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医疗质量安全核心制度首诊负责制度一. 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危 重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二. 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已 明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边 及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科治疗。三. 诊断明确须住院治疗的急、危、重病员,必须及时收入院 ,如因本院 条件所限,确需转院者,按转院制度执行。四. 如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主 任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五. 对已接诊的病员,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再 转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一。科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次重点解决疑难病 例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗; 决定邀请院外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院 医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展; 听取医师、护士对医疗、护理的意见。二。责任主治医师每日查房一次.对所管病人进行系统查房,特别对新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取指导住 院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一 般手术和必要的检查及治疗;决定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质 量及医嘱,纠正其中的错误和不准确的记录;决定病人出院和转科。三。非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊 断、新入院、手术后病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等; 检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱 执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;随时观察病情变化并及时 处理,随时记录,必要时请上级医师检查病人;了解病人饮食情况,征求病人对 医疗、护理、生活等方面的意见。四. 科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任 医师)查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;责任 主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加.五。对于危重病人,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主 治医师、科主任、主任医师临时检查病人.六. 上级医师查房时,下级医师要做好准备工作,如病历、影像学检查片,各 项检查报告及所需用的检查器材.经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并 提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并 做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请 上级医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为I、II、III级 护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医 疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1. 病情依据:(1) 病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2) 病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等;(3) 各种严重外伤、大面积烧伤。2. 护理要求:(1) 设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品、器材,随时准备抢救;(2) 制定护理计划,设特别护理记录单.根据病情随时严密观察患者的生命 体征变化,并记录出入量;(3) 认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保患者安全。三、一级护理1。病情依据:1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;(2) 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;(3) 瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2。护理要求:(1) 绝对卧床休息,解决生活的各种需要;(2) 注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理;(3) 严密观察病情,每1530分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录;(4) 加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症;(5) 加强营养,鼓励患者进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜,防止交叉感染。四、二级护理1。病情依据:(1) 病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定,行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者;(2) 年老体弱或慢性病不宜过多活动者;(3) 一般手术后或轻型先兆癫痫等。2。护理要求:(1) 卧床休息,根据患者情况,可在床上做轻度活动;(2) 注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每 l2 小时巡视1次;(3) 做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症;(4) 给予生活上必要的照顾.如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1. 病情依据:(1) 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等;(2) 各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;(3) 可以下床活动,生活可以自理。2。护理要求:(1) 可以下床活动,生活可以自理;(2) 每日测量体温、脉搏、呼吸两次,掌握患者的生活,思想情况;(3) 督促患者遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视两次;(4) 对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;(5) 进行卫生科学普及宣教工作,提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例,入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院 内感染者均需讨论,讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员 参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。会诊制度一. 凡遇疑难病例,应及时申请会诊。二. 科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。三. 科间会诊:由经治医师提出,上级医师签字同意,填写会诊单.应邀医师一 般要在两天内完成,并写会诊记录.如需专科会诊的轻病员,可到专科检查.四。急诊会诊:一般急会诊,由经治医师填写会诊单,上级医师签字同意, 并在会诊单上注明“急”字,应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急 可先用电话邀请,后补填会诊单,或在会诊单上注明“特急”二字,应邀科室必 须立即派医师前往(20 分钟内到达),不得延误。五. 院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关 人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。六。院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同 意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往 会诊,会诊由申请方科主任主持,必要时也可由申请方科主任携带病历,陪同病 员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊.七。科内、科间、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病情,做好 会诊前的准备和会诊记录。会诊中,会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见。 主持人要进行小结,认真组织实施。危重患者抢救制度一。危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥.所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥, 严肃认真,分工协作,积极抢救病人.二。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有 关科室会诊予以解决。三. 医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。四。做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。五. 新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危 重通知单一式三份,分别交病人家属、医务科和贴在病历上,病情稳定后,转贴 到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科及有 关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、 手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的 预防措施.四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据, 最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论.五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度: 凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论.尸检病例,待 病理报告发出后讨论,但不迟于两周。讨论由科主任主持,医护和有关人员参加, 必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一. 医嘱查对制度:(1) 转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后,须查对无误方可执行,并做到每班查对。护士长每周参加总查对 2 次.(2) 临时即刻执行的医嘱,需经二人查对无误,方可执行。并记录执行时间, 执行者签名.(3) 抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须重述一遍,然后执行。并督促 医生及时补开.二。服药、注射、输液查对制度:(1) 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:操作前、操作中、操作后查; 七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2) 备药前要检查药品质量,注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕,有 效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。(3) 摆药后必须经第二人核对方可执行.(4) 易过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时,要 经过反复核对,用后要保留安瓿,以便必要时查对。给多种药物时,要注意有无 配伍禁忌。(5) 发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行。三。输血查对制度:(1) 查采血日期,血液有效期,血液有无凝块和溶血,血袋有无漏气,裂痕.(2) 查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符,交叉配 血试验有无凝集反应。(3) 病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量.(4) 输血前需经两人核对无误方可执行.(5) 输血完毕,短期内保留血袋,以备必要时检查。四。