糖尿病讲课大专ppt课件

中国糖尿病现状l20082008年调查结果，我国年调查结果，我国20 20 岁以上的成年人糖尿病岁以上的成年人糖尿病总数达总数达92409240万，糖尿病患病率为万，糖尿病患病率为9.7%9.7%，糖尿病前，糖尿病前期期15.5%15.5%。lIDFIDF统计：统计：20002000年：年：1.51 1.51 亿，目前：亿，目前：2.85 2.85 亿亿糖尿病的巨大负担与挑战糖尿病的巨大负担与挑战第九章糖尿病糖尿病（Diabetes MellitusDiabetes Mellitus，DM)DM)学时数：学时数：2 2学时学时糖尿病定义定义临床表现临床表现诊断标准诊断标准糖尿病分型糖尿病分型实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症定义 由由多种病因多种病因引起的、以引起的、以慢性高血糖慢性高血糖为特征的代谢性疾为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌不足或病。由于胰岛素分泌不足或/和作用缺陷（胰岛素抵和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱的一组临床综合征。谢紊乱的一组临床综合征。哪些线索提示我们想到糖尿病哪些线索提示我们想到糖尿病？典型表现l口干口干l多饮多饮l多尿多尿l消瘦，乏力消瘦，乏力不典型表现l疑诊线索：视物模糊、皮肤瘙痒、生长发育障碍、疑诊线索：视物模糊、皮肤瘙痒、生长发育障碍、反应性低血糖、感染不易控制、伤口反复不愈合反应性低血糖、感染不易控制、伤口反复不愈合等等等等l急性并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷l 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症l体检发现，对高危人群要筛查体检发现，对高危人群要筛查l尿糖阳性就是糖尿病吗？尿糖阳性就是糖尿病吗？l血糖达到什么水平才能诊断糖尿病？血糖达到什么水平才能诊断糖尿病？症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl)2HPG11.1mmol/L(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实症状不典型者，需另一天再次证实 诊断标准 静脉血浆血糖浓度静脉血浆血糖浓度 mmol/L mmol/L l糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）Impaired glucose toleranceImpaired glucose tolerance空腹空腹 6.1 6.1服糖后服糖后2 2小时小时 7.8 7.8 11.111.1l空腹血糖过高空腹血糖过高(IFGIFG)Impaired fasting glucoseImpaired fasting glucose空腹空腹 6.1 6.1 7.0 7.0 服糖后服糖后2 2小时小时 7.87.8其他类型高血糖的诊断标准WHO血糖指标图示糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mmolL)75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIGT糖尿病病因学分类（1999年，WHO)一、一、1 1型糖尿病（型糖尿病（B B细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.1.免疫介导（急进型、缓发型）免疫介导（急进型、缓发型）2.2.特发性特发性 二、型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足，二、型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足，到胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗）到胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗）三、三、其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.1.细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 （MODYMODY和线粒体和线粒体DNADNA基因突变糖尿病）基因突变糖尿病）2.2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病 4.4.内分泌疾病内分泌疾病 5.5.药物或化学因素诱发糖尿病药物或化学因素诱发糖尿病 6.6.感染感染 7.7.不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 8.8.有时伴有糖尿病的其他遗传综合征有时伴有糖尿病的其他遗传综合征 糖尿病病因学分类（1999年，WHO)四、妊娠（期）糖尿病（四、妊娠（期）糖尿病（GDMGDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是认为是GDMGDM。妊娠结束妊娠结束6 6周后，复查并按血糖水平分类：周后，复查并按血糖水平分类：（1 1）糖尿病）糖尿病 （2 2）空腹血糖过高）空腹血糖过高 （3 3）糖耐量（）糖耐量（IGTIGT）减低）减低 （4 4）正常血糖者）正常血糖者糖尿病病因l病因不明，是复合病因所致的综合征。与遗传、病因不明，是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。自身免疫、环境因素有关。l1 1型糖尿病目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚型糖尿病目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入有关。胺及化学物质的摄入有关。l2 2型糖尿病认为是多基因疾病，与遗传因素和型糖尿病认为是多基因疾病，与遗传因素和环境因素有关，如肥胖、高龄、体力动不足，环境因素有关，如肥胖、高龄、体力动不足，以及吸烟、精神压力大等。以及吸烟、精神压力大等。1型糖尿病(T1DM)l青少年多发青少年多发l起病往往较急，症状重起病往往较急，症状重l消瘦消瘦l酮症倾向酮症倾向l可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于2525岁以下青少岁以下青少年年l多数需终身依赖胰岛素治疗多数需终身依赖胰岛素治疗l胰岛素分泌绝对不足，胰岛素和胰岛素分泌绝对不足，胰岛素和C C肽水平肽水平低低l免疫抗体阳性免疫抗体阳性1.1.