糖尿病肾病护理查房课件

血透室血透室 刘本银，女，65,2002年确诊糖尿病，2008年开始血压升高，2012年单位体检时肌酐升高，同年四月开始透析治疗，一周2次，持续2年后，更改透析疗程为一周3次，2016年10月开始HD 3次/周，同时HDF 1次/周。目前用药：门冬胰岛素早20u，晚16u拜新同1#qd（目前BP在140/80mmHg左右暂停药）骨化三醇1#qd氯硝安定睡前1#体温：36.5脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：136/72mmHg神志清楚，自动体位，双肺呼吸音正常；全腹平软，无压痛；双下肢无水肿。1、糖尿病肾病2、慢性肾衰竭尿毒症期3、维持性血透4、肾性高血压5、肾性贫血6、继发性甲状腺旁腺亢进7、糖尿病周围神经病变8、不宁腿综合症糖尿病肾脏病变（DN）是糖尿病主要的微血管并发症之一，在糖尿病患者中的发病率为20%40%，病变主要累及肾脏小血管和肾小球，引起蛋白尿排泄和滤过异常。糖尿病肾病是导致终末期肾病（ESRD）发生的最重要原因之一，已受到全世界越来越普遍的关注。在美国有近1/3的终末期肾病是由糖尿病肾病引起的，在欧洲DN约占ESRD的7.9%。日本约占18%，而我国约为5%。目前认为糖尿病肾病发病可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。期：肾小球滤过率增高和肾体积增大，无临床症状期：正常蛋白尿期，但肾小球已出现结构变化期：早期糖尿病肾病，血压轻度升高期：临床糖尿病肾病，大量蛋白尿，高血压，水肿，高脂血症期：终末期，肾功能衰竭临床表现1.蛋白尿2.水肿3.高血压4.贫血5.肾功能异常 1.1.避免使用对肾脏有害的药物及造影检查避免使用对肾脏有害的药物及造影检查 2.2.积极治疗泌尿系统感染，严禁导尿积极治疗泌尿系统感染，严禁导尿 3.3.进入尿毒症期可以采用透析治疗进入尿毒症期可以采用透析治疗 4.4.优质蛋白饮食优质蛋白饮食 5.5.有效控制高血压有效控制高血压 6.6.严格控制血糖严格控制血糖 7.7.肾脏移植肾脏移植 七、糖尿病肾病的护理（一）七、糖尿病肾病的护理（一）1 1、血管通路及穿刺部位的护理、血管通路及穿刺部位的护理 DN DN患者的血液粘稠度高，极易发生内瘘阻塞、患者的血液粘稠度高，极易发生内瘘阻塞、感染、血流量不足等并发症。感染、血流量不足等并发症。对有内瘘的患者随时注意观察内瘘的血管杂音对有内瘘的患者随时注意观察内瘘的血管杂音及充盈度，保持内瘘通畅。穿刺时力争一针见血，保及充盈度，保持内瘘通畅。穿刺时力争一针见血，保证足够的血流量，严格无菌技术操作规程，防止医源证足够的血流量，严格无菌技术操作规程，防止医源性感染。性感染。七、糖尿病肾病的护理（二）七、糖尿病肾病的护理（二）2 2、血压的护理、血压的护理 HDHD时最常发生低血压，发生率可达时最常发生低血压，发生率可达20%50%20%50%，而，而DNDN患者由于血管调节功能差，在进食后及透析结束前患者由于血管调节功能差，在进食后及透析结束前易发生低血压。易发生低血压。指导患者透析前暂停服用降压药，对易发生低血指导患者透析前暂停服用降压药，对易发生低血压者，采用低温、高钠透析，严密监测透析中有无出压者，采用低温、高钠透析，严密监测透析中有无出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心慌、一冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心慌、一过性意识丧失，甚至昏迷等症状，一旦发生，将患者过性意识丧失，甚至昏迷等症状，一旦发生，将患者床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给予高渗溶液，并结合病因，积极配合医生及时处理。予高渗溶液，并结合病因，积极配合医生及时处理。七、糖尿病肾病的护理（三）七、糖尿病肾病的护理（三）3 3、血糖的护理、血糖的护理 高血糖及透析中血糖的波动是高血糖及透析中血糖的波动是DNDN患者的一项独立患者的一项独立危险因素。危险因素。DNDN患者易引起外源性胰岛素蓄积，对低血糖耐受患者易引起外源性胰岛素蓄积，对低血糖耐受性差，故胰岛素剂量应及时根据血糖调整，防止低血性差，故胰岛素剂量应及时根据血糖调整，防止低血糖的发生。糖的发生。