经腹直肠癌根治术、结肠造瘘术手术配合课件

手术室手术室 相关解剖相关解剖2 21 13 34 45 5 手术注意要点手术注意要点 手术配合及步骤手术配合及步骤 直肠癌简介直肠癌简介23直肠直肠：是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成），在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状的横行皱襞，叫直肠横襞4肠系膜下动脉肠系膜下动脉 直肠上动脉 髂髂内动脉内动脉 直 肠下动脉 骶正中动脉 肛管动脉 5直肠上静脉丛直肠上静脉丛门静脉 直肠下静脉丛 下腔静脉6以齿状线为界：上下两组以齿状线为界：上下两组上组上组上：肠系膜下动脉旁上：肠系膜下动脉旁中、下：髂内淋巴结中、下：髂内淋巴结下组下组下：腹股沟淋巴结下：腹股沟淋巴结周围：腹股沟或髂内淋巴周围：腹股沟或髂内淋巴结结7v 直肠指检：70%（+）描述：肿瘤位置(距肛缘)、大小、形态、活动度、异常分泌物8电子结肠镜检查：取材病理活检定性、定位结肠钡灌9胸腹盆腔联合CT（平扫+增强）腹盆腔MRI（中低位直肠癌术前分期）+胸部平扫CT肿瘤标记物 CEA AFP CA199大便潜血试验PET CT腹部超声10v 直肠癌直肠癌：乙状结肠交界处至齿状线之间的癌（15cm）是消化是消化道最常见的恶性肿瘤道最常见的恶性肿瘤之一。之一。v 切除的范围包括：切除的范围包括：癌肿、足够的两端肠癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的临近器段、已侵犯的临近器官的全部或部分、四官的全部或部分、四周可能被浸润的组织周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴及全直肠系膜和淋巴结。结。11直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅此于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占65%左右）男女比例约2-3：1 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关.直肠癌是一种生活方直肠癌是一种生活方式病式病12低位低位距肛门距肛门5cm5cm以内以内中位中位距肛门距肛门5cm-10cm5cm-10cm高位高位距肛门距肛门10cm10cm以上以上Company Logo13疾病分期疾病分期0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移 期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移 期：淋巴结有转移 期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移 14 经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）内括约肌切除术（IntersphinctEric resection,ISR）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）经腹直肠癌根治术（Dixon手术）手术方式手术方式15Dixon 手术手术 5cm以上、保肛手术16腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles)近端造口、远端封闭手术近端造口、远端封闭手术 （Hartmann)手术配合及步骤手术配合及步骤171麻醉方式：气管插管全身麻醉2手术体位：截石位3手术切口：下腹部左旁正中切口Company Logo18常规用物：常规用物：直肠手术敷料包、开腹包、衣服A包、。器械：器械：深部开腹器械包、自动拉钩、消毒盆、大S拉钩、荷包钳。物品准备物品准备一次性物品：一次性物品：A5电刀笔、12枚套针、23号刀片、引流管、引流袋、吸引管、灭菌手套、1/4/7丝线、4/0胃肠吻合线、荷包线、超声刀、闭合器、吻合器其它用物其它用物：腿架、腿垫、硅胶体位垫、褥疮贴Company Logo19器械台拉钩助手拉钩助手一助主刀麻醉机电刀吸引器超刀20麻醉完成后，取头低脚高的截石位头低脚高的截石位（Trendelenburg位），妥善固定胃管、尿管，常规消毒腹部手术区和会阴部皮肤，铺无菌巾。v 1）术者在左侧，第一助手在右侧，拉钩助手在在患者两腿之间。v 2）.切开、探查，根据术中具体情况可以向上延长。切开后按照从远到近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移。最后轻轻探查肿瘤。21v 3）.游离乙状结肠：探查完毕后，用腹腔自动拉钩自动拉钩牵开腹腔，用湿纱垫湿纱垫把小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的粘连后，切开Toldt筋膜白线，向盆腔切开直肠左侧后腹膜至腹膜返折附近，进一步把乙状结肠向右、向前牵拉，用力向右、向前牵拉乙状结肠，分开直肠上动脉与盆腔壁层筋膜之间的软组织。当乙状结肠系膜游离到腹腔中部或腹主动脉时，术者把乙状结肠及其系膜向左、向前展开、牵拉，左手置于已经游离的乙状结肠系膜、直肠上动脉后面作为引导保护，22v电刀切开乙状结肠系膜的右侧及向盆腔切开直肠右侧后腹膜至腹膜返折附近。向上切开乙状结肠腹膜至肠系膜下动脉根部，注意勿损伤肠系膜下动脉根部的神经。根据情况可行肠系膜下动脉根部结扎或分出左结肠动脉处结扎，或直肠上动脉根部结扎。为了使降结肠下移，使吻合口无张力，多数在肠系膜下动脉根部结扎。v切断系膜至结肠位置，游离降结肠。23v 4）降结肠及脾曲游离：紧贴结肠游离，切断膈结肠韧带、脾结肠韧带、远侧横结肠系膜，游离降结肠及脾曲时易损伤脾脏，器械护士应严密观察手术进展，积极配合手术。v 5）.切断乙状结肠：递荷包钳用荷包钳切断结肠，近端置入管状吻合器的砧头，远端消毒后结扎，左下腹壁造口处拉出腹外约5CM待做人工肛门用纱布覆盖。24v 6）.直肠后游离：用力向前、向下（向足侧）牵拉乙状结肠、直肠，助手轻轻下压骶骨岬处筋膜，此处腹下神经在骶前筋膜深面，用剪刀或电刀分离直肠系膜与骶前筋膜之间疏松组织，在骶骨岬处开始进入骶前间隙，沿骶骨的凹陷直视下用长弯剪刀或电刀向下游离，用 大S拉钩牵拉直肠方便显露和游离。25v 7）分离直肠前壁及两侧侧韧带，使直肠前后左右都分离至肿瘤下缘5CM，分离此处直肠外脂肪结缔组织以显露肠管，用闭合器关闭切割关闭远端直肠。解剖肠系膜下血管，根部结扎、切断直肠取出切除标本v 8）将拉出的乙状结肠襻与腹膜、腱膜间断缝合固定数针。取吻合器手柄与吻合器砧头吻合，检查切缘及吻合器完整性v 9）骶前放置2根引流管，检查腹腔有无出血，碘伏水和蒸馏水反复冲洗腹腔，认真清点器械与敷料无误后逐层关腹留置减张缝线三针。套上人工肛门袋。262728v 术前访视及心理护理v 病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护腓总神经，骶尾部长时间受压贴褥疮贴。v 电刀负极板应贴在大腿外侧处，避免消毒液弄湿，引起短路。v 手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察血压变化。v 病人出室前要妥善固定好各个管路，并检查病人皮肤的完好性。29