AIDS常见机会感染2

机会性感染机会性感染定义：指当人体的定义：指当人体的免疫功能下降免疫功能下降时，原本时，原本已经已经寄生在人体中一些非致病菌寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，可以造成的疾病，或者是对或者是对致病菌的易感性增加致病菌的易感性增加所造成的感染，所造成的感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态，如来说，不会造成疾病状态，如PCP、弓形虫、弓形虫、新型隐球菌等。新型隐球菌等。机会性感染与机会性感染与HIV/AIDSAIDSAIDS患者就诊、入院、死亡的重要原因。患者就诊、入院、死亡的重要原因。在在AIDSAIDS诊断、临床分期及治疗中占有非常重要的地位。诊断、临床分期及治疗中占有非常重要的地位。多系统、多器官、同时发生数种病原微生物的感染。多系统、多器官、同时发生数种病原微生物的感染。AIDSAIDS四大症状四大症状:发热、腹泻、口腔霉菌及皮疹发热、腹泻、口腔霉菌及皮疹诊断难度大诊断难度大:病原不易分离病原不易分离Outpatientinfections(e.g.VZ,HSV,Candida seborrheic dermatitis bactieral pneumonia)机会性感染的特点机会性感染的特点病原体的多样性；病原体的多样性；感染的部位不确定性；感染的部位不确定性；病情的复杂性；病情的复杂性；CD4CD4水平与机会性感染；水平与机会性感染；机会性感染与预后直接相关；机会性感染与预后直接相关；预防治疗的重要性。预防治疗的重要性。机会性感染与机会性感染与HIV/AIDS重视临床诊断的重要性重视临床诊断的重要性鉴别诊断鉴别诊断,特别是不同特别是不同CD4CD4时疾病的鉴别时疾病的鉴别影像表现在诊断中的作用影像表现在诊断中的作用特殊的实验室检查特殊的实验室检查实验性治疗实验性治疗机会性感染常见部位机会性感染常见部位细菌细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。脓假单胞菌。分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。病毒病毒：CMVCMV，EBVEBV，HSV HSV。真菌真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌原虫原虫：PCPPCP，弓型体、隐孢子虫弓型体、隐孢子虫支原体肺炎支原体肺炎机会感染常见病原机会感染常见病原常累及的内脏系统及临床表现常累及的内脏系统及临床表现呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至黏膜紫绀甚至ARDSARDS。消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。减退，腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。HIVHIV相关呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病HIVHIV感染者呼吸道细菌感染较一般人常见，是晚期感染者呼吸道细菌感染较一般人常见，是晚期AIDSAIDS病人的主要致死因素。但在早期即出现。病人的主要致死因素。但在早期即出现。常见常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率管炎的发病率增加，也是常见的社区内获得性肺炎。增加，也是常见的社区内获得性肺炎。其原因是由于其原因是由于B B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。疫功能受损引起的。HIVHIV相关呼吸道病与免疫的关系相关呼吸道病与免疫的关系与严重免疫抑制未必相与严重免疫抑制未必相关的疾病关的疾病支气管炎支气管炎细菌性肺炎细菌性肺炎结核病结核病与严重免疫抑制相关与严重免疫抑制相关的疾病的疾病左边疾病左边疾病PCP真菌性肺炎真菌性肺炎鸟分支杆菌肺炎鸟分支杆菌肺炎巨细胞肺炎巨细胞肺炎HIV相关肿瘤相关肿瘤细菌性感染细菌性感染（bacterial pneumonia）病原学特点病原学特点致病菌致病菌侵袭力、毒力大侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。沙门氏菌属等。细菌性感染细菌性感染肺炎肺炎 难治疗、易复发。