免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病（1 1）1A1A（急进型）（急进型）发病急，症状明显，有酮症酸中毒，发病急，症状明显，有酮症酸中毒，B B细胞胰岛素分泌严重不足细胞胰岛素分泌严重不足体液中存在着针对胰岛体液中存在着针对胰岛B B细胞的抗体细胞的抗体伴随其他自身免疫病如伴随其他自身免疫病如GravesGraves病、桥本氏甲状腺病、桥本氏甲状腺炎和炎和AddisonAddison病病1.1.免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病（2 2）1A1A（缓发型（缓发型)发病较为缓慢（主要是成年人）发病较为缓慢（主要是成年人）症状隐匿，仅表现轻度高血糖症状隐匿，仅表现轻度高血糖 应激情况下出现严重高血糖，甚至发生应激情况下出现严重高血糖，甚至发生DKA DKA 成人晚发自身免疫性糖尿病成人晚发自身免疫性糖尿病(LADA(LADA）LADALADA的诊断基于三条标准的诊断基于三条标准:(1)(1)成年人起病成年人起病(2)(2)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗(3)(3)胰岛自身抗体阳性胰岛自身抗体阳性2.2.特发特发1 1型糖尿病（型糖尿病（1B1B型）型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年数年起病时起病时 HbA1cHbA1c水平无明显增高水平无明显增高针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性控制后胰岛控制后胰岛细胞功能不一定明显减退细胞功能不一定明显减退2型糖尿病(T2DM)多见于多见于4040岁以上的成年人岁以上的成年人起病缓慢，症状不明显起病缓慢，症状不明显肥胖或超重肥胖或超重易发生非酮症高渗综合症易发生非酮症高渗综合症发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗C C肽水平正常或升高肽水平正常或升高遗传倾向遗传倾向 1 1型型 2 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 304040岁，岁，60606565岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型，或无症状不典型，或无症状 急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,70%,主要死因主要死因 肾病肾病 30%30%45%45%，主要死因，主要死因 5%5%10%10%脑血管脑血管 较少较少 较多较多 胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖，敏感依赖，敏感 不依赖，抵抗不依赖，抵抗 1型与2型糖尿病的鉴别实验室检查一、尿糖测定一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的血糖是反应糖尿病病情和控制情况的 主要指标主要指标三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验(OGTT(OGTT和和IVGTT)IVGTT)四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白 测定测定 五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C C肽测定肽测定 胰岛素胰岛素 空腹空腹 5 520mu/L20mu/L，303060 60 分钟达高峰，分钟达高峰，为基础的为基础的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平。小时恢复到基础水平。C C 肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰达基础的高峰达基础的5 56 6倍倍六、自身抗体六、自身抗体七、其他：血脂七、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、蛋白尿、尿白蛋白、BUN BUN、CrCr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压高渗性昏迷：血渗透压口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1晨晨7 79 9时开始，受试者空腹（时开始，受试者空腹（8 810h10h）后口服溶）后口服溶于于300ml300ml水内的无水葡萄糖粉水内的无水葡萄糖粉75g75g，如用，如用1 1分子水葡分子水葡萄糖则为萄糖则为82.5g82.5g。儿童则予每公斤体重。儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总，总量不超过量不超过75g75g。糖水在。糖水在5 5分钟之内服完。分钟之内服完。2 2从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 2小小时分别在前臂采血测血糖。时分别在前臂采血测血糖。3 3试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4 4血标本应尽早送检。血标本应尽早送检。5 5试验前试验前3 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g150g。鉴别诊断 1.1.尿糖阳性尿糖阳性l肾糖阈肾糖阈l非葡萄糖性糖尿非葡萄糖性糖尿:乳糖、果糖乳糖、果糖l还原性物质还原性物质:vitC:vitC、水杨酸、青霉素、水杨酸、青霉素l葡萄糖吸收过快葡萄糖吸收过快:甲亢、胃空肠吻合甲亢、胃空肠吻合2.2.药物影响药物影响l排钾利尿剂排钾利尿剂l皮质醇皮质醇l其他：避孕药、阿司匹林其他：避孕药、阿司匹林3.3.继发性糖尿病继发性糖尿病l肢端肥大症肢端肥大症l库欣综合征库欣综合征l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l长期应用皮质醇：长期应用皮质醇：ITPITP 糖尿病对机体有哪些损害糖尿病对机体有哪些损害？糖尿病并发症1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因，30%由DM引起糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因，40%由DM引起中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4诊断程序典型症状典型症状FBG7.02HPG11.1高于正常又高于正常又低于诊断标准低于诊断标准FBG6.12HPG7.8正常血糖正常血糖糖尿病糖尿病分型分型并发症并发症OGTT糖耐量异常糖耐量异常FBG/2HPG疑诊线索疑诊线索/危险因素危险因素治疗目标和原则目标目标l控制高血糖控制高血糖l消除糖尿病症状消除糖尿病症状l防止或延缓并发症防止或延缓并发症l保障儿童生长发育保障儿童生长发育原则原则l早期治疗早期治疗l长期治疗长期治疗l综合治疗综合治疗l个体化治疗个体化治疗中国2型糖尿病控制目标(2010防治指南)l血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空空 腹腹 3.9 3.