年美国风湿病学会 （ ACR） SLE分类诊 断标准 ， 符合下列 4条或 4条以上标准者 （ 连续 或同时出现 ） ， 可确诊为 SLE。 1997年 ACR修订的 诊断标准 1.颊部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.浆膜炎 7.肾脏病变 8.神经病变 9.血液学疾病 10.免疫学异常 11.抗核抗体 同时或先后出现 4项或 4项以上者可以诊断为 SLE 1.急性或亚急性皮肤型狼疮 2.慢性皮肤型狼疮 3.口 /鼻腔溃疡 4.非疤痕性脱发 5.关节炎 6.浆膜炎 7.肾脏病变 8.神经系统异常 9.溶血性贫血 10.白细胞减少或淋巴细胞减少 11.血小板减少 1.抗核抗体滴度高于正常范围 2.抗 ds-DNA抗体高于正常范围 3.抗 Sm抗体阳性 4.抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物假阳性 梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体 抗 2 糖蛋白 -1阳性 5.低补体：低 C3 、低 C4、低 CH50 6.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性 SLICC-ACR诊断标准（ 2009年） S L E 活检证实为狼疮性肾炎并且 ANA 或抗双链 DNA阳性 1 2 符合 4项标准（至少 1条临床和1条免疫学标准） SLICC-ACR诊断标准（ 2009年） OR SLE的诊断思路 是否狼疮 是否活动 ？程度？ 是否 合并其他情况？ 鉴别诊断 其他结缔组织疾病 类风湿性关节炎 （ RA） 多肌炎或皮肌炎 （ PM/DM） 混合性结缔组织病 （ MCTD） 干燥综合征 （ PSS） 硬皮病 （ SSc） 类风湿关节炎 晨僵 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 类风湿因子阳性 放射学改变 多肌炎或皮肌炎 对称性近端肌无力，伴或 不伴吞咽困难和呼吸肌无 力 血清肌酶升高，特别是 CK 升高 肌电图异常 肌活检异常 特征性的皮肤损害 混合性结缔组织病 严重肌炎 肺部受累： 雷诺现象或食管蠕动功能 减低 手指肿胀或手指硬化 抗 ENA1 10000（血凝 法）和抗 U1RNP阳性和抗 Sm阴性 干燥综合征 口腔症状 眼部症状 眼部体征 组织学检查 抗 SSA或抗 SSB阳性 RF、球蛋白升高 系统性硬化症 张口受限 指尖凹陷性疤痕，或 指垫消失 指端皮肤变硬 色素减退和色素沉着 指骨吸收 鉴别诊断 累及多系统的疾病 感染 过敏 血液系统疾病 肿瘤 遗传代谢性疾病 鉴别诊断 药物性狼疮 服药史 临床症状为发热 、 关节痛 ， 很少有系统性损害 抗 dsDNA及抗 Sm抗体阴性 狼疮病情的判断 疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度， 脑受累、出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎，比 仅有发热、皮疹关节痛的患者更严重。 合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝 1.发热 2.关节痛 3.红斑 4.口腔溃疡或大量脱发 5.ESR 增快 ( 30mm/h) 6.低补体血症 7.白细胞下降 ( 4000/dl ) 8.低白旦白血症 (3.5g/dl以下 ) 9.LE细胞阳性 判定 :9项标准中 3项以上阳性者 ,可判定 SLE为活动期 SLE活动标准 SLE-DAI 抽搐 精神异常 脑器质性症状 视力下降 颅神经受累 脑血管意外 血管炎 发热 1分 血小板减少 白细胞减少 狼疮头痛 关节炎 肌炎 管型尿 血尿 蛋白尿 脓尿 新出皮疹 脱发 2分 8分 4分 轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆 膜腔积液，无明显系统受累。 重型：上述症状，伴狼疮肾炎、狼疮脑病、急性 血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少 性紫癜、大量浆膜腔积液 。 