手术病人查对制度:(1) 术前准备及接病人时,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药,药物过敏试验结果,按要求摆好体位。(2) 查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求,手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的:本规定促进病案管理正规化、电脑化.二、适用范围:病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责:1。经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。:.2负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作;3。查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分 析、有关统计报表的数据采集工作.:74做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序?1.日常管理:.(1) 凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室.按时收回出 院病案,进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院 内交接班制度。(2) 住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。(3 )保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。.(4) 严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5) 病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按 管理规定及时回收交出院处使用。?(6) 每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份。及时为科室提供病 案检索服务;煮(7) 外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。?(8) 每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前 将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2病案供应y(1) 患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。(2) 提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批 准.(3) 非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准.(4) 下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗 纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。3。病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。(2 )认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。4病案交接(1) 凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2) 临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者 病案,住院处负责查收签字妥为保管无出院者的病案,住院处概不结账。(3 )病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。(4) 病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病 案室,交接时须办理签字手续.(5) 特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况, 可以在出院后3天内到病案室填写。(6) 送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由 送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。(7 )凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除 罚款外同时给予纪律处分.(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询 未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5病案借阅(1) 本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归 还必须借出时,应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长批准,10份以上 经业务院长批准,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两 周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。(2) 借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。(3 )院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭 科主任批准证明,但不得借出病案室。?(4) 患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转 诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。?(5) 医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料法医鉴定需用病 案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。6.病历质量控制(1) 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存 在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审 修好的病历定时定期送回病案室.(2) 对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院 长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知 识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。(3) 质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对 平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报 告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以 提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1。未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2. 经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年 龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。3。病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。交接班制度医师部分一。各科在非办公时间及假日须设有值班医师,可根据科室的大小和床位的 多少,单独或联合值班。二。临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医 师参加,二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参加。三。值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时, 应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。接班者未到时,交班者不得 离开岗位。四. 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做 好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿,对危重病员应作好病程记录和医疗措 施记录,并扼要记入值班日志。五. 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院 病员及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。六. 值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。七。值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往诊视,如有事暂时离开时,必须向值班护士说明去向.八. 每日晨会,值班医师应将病员情况重点报告,并向经治医师交待危重 病员情况及尚待处理的工作。护士部分一. 医院临床科和急诊科实行 24 小时三班轮值,门诊及医技科室的护理人员 可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满 45岁人员根据医院情况可 不安排值晚夜班。二. 当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证 各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。三。严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置, 并应向值班医生反映.遇重大问题及时向护士长和总值班汇报.四. 每班必须按时交接班,接班者必须提前 15分钟到科室阅读交班报告,交 接物品.接班者未到时,交班者不得离开岗位.五。值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。 如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方 可离开。六. 每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜 及进行简单工作讲评,时间不宜超过 15 分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同 查看病房,检查病人病情及病房管理情况。七. 中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。八。书面交班按福建省病历书写规范的要求书写.口头及床边交接内容 包括本班医嘱执行情况,各种处置完成情况,昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人 有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。九。各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量 效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错 事故或物品遗失,应由接班者负责。十.中医院及中医病区,要运用中药术语描述病情,新入、转入、危重病人 要记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理,主症、主要辩证施护要点及护理注意 事项。开展新技术、新方法准入管理制度一。本单位没有开展,申请者没有操作经验的新技术、新方法,而该技术、 方法有直接导致病人死亡和致残的可能,须经病人、家属同意并履行有关签字手 续并向医务科提出书面申请,医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论 证,提出意见,报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的 意外情况向病人及其家属说明清楚,实施过程中,要随时向医务科汇报,以便采取各种防范措施。二. 本单位没有开展,申请者有操作经验的新技术、新方法,而该技术、方 法有直接导致病人死亡和致残的可能;或本单位没有开展,申请者没有操作经验 的新技术、新方法,但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能,需向医 务科提出书面申请,经医务科长批准,经病人及其家属同意并履行有关签字手续 后方可开展.三. 新技术、方法完成3 例后需向医务科提交总结报告,医务科根据情况决 定是否继续报批。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量,可根据病情需要,提出院内的科间会诊,经 治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊 目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制,必要时可陪同病人前往,或 邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊,并将检查结果和诊疗 意见详细记载在病历上,转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围,也可不转回原科,由本科负责处理 到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者,门诊医师可提出转院意见,在病历上 写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当,防止意外事件发生。
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