难治疗、易复发。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。肺炎肺炎杆菌杆菌和和金葡菌金葡菌感染多见感染多见抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效细菌性感染细菌性感染多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。不及时治疗，很快进展为休克。X X线表现为局部或双肺实变。线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G G-杆杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。细菌性感染细菌性感染双肺多发薄壁空洞细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染诊疗方法诊疗方法采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）骨髓）采用合适的细胞培养方法，提高诊断采用合适的细胞培养方法，提高诊断药敏非常重要药敏非常重要必要时可做活检及病理必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊断胸片、彩超、血象可辅助诊断细菌性感染细菌性感染治疗治疗根据药敏结果选用抗生素。根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合最好联合-内酰胺内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素类抗生素（奈替米星、依替米星）或（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮新的喹诺酮类抗生素类抗生素避免换药过勤或用药时间过长。避免换药过勤或用药时间过长。未能迅速控制，或病情反复时未能迅速控制，或病情反复时考虑考虑PCPPCP或结核或结核是由是由jiroveciijirovecii氏孢子虫引起的呼吸系统机会感染。氏孢子虫引起的呼吸系统机会感染。肺孢子虫引起肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎间质性浆细胞性肺炎，最初常见于，最初常见于早早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。的病人。PCPPCP是艾滋病病人中是艾滋病病人中首先发现首先发现的机会感染。的机会感染。PCPPCP已成为已成为AIDSAIDS病人最病人最常见的机会感染常见的机会感染和和最主要的致最主要的致死原因死原因。PCPPCP的临床表现的临床表现有有发热、发热、干咳干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，活动性呼吸困难表现，肺部体征少，肺部体征少，很少有干、湿罗音，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。严重程度往往不成比例。血气分析血气分析 进行性低氧血症进行性低氧血症。严重者进展为。严重者进展为ARDSARDS和或呼和或呼吸衰竭，病死率高。吸衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCPPCP影像表现影像表现典型表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期呈肺门向外扩展的早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样毛玻璃样”/网状小结节阴网状小结节阴影影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔薄壁囊腔 10-34%10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%10-20%的患者早期胸片正常的患者早期胸片正常10-30%10-30%的病例为非典型的的病例为非典型的,不对称的不对称的,主要为上叶的渗出、叶或主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。