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0lHbA1cHbA1c(%)(%)7.0 7.0l血压血压(mmHg(mmHg)130/801.0 1.0女女 性性 1.3 1.3 lLDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病未合并冠心病 2.6 2.6 合并冠心病合并冠心病 1.8 1.8lTGTG（mmol/lmmol/l）1.7 1.7l体重指数体重指数 24 24 （BMIBMI，kg/m2kg/m2）l尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值 男男 性性22 22 女女 性性 30 30 (mg/g)(mg/g)胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药磺脲类磺脲类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类格列奈类格列奈类药药物物治治疗疗 糖尿教育糖尿教育 合理饮食合理饮食 适当运动适当运动 降糖药物降糖药物 病情监测病情监测 治疗原则治疗原则 治 疗认识糖尿病及其后果认识糖尿病及其后果 学会监测血、尿糖学会监测血、尿糖 掌握饮食治疗与运动治疗的要求掌握饮食治疗与运动治疗的要求 正确应用降糖药物正确应用降糖药物 养成良好生活习惯养成良好生活习惯糖尿病教育糖尿病教育（病人、家属（病人、家属）治 疗制订总热量制订总热量食物成分及分配食物成分及分配饮食计算法饮食计算法三餐热量分配三餐热量分配纤维素纤维素脂肪脂肪碳水化合碳水化合物物蛋白质蛋白质饮食治疗饮食治疗治 疗 有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。高血压以及减少降血糖药物剂量。合理控制总日量合理控制总日量平衡膳食平衡膳食少量多餐少量多餐饮食治疗饮食治疗治 疗热能热能 来源来源 产热产热（kcal/gkcal/g）蛋白质蛋白质 动植物动植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳水化合物碳水化合物 糖、单双多糖糖、单双多糖 4 4饮食治疗饮食治疗治 疗运动治疗运动治疗治 疗血糖监测血糖监测治 疗尿糖尿糖血糖血糖 三餐前后三餐前后 睡前睡前 0AM 3AM 0AM 3AM HbA1c 2HbA1c 23 3月月GA 3GA 3周周 每年每年1 12 2次全面复查，包括血脂水平、心、次全面复查，包括血脂水平、心、肾、肾、神经、眼底情况神经、眼底情况作用于作用于ATPATP敏感型钾通道，促进胰岛素释放敏感型钾通道，促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性后缺陷，增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生，减少肝糖输出抑制肝糖原异生，减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用增加外周组织对胰岛素的摄取和利用作用机制作用机制磺脲类磺脲类治 疗（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM经饮食、运动等基本治疗不能经饮食、运动等基本治疗不能控制者控制者（2 2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在）未用过胰岛素或胰岛素日用量在202030U30U以下以下（3 3）体重正常或轻度肥胖的）体重正常或轻度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证适应证治 疗（1 1）DKADKA、NHDCNHDC（2 2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者 （3 3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者（4 4）1 1型型DMDM 禁忌证禁忌证治 疗（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALTALT升高升高（3 3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系统）血液系统 溶贫、再障、溶贫、再障、WBCWBC减少减少（5 5）其他）其他 不良反应不良反应 治 疗也作用于胰岛也作用于胰岛B B细胞膜上的细胞膜上的KATPKATP，模拟生理性胰，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类瑞格列奈、那格列奈种类瑞格列奈、那格列奈适应证适应证 2 2型糖尿病型糖尿病 孕妇忌用孕妇忌用 格列奈类格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）作用机制作用机制治 疗促进葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 双胍类双胍类作用机制作用机制种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)治 疗（1 1）肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿病（2 2）可与磺脲类合用于）可与磺脲类合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波动大者型血糖波动大者 胰岛素胰岛素+双胍类双胍类（4 4）糖耐量异常者）糖耐量异常者 适应证适应证治 疗（）（）1 1型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态激状态 （）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者（）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者 （）高龄患者慎用（）高龄患者慎用禁忌证禁忌证治 