重症监护镇静镇痛指南详解课件

临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain,Agitation,and Delirium(IPAD)中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝镇痛镇静在重症医学中的地位o 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静在重症医学中的地位 国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。镇痛镇静在重症医学中的地位镇痛镇静在重症医学中的地位o 不实施有效镇痛镇静的后果：不实施有效镇痛镇静的后果：n 休息睡眠不足休息睡眠不足o 疲劳，定向力障碍，易激惹n 应激反应加重应激反应加重o 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加o 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳o 免疫功能降低o 持续高分解状态，病情加重甚至MODSn 干扰疾病的诊断，不配合治疗干扰疾病的诊断，不配合治疗n 增加患者自残发生率，意外拔管增加患者自残发生率，意外拔管证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专家专家意见不做为证据采用。意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。临床实践指南：临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。n镇静与镇痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛n镇静与镇痛镇静与镇痛二、疼痛和镇痛二、疼痛和镇痛重症监护疼痛观察工具n镇静与镇痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。n镇静与镇痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。o 阿片类最新研究n阿片类药物可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大n可抑制有丝分裂原刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL-2、IFN-、TNF-和NO的产生n铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强n可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。n镇静与镇痛镇静与镇痛三、躁动与镇静三、躁动与镇静二、躁动与镇静二、躁动与镇静Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）分分值值描述描述定义定义7危险躁危险躁动动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁非常躁动动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合安静合作作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇非常镇静静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤不能唤醒醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄三、谵妄推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规患者进行谵妄的常规监测监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是成是成年年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行患者常规进行谵妄监测是可行的谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICU评价评价 量表量表三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。三、谵妄三、谵妄三、谵妄三、谵妄四种基础情况与四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重时病情严重(B)。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生患者发生谵妄的危险因素谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的危险新指南增加了有关谵妄发生的危险 因素因素n镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄三、谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治不再推荐使用氟哌啶醇治疗疗谵妄谵妄非典型的抗精神病药物可能缩短成年非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间患者的谵妄持续时间(C)。三、谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中断镇静断镇静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l 患者的体位、姿势的变化l 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。给药方式：l 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n 理想的镇静药理想的镇静药四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o无呼吸抑制无呼吸抑制o具有镇痛作用具有镇痛作用 o镇静的同时保持定向力和可镇静的同时保持定向力和可唤醒唤醒o抗焦虑抗焦虑o血液动力学平稳血液动力学平稳o起效快，可滴定，清除半衰起效快，可滴定，清除半衰期短期短o无药物之间的相互作用无药物之间的相互作用o反复使用无药物的蓄积反复使用无药物的蓄积o给药方便给药方便o价格便宜价格便宜o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略药物药物起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续时间持续时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间咪达唑仑2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2-5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10mino 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n阿片类药物，吗啡四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n地西泮o 安定(地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。o 静脉注射可引起注射部位疼痛。o 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n 咪达唑仑、咪唑安定o 力月西是咪达唑仑注射液的商品名，它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n咪达唑仑、咪唑安定o咪达唑仑（10 mg/支）注射泵推荐配置n咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水40ml+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。n泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 n咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。n若咪达唑仑持续泵注5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n丙泊酚、异丙酚o优点：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。o缺点：呼吸循环抑制。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。o丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。o经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h o据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o费用方面咪达唑仑与丙泊酚的比较n 丙泊酚作为一种新型短效镇静催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管时间延迟的问题，但价格昂贵n 咪达唑仑镇静费用明显低于丙泊酚，仅为其费用的11.6%n 在我国现有国情下，费用作为临床医生选择用药的一个重要参考依据，对于ICU长期住院病人，根据花费/收益分析，咪达唑仑用于ICU病人镇静更符合中国国情四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n 右美托咪定（艾贝宁）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 价格昂贵，未进医保四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n 右美托咪定（艾贝宁）四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n 右美托咪定（200微克/2ml）o持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求o负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成o维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr o起效时间：5 10 min四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n布洛芬混悬液布洛芬混悬液o维持病人舒适的基础用药。维持病人舒适的基础用药。10 10 15ml po.q615ml po.q6 12hr.12hr.n卡马西平卡马西平o抗神经痛作用，抗神经痛作用，一种副作用较多的解痉止痛剂一种副作用较多的解痉止痛剂n可待因、曲马多可待因、曲马多n对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略监测、评估和调整监测、评估和调整每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离设计和实施设计和实施n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 镇痛镇静目标四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 个性化药物选择四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 个性化药物选择:镇静时长四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 个性化药物选择:器官功能四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 个性化药物选择:器官功能四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 常用药物组合四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略药物组合药物组合起效起效到达峰值时间到达峰值时间持续时间持续时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪达唑仑+芬太尼快长长长长n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 合理方案的实施四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 每日唤醒n 方法四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 每日唤醒n 意义四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 每日唤醒n 需观察的指标四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施o 每日唤醒n 缺点四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施n镇静镇痛的撤离四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略n 程序化镇静的实施程序化镇静的实施四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周制定并实施适合患者的镇痛镇静方案四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 冬眠合剂n临床上常用作ICU中发生精神障碍患者的镇静催眠药物，但并无文献报道其对精神障碍有明确改善。n非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 冬眠合剂n在物理降温配合下，氯丙嗪对体温中枢的抑制作用，可使体温降到34或更低，此时机体基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少，对刺激反应减弱。n通过这些作用，在其他药物的配合下，可能使机体进入一种类似变温动物冬眠的深睡状态，此即称为人工冬眠。n所用药物复方称为冬眠合剂。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略o 冬眠合剂n号方：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg。此为作用最强的冬眠合剂，适用于伴有高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用或忌用。n号方：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.60.9mg。此合剂的作用较冬眠合剂I号为弱，但对减慢心率及维持血压较前者为佳。多用于心功能不全、心脏外科、甲亢危象与甲状腺手术，以及伴有心动过速的其他情况。临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