脾脏卡氏肺囊虫：脾脏卡氏肺囊虫：Disseminated of Pneumocystis carinii has led to splenomegaly,and the masses of exudate produce the lucent areas in spleen seen here with CT scan.双肾、胰腺、脾等脏器双肾、胰腺、脾等脏器PCP感染感染诊断方法诊断方法CXR，CT血气血气/氧分压氧分压痰痰(诱导诱导)特殊染色特殊染色（银染银染/吉姆莎吉姆莎）支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检支气管镜肺活检隐球菌抗原、隐球菌抗原、CMV抗体抗体The appearance of Pneumocystis carinii with the Gomori methenamine silver(GMS)stain(which stains the capsule)and the Giemsa stain(which stains up to eight intracystic bodies but not the capsule)is diagrammed here.卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎With Gomori methenamine silver stain at high magnification,the cysts of Pneumocystis carinii in lung have the appearance of crushed ping-pong balls.With giemsa stain at high magnification,the faint bluish dot-like intracystic bodies of Pneumocystis carinii in lung are seen in this cytologic preparation from a bronchoalveolar lavage.At low magnification,note the appearance of Pneumocystis carinii in lung with exudate in nearly every alveolus.诊断思路诊断思路临床出现发热、咳嗽，临床出现发热、咳嗽，CD4300/mm3 CD4300/mm3 CD4300/mm3 应针对细菌或结核治疗，应针对细菌或结核治疗，不考虑不考虑PCPPCP和隐球菌肺炎和隐球菌肺炎鉴别诊断鉴别诊断细菌性支气管肺炎细菌性支气管肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎衣原体性肺炎衣原体性肺炎肺部真菌病肺部真菌病肺结核等鉴别肺结核等鉴别 PCP 治疗治疗复方新诺明复方新诺明 3 周周,后小剂量预防到后小剂量预防到 CD 4 200,如如pO2 70mmHg或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋+强的松强的松40mg/d 5 天，逐渐减量。天，逐渐减量。替代药物替代药物:甲氧卞定甲氧卞定+氨苯砜氨苯砜克林霉素克林霉素+伯氨喹伯氨喹曲美沙特曲美沙特喷他眯氨喷他眯氨阿妥伐醌阿妥伐醌 预预 防防CD 4 200/l200/l并延续并延续=个月时个月时可停药可停药。替代药物替代药物 氨苯砜氨苯砜阿妥伐醌阿妥伐醌(Mepron)世界范围内世界范围内HIVHIV感染者最常见的感染者最常见的HIVHIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者快的感染增加了新近感染结核分支杆菌者快速进展为结核病的可能性速进展为结核病的可能性HIVHIV是目前所知可促进结核分支杆菌感染快速是目前所知可促进结核分支杆菌感染快速进展为结核的最强大因子进展为结核的最强大因子UNAIDS执行主席执行主席Peter Piet：两种病合并：两种病合并流行流行如影相随如影相随HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染HIVHIV感染个体一生中发展为活动性肺结核的风感染个体一生中发展为活动性肺结核的风险为险为50%,50%,而非而非HIVHIV感染者的风险为感染者的风险为5 510%,10%,HIVHIV感染者中感染者中,其它感染的出现可使其它感染的出现可使HIVHIV更快复更快复制制,病程迅速进展病程迅速进展HIVHIV相关的结核可表现为典型或非典型临床和相关的结核可表现为典型或非典型临床和放射学特征放射学特征,非典型特征常出现在免疫严重抑非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例制的病例HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染结核病的初始症状可在结核病的初始症状可在HIV进展的任何时间变进展的任何时间变得明显得明显可在可在HIV感染的其它表现出现之前或出现症状感染的其它表现出现之前或出现症状之后好转之后好转.