SLE病情轻重的评估 SLE病情轻重的评估 狼疮危象（危及生命的重型 SLE） 急进性狼疮肾炎， 严重的中枢神经系统损害， 严重的血液系统损害，溶贫 血小板重度减少和粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重血管炎等 治疗 一般治疗 告诉患者 ， 绝大部分患者经有效合理的治疗 ， 可以长期缓解 避免日光紫外线照射 ， 夏天穿长袖衣服 ， 外 出打伞 避免应激 育龄妇女采用工具避孕 ， 避免口服避孕药 治疗 NSAIDs 抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂 传统中药 生物制剂 治疗药物 NSAIDs 发热 、 关节酸痛 、 关节炎 、 浆膜炎 无明显内脏累及轻症患者 治 疗 抗疟药 控制皮疹 、 光敏感 、 关节症状 0.250.5g/d 副作用视网膜病变及角膜沉积 ， 引起视觉异常 和失明 用药前及用药后每 3 6个月检查眼底 糖皮质激素 抗炎 、 抗增殖及抑制免疫 有效控制 SLE的临床活动 不能防止肾脏病变的进展 糖皮质激素 通常选用强的松 肝脏损害时选用甲基强的松龙 1mg/Kg/d， 病情轻者 0.5mg/Kg/d， 病情严重者剂量 加倍 治疗 46周病情好转后减量 ， 小剂量 1015mg/d， 或 Qod， 长期维持 糖皮质激素类药物的比较 药 物 等效剂量 半衰期 抗炎效力 水钠潴留 氢化可的松 20 8-12h 1 + 可的松 25 8-12h 0.8 + 强的松 5 12-36h 4 + 强的松龙 5 12-36h 4 + 甲基强的松龙 4 12-36h 5 0 曲安西龙 4 12-36h 5 0 倍他米松 0.6 36-54h 20-30 0 地塞米松 0.75 36-54h 20-30 0 药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血 钾、肥胖等） 感染 细菌、病毒、霉菌感染，肺结核 溃疡病 诱发或加重溃疡病 诱发或加重精神病 骨质疏松 骨股头坏死 激素副作用 与激素合用治疗重症 SLE及复发病例 起效慢 ， 可防止肾功能衰竭 远期疗效优于糖皮质激素 免疫抑制剂 免疫抑制剂 环磷酰胺（ CTX） 硫唑嘌呤 (依木兰 Imuran) 环孢素 (cyclosporin A) 麦考酚吗乙酯 (骁悉 CellCept) 甲氨碟呤 (MTX) 爱若华（ Leflunomide） 雷公藤多甙 减少肾组织纤维化 ， 稳定肾功能 ， 防止肾衰竭 副作用有胃肠反应 、 脱发 、 骨髓抑制 、 性腺抑 制 、 致畸 、 出血性膀胱炎等 环磷酰胺 用法 -每日口服 -隔日静点（ 0.2g） -静脉冲击（ 1g/次，每 2-4周 1次 ， 4-6次后间期逐渐延 长） 注意事项 -冲击前验血常规 -冲击中水化疗法 -同时给予止吐药 环磷酰胺 硫唑嘌呤 较 CTX作用弱但副作用小 经常作为 CTX的续贯治疗 用法 -起始剂量 2-3 mg/kg /day 口服 -维持剂量 1-3 mg/kg /day 口服 副作用 -骨髓抑制： -肝损害 -胃肠道反应 吗替麦考酚酯 作用与 CTX相似 ,但副作用小， 骨髓抑制少见，无明显的肝肾毒性 价钱昂贵 起始剂量： 1.5-2.0g/d 口服 维持剂量 : 1g /d口服 甲氨碟呤 (MTX) 治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮 疹较重的 SLE患者 剂量 : 7.5 -25 mg/周 ,口服或静脉注射 副作用：胃肠道反应、口腔溃疡、肝功 能损害、骨髓抑制、 脱发 雷公藤多甙 抑制细胞免疫功能 对关节痛 、 肌炎 、 蛋白尿有效 ， 用法： 20mg， 每天三次 ， 病情控制后可减量 副反应： 抑制女性卵巢功能和男性精子发育。 皮疹、色素沉着、 儿童、未婚患者和有生育愿望的患者慎用 生物制剂 -丙种球蛋白 用于重症 SLE- 严重血液系统受累 -严重的感染 -狼疮脑病 -免疫球蛋白降低者 用法： 0.4 g/kg/天 ， 3-5天 中枢神经狼疮 甲强 12mg/Kg/d（ iv） ， 48h未见改 善则剂量加倍 鞘内注射 DXM 抽搐时镇静 有精神症状服用抗精神病药物 妊娠 口服泼尼松 1015mg/d以下 ， 病情稳定 1 年以上者考虑妊娠 需在风湿科医生和妇产科医生共同监护 下进行 谢 谢