合理应用胰岛素，一般血糖控制水平以餐前不超合理应用胰岛素，一般血糖控制水平以餐前不超过过7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后不超过，餐后不超过11.1mmol/L11.1mmol/L为宜。为宜。对使用胰岛素皮下注射的患者，应指导患者进餐对使用胰岛素皮下注射的患者，应指导患者进餐定时、定量、优质，并准备适量糖果、点心，以备急定时、定量、优质，并准备适量糖果、点心，以备急用。用。七、糖尿病肾病的护理（四）七、糖尿病肾病的护理（四）4 4、感染的控制、感染的控制 DNDN尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。合，较易感染。护理人员应协助患者做好个人卫生防止皮肤感染护理人员应协助患者做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染，增强抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道和口腔感染，增强抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感染，同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。感染，同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。七、糖尿病肾病的护理（五）七、糖尿病肾病的护理（五）5 5、心血管护理、心血管护理 晚期晚期DNDN患者最主要的死亡原因仍是心血管并发症。患者最主要的死亡原因仍是心血管并发症。患者常需服用多种药物，应加强用药监督；指导患患者常需服用多种药物，应加强用药监督；指导患者自我监测血压、心率，如卧、立位血压差者自我监测血压、心率，如卧、立位血压差30mmHg30mmHg且合且合并有心血管系统植物神经病变者，告知患者不要骤然站并有心血管系统植物神经病变者，告知患者不要骤然站立或躺下，避免情绪急剧波动；立或躺下，避免情绪急剧波动；若出现胸闷、气促，应立即端坐，双足下垂，含服若出现胸闷、气促，应立即端坐，双足下垂，含服速效救心丸。速效救心丸。控制水钠的摄入，进食食盐控制水钠的摄入，进食食盐2g2gd d，不吃咸菜，进，不吃咸菜，进食水分也要控制，并指导患者如何将每次透析脱水总量食水分也要控制，并指导患者如何将每次透析脱水总量及每日尿量均匀分配到血液透析的间歇期；钾的摄人应及每日尿量均匀分配到血液透析的间歇期；钾的摄人应lglgd d，让患者熟悉高血钾的临床表现，若出现无力、，让患者熟悉高血钾的临床表现，若出现无力、麻木、肌肉痉挛、抽动、胸闷、脉不齐时，应及时报告麻木、肌肉痉挛、抽动、胸闷、脉不齐时，应及时报告医生。医生。七、糖尿病肾病的护理（六）七、糖尿病肾病的护理（六）6 6、饮食护理、饮食护理 据文献报道，患者营养状况与其生活质量、生存期成正相关系。据文献报道，患者营养状况与其生活质量、生存期成正相关系。护士必须为患者制订饮食计划，限制摄入食物总热量，既纠正营养护士必须为患者制订饮食计划，限制摄入食物总热量，既纠正营养不良，又防止氮代谢产物积蓄，保持内环境平衡。不良，又防止氮代谢产物积蓄，保持内环境平衡。根据患者体重和劳动强度计算其日需量，应按照碳水化合物占根据患者体重和劳动强度计算其日需量，应按照碳水化合物占5O5O6O6O，脂肪占，脂肪占2O2O3O3O，蛋白质，蛋白质0 06 61 10gkg0gkg/d d，3 3餐按餐按1 15 5、2 25 5、2 25 5比例标准分配制定食谱。比例标准分配制定食谱。宜进食优质、低蛋白、高钙、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、宜进食优质、低蛋白、高钙、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，给予粗制米面、一定的杂粮；限用富含钾的蔬菜、水果，蔗糖及其制品，给予粗制米面、一定的杂粮；限用富含钾的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西红柿等；控制进液量，每天总进如香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西红柿等；控制进液量，每天总进液量液量(包括药物和固体食物中的水分包括药物和固体食物中的水分)应等于日尿量加应等于日尿量加500ml500ml，2 2次透析间期次透析间期体重不得超过原体重的体重不得超过原体重的4 4。