可为肺或肺外结核可为肺或肺外结核HIVHIV与与TBTB双重感染结核方式双重感染结核方式内源性复燃内源性复燃:由于机体免疫降低由于机体免疫降低,可以使体内原已稳定可以使体内原已稳定的陈旧结核病灶的陈旧结核病灶,重新活跃起来重新活跃起来-继发性肺结继发性肺结外源性再染外源性再染:HIV:HIV患者由于机体免疫降低患者由于机体免疫降低,有的地区出现有的地区出现耐多药结核暴发流行及再感染结核耐多药结核暴发流行及再感染结核,并很快发病和恶化并很快发病和恶化原发感染原发感染:多发生于结核疫情低的国家或地区多发生于结核疫情低的国家或地区,HIV,HIV感染感染者再感染结核菌后者再感染结核菌后,可发生原发性结核病可发生原发性结核病HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染结核患者的结核患者的HIVHIV感染率比一般人群感染率比一般人群HIVHIV感感染率高染率高HIV/AIDSHIV/AIDS的结核感染率的结核感染率比一般人群结核结核感染率高感染率高HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染HIV/TB双重感染比单纯双重感染比单纯TBTB感染者发生感染者发生活动性肺活动性肺结核病的危险性增加结核病的危险性增加HIVHIV感染者也容易感染感染者也容易感染TB:TB:细胞免疫有防御结核细胞免疫有防御结核的作用的作用,CD4CD4在结核病免疫中发挥主导作用在结核病免疫中发挥主导作用.TBTB感染者也容易感染感染者也容易感染HIV:HIV:感染感染TBTB后肉芽中的后肉芽中的巨巨嗜细胞产生肿瘤坏死因子嗜细胞产生肿瘤坏死因子,激活并促进激活并促进HIVHIV在在T T细胞内繁殖细胞内繁殖HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染在在HIVHIV阳性病人结核病的发生经常是通过阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再隐性感染的再激活。激活。当免疫系统相对地完整时，当免疫系统相对地完整时，HIVHIV感染病人结核病的临床感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。表现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽而不伴咳嗽;较多较多肺外侵犯、播散性肺外侵犯、播散性感染。感染。HIVHIV与与TBTB双重感染临床特点双重感染临床特点TB是是HIV/AIDS最常见的疾病最常见的疾病,是导致起死亡的是导致起死亡的主要原因主要原因TB可发生在可发生在HIV感染的任何阶段感染的任何阶段;结核病的症状呈非特异性结核病的症状呈非特异性PPD阳性率低阳性率低肺结核的影像表现典型或不典型肺结核的影像表现典型或不典型肺外结核、淋巴结核、播散结核多。肺外结核、淋巴结核、播散结核多。鉴别诊断鉴别诊断PCP发热发热干咳干咳早期出现气促早期出现气促非胸膜炎性胸痛非胸膜炎性胸痛CXR 清晰或弥漫病变清晰或弥漫病变无胸膜渗出无胸膜渗出常见气胸常见气胸病史病史 1-3 week进展快进展快TB/细菌细菌发热发热咳嗽有痰咳嗽有痰气促出现晚气促出现晚胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛CXR 叶或段性病变叶或段性病变常见胸膜渗出常见胸膜渗出罕见气胸罕见气胸病史细菌病史细菌13 周周 