疗不良反应不良反应（）胃肠道反应（）胃肠道反应（）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休（）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克诱发）克诱发）治 疗作用于作用于ATPATP敏感型钾通道，促进胰岛素释放敏感型钾通道，促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性后缺陷，增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生，减少肝糖输出抑制肝糖原异生，减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用增加外周组织对胰岛素的摄取和利用作用机制作用机制磺脲类磺脲类治 疗（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM经饮食、运动等基本治疗不能经饮食、运动等基本治疗不能控制者控制者（2 2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在）未用过胰岛素或胰岛素日用量在202030U30U以下以下（3 3）体重正常或轻度肥胖的）体重正常或轻度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证适应证治 疗（1 1）DKADKA、NHDCNHDC（2 2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者 （3 3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者（4 4）1 1型型DMDM 禁忌证禁忌证治 疗（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALTALT升高升高（3 3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系统）血液系统 溶贫、再障、溶贫、再障、WBCWBC减少减少（5 5）其他）其他 不良反应不良反应 治 疗促进葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 双胍类双胍类作用机制作用机制种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)治 疗（1）肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿病（2 2）可与磺脲类合用于）可与磺脲类合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波动大者型血糖波动大者 胰岛素胰岛素+双胍类双胍类（4 4）糖耐量异常者）糖耐量异常者 适应证适应证治 疗（）（）1 1型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态激状态 （）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者（）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者 （）高龄患者慎用（）高龄患者慎用禁忌证禁忌证治 疗抑制抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖降低餐后高血糖 种类种类 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机制作用机制治 疗（）（）1 1型型DM,DM,与胰岛素合用与胰岛素合用 （）（）2 2型型DMDM，单用或与其他降糖药合用，单用或与其他降糖药合用 （）反应性低血糖（）反应性低血糖 适应证适应证治 疗（1 1）不能作为型糖尿病的主要治疗）不能作为型糖尿病的主要治疗（2 2）胃肠功能障碍者胃肠功能障碍者（3 3）孕妇、哺乳期妇女）孕妇、哺乳期妇女（4 4）严重肝、肾功能不全）严重肝、肾功能不全禁忌证禁忌证治 疗不良反应不良反应（1 1）胃肠道反应胃肠道反应（2 2）加重磺脲类或胰岛素的低血糖加重磺脲类或胰岛素的低血糖治 疗 作用于作用于PPAR,PPAR,从细胞转录水平增强胰岛素从细胞转录水平增强胰岛素的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，被视的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，被视为胰岛素增敏剂为胰岛素增敏剂种类种类 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机制作用机制治 疗（1 1）2 2型型DMDM，尤肥胖和超重者，尤肥胖和超重者 （2 2）2 2型型DMDM伴高胰岛素血症或胰岛素伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者抵抗明显者 （3 3）与磺脲类、二甲双胍或与磺脲类、二甲双胍或胰岛素联合应用胰岛素联合应用 适应证适应证不良反应不良反应贫血、水肿损害、肝功能贫血、水肿损害、肝功能治 疗（）对该药过敏者对该药过敏者（）（）糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症（）（）1 1型糖尿病型糖尿病（）（）有明显肝功能损害、心功能不全者有明显肝功能损害、心功能不全者（）（）孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁以下病人岁以下病人 禁忌证治 疗胰岛素治疗胰岛素治疗治 疗胰岛素的历史胰岛素的历史l19211921年年:加拿大科学家加拿大科学家BantingBanting、BestBest、MacLeodMacLeod和和CollipCollip发现并提纯胰岛素。发现并提纯胰岛素。l19221922年年:胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。l19231923年年:胰岛素上市。胰岛素上市。BantinBanting gBesBest第第1 1位应用胰岛素的糖尿病患者位应用胰岛素的糖尿病患者l19221922年年1 1月月1111日日,胰岛素被应用于第胰岛素被应用于第1 1例糖尿病患例糖尿病患者者1414岁的男孩岁的男孩Leonard ThompsonLeonard Thompson胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型按结构分类按结构分类a.a.动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素 b.b.人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组人胰人胰岛岛素素 c.c.胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型按作用时间按作用时间a.a.超短效超短效速效速效胰岛素类似物胰岛素类似物 b.b.短效胰岛素短效胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素 c.c.中等起效中等起效鱼精蛋白悬浊液鱼精蛋白悬浊液（NPHNPH）d.d.预混胰岛素预混胰岛素 e.e.长效胰岛素长效胰岛素锌悬浊液锌悬浊液（PZIPZI）长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物 作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续l速效 普通胰岛素（RI)0.5 24 68l中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826l长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 2836各种胰岛素制剂的特点短效胰岛控制1餐饭后高血糖，中效胰岛素主要控制第2餐饭后为主，长效胰岛素提供基础胰岛素水平 胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素 胰岛素的结构代谢及作用 胰岛素的结构 胰岛素的结构代谢及作用 人、猪、牛胰岛素结构区别 B30 A8 A10 人 苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 猪猪 丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 颉氨酸颉氨酸胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart（诺和锐）将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h特慢类似物1.甘精胰岛素 B链增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.52h起效，维持24h，无峰值2.Detemir 在B链29位上增加C14脂肪酸的侧链，去掉B链30位苏氨酸，与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp速效胰岛素类似物诺和锐（门冬胰岛素）甘精胰岛素的结构1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.lA21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代lB B链的链的C C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸l因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素”真正的真正的2424小时基础胰岛素类似物小时基础胰岛素类似物1.1型糖尿病2.2型经饮食和口服药物控制不佳3.急性并发症，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并严重感染、严重并发症、重要脏器功能损害5.创伤、大手术、妊娠6.胰腺切除后的继发性糖尿病7.新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 适应证适应证治 疗 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 尿糖定性 24小时尿糖定量 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 使用原则使用原则剂量调节剂量调节治 疗正常胰腺l正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 l 变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小时小时PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.生理性胰岛素分泌与血糖关系1501005007 8 9101112 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。理想胰岛素治疗：模拟生理性胰岛素分泌胰岛素水平胰岛素水平(mU/L)时间时间(h)餐时餐时餐时餐时 餐时餐时 基础胰岛素基础胰岛素 胰岛素治疗胰岛素治疗01020304050024681012141618202224方案符合：胰岛素分泌的生理模式方案符合：胰岛素分泌的生理模式剂型符合：生理性胰岛素分泌的比例剂型符合：生理性胰岛素分泌的比例三次注射法：R，R，R早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午 下午下午 夜间夜间R R R 胰岛素强化治疗初始剂量的确定l按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；l 多数病人可从每日1824单位开始。l国外主张 l1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；l2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine三次注射法：R，R，R+N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH四次注射法：R，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH四次注射法：R+N，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH NPH两次早晚餐前预混胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 30R30R低血糖低血糖 过敏反应过敏反应红肿、结节、荨麻疹屈光变化屈光变化水肿水肿胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪营养不良脂肪营养不良不良反应不良反应治 疗空腹高血糖的原因：l（1）夜间胰岛素作用不足l（2）黎明现象l（3）Somogyi现象注射方式：皮下注射 静脉注射 胰岛素泵（CSII）注射部位：上臂 大腿 腹壁 臀部胰岛素给药方法l皮下注射l胰岛素泵输注l胰岛素吸入剂 口腔粘膜吸收、鼻腔粘膜吸收、肺吸入l口服等持续皮下胰岛素输注（CSII）l人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。l胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。胰岛素泵的基本原理l模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。l基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。l大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。胰岛或胰腺移植胰岛或胰腺移植胰岛素泵胰岛素泵DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂抑制GLP-1降解治疗刺激胰岛细胞分泌胰岛素抑制胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖输出延缓胃内容排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲并可促进胰岛细胞增殖，增加其数量，减少其凋亡GLP-1GLP-1类似物类似物治 疗胰岛或胰腺移植胰岛或胰腺移植胰岛素泵胰岛素泵DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂抑制GLP-1降解治 疗手术治疗手术治疗糖尿病防治的新策略超越以葡萄糖为中心的治疗观念，全面防治心血管危险因素l控制血糖l纠正血脂异常l严格控制血压l减轻体重l戒烟限酒l抗凝治疗Diabetic Ketoacidosis（DKA）糖尿病酮症酸中毒 是糖尿病的严重急性并发症，多发生在型和型严重阶段糖尿病酮症酸中毒概概 述述诱诱 因因 感染、创伤、麻醉、手术、饮食不当、妊娠分娩胰岛素治疗中断或不适当减量 胰岛素严重不足引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血清酮体超过正常，出现高酮血症，发生酸中毒 拮抗胰岛素的各种激素的增多，亦在发病中起重要作用发病机制发病机制糖尿病酮症酸中毒烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少临床表现临床表现糖尿病酮症酸中毒一、尿 尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿二、血实验室检查实验室检查血糖 16.733.3mmol/L血酮体增高CO2结合力降低血钠、氯常降低，钾可正常、偏低或偏高血BUN、Cr常偏高WBC增高糖尿病酮症酸中毒对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病史糖尿病史诱发因素诱发因素原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高COCO2 2结合率降低结合率降低诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒失水达体重10%以上，一般补给生理盐水 最初2h 10002000ml 最初24h 30005000ml注意补钾治疗治疗纠正水、电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒小剂量胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L血糖降至13.9mmol/L，改为5GS加胰岛素（34:1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒pH7.1,HCOpH7.1,HCO3 3-5mmol/L 33.3mmol/L(600mg/dl)，血钠155mmol/L血渗透压330460mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUNBUN、Cr升高 实验室检查实验室检查糖尿病非酮症高渗性综合征先输等渗盐水，最初1h 5001000ml，最初4h 20003000ml。血糖降至13.9 16.7mmol/L时补葡萄糖溶液加胰岛素。最初24h 30005000ml如无休克或休克已纠正，血渗透压350mmol/L，血钠50mmol/L,可输低渗盐水(0.45%)。血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液 治疗治疗补液糖尿病非酮症高渗性综合征血糖在3.mmol/L左右时，先静脉给负荷量，0.U/kg，继续以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖降至13.916.7mmol/L时,改为5GS加胰岛素胰岛素糖尿病非酮症高渗性综合征控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭补钾诱因及并发症治疗糖尿病非酮症高渗性综合征复习思考题1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4.口服降糖药的分类及其作用？5.胰岛素的适应证及常见的不良反应？6.糖尿病的慢性并发症有哪些？学习思路l想到糖尿病-典型症状l是不是糖尿病-诊断标准l是什么类型糖尿病-分型l有哪些危害-并发症l如何处理-治疗l思考-挑战二、饮食治疗1.确定理想体重l理想体重(kg)=身高(cm)105l体重指数(BMI)=实际体重(kg)/身高2(m2)二、饮食治疗2.制订总热卡3.食物成分l蛋白 0.81.2g/kgl脂肪 0.61.0g/kgl碳水化合物 占总热卡的5060%按1/5、2/5、2/5三餐给予 热能的概念l营养素 来源 产热（kcal/g）l蛋白质 动植物 4l脂肪 油料、脂肪 9l碳水化合物 糖、单双多糖 4354040-45重度体力劳动者303540中度体力劳动者20-2525-3035轻度体力劳动者1515-2020-25卧床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天劳动强度饮食中的合理热量制定膳食计划举例l男性 56岁l身高170厘米 体重85公斤l职业：会计l患糖尿病多年 制定膳食计划步骤：l计算标准体重：170-105=65（公斤）l判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖l判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动l每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重制定膳食计划步骤：l计算每日所需总热量：=65*20-25=1300-1625千卡 蛋白质：65*1.0=65克 脂肪 ：65*0.8=52克 碳水化合物：1625千卡-（65*4+52*9）千卡=1097千卡 =1097/4 克 =275克