患者经详细的饮食指导，应掌握本病的饮食。患者经详细的饮食指导，应掌握本病的饮食原则，掌握制订食谱。原则，掌握制订食谱。七、糖尿病肾病的护理（七）七、糖尿病肾病的护理（七）7 7、不宁腿综合症的护理、不宁腿综合症的护理 不宁腿可能是潜在的遗传因素和环境因素作用的复杂疾病，继不宁腿可能是潜在的遗传因素和环境因素作用的复杂疾病，继发性发性RSLRSL与血清铁离子缺乏、中枢多巴胺功能异常、大分子毒素的蓄与血清铁离子缺乏、中枢多巴胺功能异常、大分子毒素的蓄积、继发性甲旁亢等密切相关。积、继发性甲旁亢等密切相关。责任护士应努力构建和谐的护患关系，耐心倾听患者的诉说，责任护士应努力构建和谐的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予安慰，安定其情绪对患者的心理和行为施加影响，从而达到症状给予安慰，安定其情绪对患者的心理和行为施加影响，从而达到症状缓解。缓解。该病常在休息、傍晚或深夜时加重，卧床是最常见的加重因素该病常在休息、傍晚或深夜时加重，卧床是最常见的加重因素，走路对减轻症状最有效，应鼓励患者每天进行适当运动，可每天在，走路对减轻症状最有效，应鼓励患者每天进行适当运动，可每天在家来回走动家来回走动1h1h，每天进行肢体按摩，每天进行肢体按摩0.51h0.51h，洗热水浴，洗热水浴1 1次，对缓解夜次，对缓解夜间的不适症状较为有效，发作时给予小腿部按揉锤拍，也可推拿或针间的不适症状较为有效，发作时给予小腿部按揉锤拍，也可推拿或针灸足三里、阳陵泉穴使肌肉放松，促进血液循环。灸足三里、阳陵泉穴使肌肉放松，促进血液循环。指导患者经常保持情绪稳定，防止诱发因素，下肢要保暖，衣指导患者经常保持情绪稳定，防止诱发因素，下肢要保暖，衣着宽松，避免受凉，合理安排生活，避免过度劳累，坚持适度的有氧着宽松，避免受凉，合理安排生活，避免过度劳累，坚持适度的有氧锻炼，养成规律的生活习惯。锻炼，养成规律的生活习惯。1、低血压 可能发生原因：脱水量大于血管再灌注 心肌收缩力下降 贫血、低蛋白 自主神经病变 处理：减慢超滤，透前不用降压药 低温、高钠、碳酸盐透析 改善贫血、吸氧、使用血管活性药 透析前胰岛素调整七、透析过程中常见的并发症及处理措施（二）七、透析过程中常见的并发症及处理措施（二）高血压u2 2、高血压、高血压 可能发生原因：可能发生原因：容量负荷增加容量负荷增加 肾素分泌增多肾素分泌增多 交感神经兴奋交感神经兴奋 EPO EPO副反应副反应 血管内皮功能紊乱血管内皮功能紊乱 处理：处理：控制干体重控制干体重 多种降压药物联合多种降压药物联合u3 3、心绞痛、心衰、心律失常、心绞痛、心衰、心律失常 可能发生原因：可能发生原因：交感神经兴奋交感神经兴奋 血压异常血压异常 血糖、血容量、钙磷、甲旁亢血糖、血容量、钙磷、甲旁亢 贫血、酸中毒贫血、酸中毒 RAASRAAS系统激活系统激活 处理：处理：控制血糖、血压、电解质控制血糖、血压、电解质 充分透析充分透析 纠正贫血、甲旁亢纠正贫血、甲旁亢u4 4、低血糖、低血糖 可能发生原因：可能发生原因：透析后周围组织对胰岛素敏感性增强透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 胰岛素清除和降解减少胰岛素清除和降解减少 透析后清除胰岛素聚合物，改善胰岛素抵抗透析后清除胰岛素聚合物，改善胰岛素抵抗 处理：处理：检测血糖，调整胰岛素用量检测血糖，调整胰岛素用量 含糖透析液透析含糖透析液透析 透析第透析第3434小时补充小时补充u5 5、营养不良、营养不良 可能发生原因：可能发生原因：胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 糖异生、肌肉分解糖异生、肌肉分解 透析不充分透析不充分 炎症状态炎症状态 处理：处理：肠外营养肠外营养 充分透析充分透析 胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖强化对心脑血管并发症的治疗个体化透析方案充分透析：水、各种毒素的清除营养支持：营养透析护理工作的重要性：宣教、密切观察、及时处理