肺外结核肺外结核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核多数肺外结核病人同时有肺结核常见常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核AIDSAIDS+原发综合征原发综合征AIDSAIDS合并浸润性肺合并浸润性肺TBTBAIDSAIDS合并浸润性肺合并浸润性肺TBTBAIDSAIDS+急性急性粟粒性肺结核粟粒性肺结核AIDSAIDS+亚急性播散性肺结核亚急性播散性肺结核AIDSAIDS+肺肺TBTB空洞空洞AIDSAIDS+结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性心包炎结核性心包炎AIDSAIDS+纵膈淋巴结肿大纵膈淋巴结肿大AIDSAIDS+腰椎结核腰椎结核诊断及诊断程序诊断及诊断程序典型的临床表现典型的临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰肺部症状：咳嗽、咳痰3 3周或以上，可伴有咯血、胸周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；痛、呼吸困难等症状；全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。低、体重减轻、月经失调。临床表现不典型临床表现不典型：常见肺外结核，可以有体重下降、常见肺外结核，可以有体重下降、持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大等等实验室检测实验室检测痰涂片及痰培养：连续检查痰涂片及痰培养：连续检查33次，可提高次，可提高检出率。检出率。痰标本的采集痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰清晨痰就诊时的即时痰就诊时的即时痰实验室检测实验室检测淋巴结活检淋巴结活检；痰、痰、BALFBALF、胸液结核菌聚合酶链反应（、胸液结核菌聚合酶链反应（PCRPCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPDPPD（不作为常规检测）。（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐血清抗体检测：不推荐淋巴结活检染色淋巴结活检染色痰菌阴性肺结核的诊断痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核）肺结核）1 1、典型肺结核临床症状和胸部、典型肺结核临床症状和胸部X X线表现；线表现；2 2、抗结核治疗有效；、抗结核治疗有效；3 3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4 4、PPDPPD（5TU5TU）强阳性；）强阳性；5 5、痰结核菌、痰结核菌PCR+PCR+探针检测阳性；探针检测阳性；6 6、肺外组织病理证实结核病变；、肺外组织病理证实结核病变；7 7、BALFBALF检出抗酸分支杆菌；检出抗酸分支杆菌；8 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备具备16中中3项或项或78条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊。治疗治疗HIVHIV阳性结核病人对治疗应答和非阳性结核病人对治疗应答和非HIVHIV感染者一样好。感染者一样好。推荐较推荐较长疗程长疗程：总疗程至少：总疗程至少9 9个月。对播散性疾病或耐个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。至少包括对菌株敏感的两种药物。MACMAC临床表现临床表现:发热发热(常为常为FUO)FUO)盗汗盗汗体重减轻腹泻体重减轻腹泻不明原因肺炎不明原因肺炎MACMAC诊断诊断:ALPALP升高升高血培养血培养(2-6)(2-6)骨髓培养骨髓培养+抗酸染色抗酸染色肝活检肝活检+抗酸染色抗酸染色粪抗酸染色粪抗酸染色)MAC治疗治疗:IRE+/-IRE+/-环丙沙星环丙沙星IV IV 阿米卡星阿米卡星ARV ARV 治疗（注意治疗（注意IRIS).IRIS).体温可能升高体温可能升高,反复出反复出现现.隐球菌隐球菌肺炎肺炎（Cryptococcu pneumonia）PCPPCP、TB TB、细菌性肺炎之后真菌性肺炎中隐球、细菌性肺炎之后真菌性肺炎中隐球菌肺炎是最常见的菌肺炎是最常见的在在AIDS+AIDS+缓进性发热，隐球菌抗原检测是廉价缓进性发热，隐球菌抗原检测是廉价而实用的方法而实用的方法如隐球菌抗原检测阳性如隐球菌抗原检测阳性,用氟康唑或二性霉素用氟康唑或二性霉素B B。鉴别诊断鉴别诊断单侧浸润：肺炎、支气管癌。单侧浸润：肺炎、支气管癌。双侧浸润：肺炎、结缔组织病。双侧浸润：肺炎、结缔组织病。空洞形成：细菌性肺炎、肺脓肿、真菌、结核空洞形成：细菌性肺炎、肺脓肿、真菌、结核纵隔淋巴结肿大：淋巴瘤、支气管癌、肉样瘤纵隔淋巴结肿大：淋巴瘤、支气管癌、肉样瘤病。病。鉴别诊断鉴别诊断CD4 200细菌性肺炎细菌性肺炎 结核结核其它CD4 200细菌性肺炎细菌性肺炎卡氏肺包子虫肺炎卡氏肺包子虫肺炎（PCPPCP）结核结核隐球菌肺炎隐球菌肺炎肿瘤肿瘤艾滋病与消化系统艾滋病与消化系统HIVHIV对胃肠道的直接作用；对胃肠道的直接作用；机会性感染机会性感染真菌、真菌、CMVCMV、MACMAC等。等。机会性肿瘤机会性肿瘤KSKS、B B细胞淋巴瘤、舌和肛门癌。细胞淋巴瘤、舌和肛门癌。药物毒副作用药物毒副作用艾滋病的胃肠道表现形式艾滋病的胃肠道表现形式常见的疾病常见的疾病口腔、食道的念珠菌病口腔、食道的念珠菌病疱疹病毒感染疱疹病毒感染巨细胞病毒性胃炎和肠炎巨细胞病毒性胃炎和肠炎各类感染性腹泻各类感染性腹泻艾滋病的胃肠道表现艾滋病的胃肠道表现主要表现为主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难吞咽疼痛和吞咽困难恶心、食欲下降、恶心、食欲下降、反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。艾滋病的胃肠道表现特点艾滋病的胃肠道表现特点消化道症状贯穿整个感染过程消化道症状贯穿整个感染过程以以腹泻和消化吸收功能障碍为腹泻和消化吸收功能障碍为主要表现主要表现可以是感染所致，也可能是药物的毒副作用可以是感染所致，也可能是药物的毒副作用与机体的免疫状况有明显的相关性与机体的免疫状况有明显的相关性CD4CD4+200 200?单纯疱疹单纯疱疹?阿弗他溃疡阿弗他溃疡CD4 50单纯疱疹单纯疱疹阿弗他溃疡阿弗他溃疡念株菌念株菌巨细胞病毒巨细胞病毒CD4 200单纯疱疹单纯疱疹阿弗他溃疡阿弗他溃疡念株菌念株菌吞咽疼痛鉴别诊断吞咽疼痛鉴别诊断白色念株菌食管炎白色念株菌食管炎-最常引起最常引起常伴鹅口疮常伴鹅口疮如非以上病如非以上病,和和/或氟康唑无效或氟康唑无效 应考虑单纯疱疹病毒应考虑单纯疱疹病毒阿弗他溃疡或阿弗他溃疡或CMVCMV溃疡溃疡 (if CD4 50)(if CD4 50)诊断需食道镜诊断需食道镜氟康唑无效氟康唑无效,无环鸟苷治疗无环鸟苷治疗HSV HSV、泼尼松治疗、泼尼松治疗阿佛他溃疡阿佛他溃疡,或或 (如如CD4 50 CD4=2.=2次次/d/d，延续超过一月。，延续超过一月。结果引起吸收不良，明显的体重减轻和结果引起吸收不良，明显的体重减轻和恶病质恶病质。粪检常见脓细胞，病原体培养常阴性。对抗生素应答粪检常见脓细胞，病原体培养常阴性。对抗生素应答可能需要更长时间。腹泻发作之前，假如有抗生素治可能需要更长时间。腹泻发作之前，假如有抗生素治疗史，必须排除疗史，必须排除梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌。常见病原常见病原病毒病毒细菌细菌真菌真菌原虫原虫肿瘤肿瘤CMVCMV，HSVHSV、腺病毒、腺病毒、JCVJCV沙门氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝鸟型分枝杆菌杆菌、空肠弯曲菌等。、空肠弯曲菌等。白色念珠菌、新型隐球菌、白色念珠菌、新型隐球菌、组组织胞浆菌。织胞浆菌。溶组织阿米巴、鞭毛虫、溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐隐孢子虫孢子虫、小孢子虫。、小孢子虫。KSKS，淋巴瘤淋巴瘤（B细胞细胞），舌和肛门癌），舌和肛门癌腹泻特点腹泻特点腹泻腹泻常见原因：常见原因：1 1 不洁饮食不洁饮食 2 2 相关机会性感染相关机会性感染 3 3 某些药物的副作用某些药物的副作用小肠性腹泻：小肠性腹泻：多无临床特殊症状，多无临床特殊症状，大便呈水样便。大便呈水样便。多见于多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵所致，可涂片找虫卵腹泻特点腹泻特点结肠性腹泻结肠性腹泻呈粘液泡沫性或脓性血便，如呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、阿米巴、菌痢、CMVCMV肠炎等。肠炎等。病变在小肠和结肠：病变在小肠和结肠：常有发热、消瘦和腹泻等症状。常有发热、消瘦和腹泻等症状。常见于常见于鸟类分枝杆菌。鸟类分枝杆菌。腹泻特点腹泻特点男性同性恋男性同性恋HIVHIV感染相关的非特异性肠炎感染相关的非特异性肠炎肠道真菌性炎性腹泻：肠道真菌性炎性腹泻：大便频繁，呈大便频繁，呈菜绿色、粘液胶冻状菜绿色、粘液胶冻状。抗真菌治疗后有效抗真菌治疗后有效每增加一次大便，补液儿童每增加一次大便，补液儿童50-12050-120ml,ml,成人成人150-200ml.150-200ml.鉴别诊断鉴别诊断CD4 100:无发热无发热:贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫阿米巴阿米巴伴发热伴发热:沙门菌属沙门菌属弯曲杆菌属弯曲杆菌属CD4 100:左边疾病左边疾病无发热无发热:隐孢子虫腹泻隐孢子虫腹泻 (水泻水泻)微孢子虫腹泻微孢子虫腹泻 (水泻水泻)伴发热伴发热:CMV(特别有腹痛特别有腹痛)MAC隐孢子虫病隐孢子虫病临床表现临床表现:无发热或低热无发热或低热的渗出性腹泻的渗出性腹泻脱水脱水(持续性腹泻持续性腹泻)痉挛性腹痛痉挛性腹痛诊断诊断:粪抗酸染色粪抗酸染色结肠镜活检结肠镜活检隐孢子虫病隐孢子虫病治疗治疗:补液补液和电解质的对症和支持疗法和电解质的对症和支持疗法 巴龙霉素巴龙霉素硝噻醋柳胺硝噻醋柳胺ARV ARV 治疗治疗预防预防:饮用煮沸的水饮用煮沸的水微孢子虫病微孢子虫病临床表现：临床表现：无发热的水样腹泻无发热的水样腹泻(忽来忽去的腹泻，忽来忽去的腹泻，症状轻症状轻)诊断诊断:粪特殊染色（较难）粪特殊染色（较难）内镜活检内镜活检治疗治疗:阿苯哒唑阿苯哒唑 (难成功难成功)ARVARV治疗治疗CMVCMV结肠炎结肠炎临床表现临床表现(最常见结肠炎最常见结肠炎)腹泻腹泻发热发热严重、弥漫性腹疼严重、弥漫性腹疼(类似急腹症类似急腹症)巨结肠巨结肠肠出血、穿孔肠出血、穿孔 CMVCMV结肠炎结肠炎诊断诊断:结肠镜活检结肠镜活检(CMV-PCR(CMV-PCR 有助诊断有助诊断)治疗治疗:口服泛昔洛韦口服泛昔洛韦 静脉更泛昔洛韦静脉更泛昔洛韦 IV IV 磷甲酸磷甲酸ARV ARV 治疗治疗诊断方法诊断方法粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）对对沙门菌属沙门菌属和和贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝予以环丙沙星和甲硝唑唑培养隐孢子虫阳性培养隐孢子虫阳性ARVs+/-ARVs+/-巴龙霉素或硝噻醋巴龙霉素或硝噻醋柳胺柳胺诊断方法诊断方法如果不能诊断且症状无改善，尽可能如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活结肠镜活检检不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验经验治疗隐孢子虫和微孢子虫治疗隐孢子虫和微孢子虫.如如:为水样腹泻为水样腹泻如如:CD4 50:CD4 100:CD4 100:胰腺炎胰腺炎阑尾炎阑尾炎非胆石性胆囊非胆石性胆囊炎炎“其它其它”CD4 100:CD4 30%常见症状和体征常见症状和体征发热发热意识障碍意识障碍抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等等局限性神经损害体征局限性神经损害体征 诊断诊断隐球菌抗原隐球菌抗原眼底镜眼底镜 /CT/CT 腰椎穿刺腰椎穿刺:CSF CSF 压力压力细胞记数细胞记数/蛋白蛋白/G/G染色染色 /细菌培养细菌培养AFBAFB染色染色墨汁染色墨汁染色隐球菌抗原隐球菌抗原霉菌培养霉菌培养培养培养VDRL VDRL 鉴别诊断鉴别诊断脑膜炎脑膜炎:隐球菌性隐球菌性*结核性结核性*梅毒梅毒淋巴瘤淋巴瘤痴呆痴呆:HIVHIV*局部神经缺失局部神经缺失 (和和/或或在在CTCT、MRIMRI上的局部上的局部病灶病灶)脑弓型虫脑弓型虫*CNSCNS淋巴瘤淋巴瘤*结核瘤结核瘤*隐球菌脑隐球菌脑PML(JC/papova PML(JC/papova virus)virus)其它其它鉴别诊断鉴别诊断CD4 200:结核结核细菌细菌HSV(不常见不常见)CD4 200:(肺癌肺癌/乳腺癌乳腺癌)脑转移脑转移TBTB脑肿瘤脑肿瘤CD4 100:CD4 100:AIDP/CIPDAIDP/CIPD*脊索占位病变脊索占位病变肿瘤肿瘤TBTB脓肿脓肿细菌脓肿细菌脓肿HIV HIV 脊髓病变脊髓病变 痉挛麻痹痉挛麻痹CD4 100:CD4 100:左边加左边加CMV CMV 多神经根病多神经根病*迟缓麻痹迟缓麻痹HIVHIV脊髓病脊髓病下肢进行性痉挛、僵硬、踝反射增强下肢进行性痉挛、僵硬、踝反射增强HIVHIV脊髓空洞症脊髓空洞症(HIV(HIV直接破坏脊索直接破坏脊索 类似类似ADCADC病理变化和二者同时存在病理变化和二者同时存在)经治疗症状无改善经治疗症状无改善急性炎症性脱髓壳神经根病(AIDP)常发生常发生 HIV HIV 早期，也可发生其晚期早期，也可发生其晚期是一个格林是一个格林-巴历综合征巴历综合征开始脚无力开始脚无力4-84-8周以上很少有周以上很少有感觉丧失，感觉丧失，早期影响手早期影响手 (不象不象DSPN=DSPN=感觉丧失和疼痛，无运动障碍感觉丧失和疼痛，无运动障碍 不影响手不影响手迟缓麻痹迟缓麻痹治疗：丙种球蛋白治疗：丙种球蛋白CMV CMV 神经根病临床表现临床表现:瘫痪瘫痪 (常在发病后常在发病后2 2周周)迟缓瘫痪，下肢反射消失迟缓瘫痪，下肢反射消失片状感觉消失片状感觉消失麻木麻木 腰疼腰疼尿储留尿储留快速进展为瘫痪、昏迷。快速进展为瘫痪、昏迷。CMVCMV 神经根病诊断诊断:腰椎穿刺腰椎穿刺:中性粒细胞中性粒细胞CMV PCR+CMV PCR+神经传导研究神经传导研究:显示神经根图象显示神经根图象MRI:MRI:显示增强的神经根显示增强的神经根CMVCMV脑炎脑炎临床表现是进行性的人格改变、感觉迟纯、头临床表现是进行性的人格改变、感觉迟纯、头痛、发热、惊厥。痛、发热、惊厥。脑脑CTCT扫描通常不明显，扫描通常不明显，MRIMRI扫描显示非特异性扫描显示非特异性脑室周围对比增强。脑室周围对比增强。视力下降视力下降/失明失明 CMVCMV视网膜炎视网膜炎常发生于常发生于 CD4 50CD4 50视网膜炎引起视网膜炎引起视网膜坏死致视野缺失视网膜坏死致视野缺失不治疗不治疗很快导致失明很快导致失明最终累及双眼最终累及双眼有特异眼底改变有特异眼底改变CMV视网膜炎视网膜炎临床表现临床表现:视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失(少见少见)眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如外观）。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，这种异常发展侵犯黄斑和视盘。不治疗，这种异常发展侵犯黄斑和视盘。诊断诊断:视野缺失视野缺失 直接直接/间接检眼镜间接检眼镜 CMV感染感染治疗治疗:更昔洛韦更昔洛韦IVIV更昔洛韦更昔洛韦IVIV磷甲酸钠磷甲酸钠IVIV西多福韦西多福韦ARV ARV 治疗治疗注意注意IRISIRIS，一旦发生予以激素治疗。，一旦发生予以激素治疗。淋巴瘤淋巴瘤HIVHIV感染者常见肿瘤感染者常见肿瘤-常见常见non-Hodgkins,non-Hodgkins,偶偶为为 HodgkinsHodgkins任何任何CD4CD4值值更常见进展性疾病更常见进展性疾病不仅引起免疫抑制而且增加死亡率不仅引起免疫抑制而且增加死亡率ARTART患者可能发生淋巴瘤患者可能发生淋巴瘤临床表现临床表现常不典型常不典型临床症状轻临床症状轻单个淋巴结肿大，肺、胃壁、肠管的任何部位单个淋巴结肿大，肺、胃壁、肠管的任何部位等等贫血、体重减轻和发育停止贫血、体重减轻和发育停止 (+/-fever).(+/-fever).类类似似MACMAC发热发热.多种检查找不道依据多种检查找不道依据.应考虑淋应考虑淋巴瘤。巴瘤。治治 疗疗如如CD4CD4高可联合化疗高可联合化疗如如CD4 CD4 低采取化疗低采取化疗同时同时ARV ARV 治疗改善预后治疗改善预后CHOP(CHOP(环林酰胺环林酰胺,阿霉素阿霉素,长春新硷和激素长春新硷和激素)CNS CNS 播散致淋巴瘤脑膜炎播散致淋巴瘤脑膜炎 鞘内化疗鞘内化疗HIVHIV皮肤表现皮肤表现肿瘤肿瘤:Kaposis:Kaposis 肉瘤肉瘤丘疹磷屑病丘疹磷屑病:脂益性皮炎脂益性皮炎,毛囊炎毛囊炎,牛皮癣牛皮癣病毒性皮肤斑疹病毒性皮肤斑疹:单纯疱疹单纯疱疹,带状疱疹带状疱疹,传染传染性软疣性软疣皮肤霉菌感染皮肤霉菌感染细菌皮肤感染细菌皮肤感染 蜂窝织炎蜂窝织炎,脓疱病脓疱病,杆菌性血杆菌性血管瘤病管瘤病 (巴尔痛体巴尔痛体)HIV/AIDS患者呼吸系统常见机会感染有哪些?答：细菌感染、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌感染、隐球菌、巨细胞病毒感染等使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！