对保险公司参与新型农村合作医疗的建议 3800字

对保险公司参与新型农村合作医疗的建议 3800字 摘要：建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容。保险公司根据政府组织、自愿参与的根本原那么，结合新型农村合作医疗建设的实际情况，扬长避短，积极参与新型农村合作医疗建设。关键词：农村合作医疗;保险公司合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得根本卫生效劳、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿加入，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿规范进行测算、拟订合理的征缴补偿规范和方法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防备道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库.各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等方法，标准业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的别离。(三)为大众提供便捷专业的补偿支付效劳。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广阔农民大众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民大众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和大众的关系。二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的不足，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70%的农民却还是一个尚未翻开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。(一)“委托管理模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿计划为参保农民提供医疗费用补偿效劳，不承当新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款和“委托协议两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付效劳，实现新农合“管与办的有效别离，有利于基金平安;而保险公司自身不承当基金管理与运作风险，有利于躲避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。(二)“风险管理模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿规范，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)效劳，承当新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向开展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。(三)“风险共担模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防备意识，在“基金条款委托管理模式的根底上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题(一)短少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金不足并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民加入新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还短少政府有关的法律、税收等方面政策法规的根底支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的激励性税收优惠制度安顿。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术规范、基金运营管理、盈亏核算办法等短少相应的保险法规和监管政策的标准与支持。(三)保险公司不足经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，短少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储藏。长期以来，农村基层卫生效劳情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储藏，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定不足科学数据支持，无法确定合理的规范费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原那么，迫使保险公司对于效劳“三农，建设社会主义新农村的战略不足长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍不足长期开拓和效劳农村市场的经验，对保险公司来说往往不足针对新农合业务的风险辨认评估、效劳流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的倡议(一)加强宣传引导。充沛利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广阔农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉加入新型农村合作医疗。(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，标准工作流程和效劳规范。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和效劳水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康开展。(三)保险公司应提升自身业务管理能力。保险公司应针对新农合业务的特点，重点加强计算机业务系统、客户效劳和理赔操作、专员培训、基金平安管理及医疗风险管控方面的培训，改善操作流程，提高效劳效率。针对农民实际收入水平，考虑地区差别厘定科学、合理的费率，通过专业技术伎俩，加强对新农合业务活动的监测和分析。考虑农村医疗效劳市场的特殊环境，保险公司与医疗机构加强合作，建立两者有效的信息传递和沟通机制，有效确保参保人就医权利的同时，最大限度地减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担。(四)探索多种支付方式。保险公司在经办过程中，逐步累积了农民医疗保险的经验数据，如，农民住院率、门诊率、住院人均治疗费用、患病最高的前10项疾病构成、基金支付最高的前10位疾病构成等，对探索商业保险补充伎俩，逐步扩大保障范围和程度，提供多层次的医疗保障，提供了精算依据。政府可在保险公司的支持配合下，借鉴商业保险在城镇职工补充医疗中采用的市场细分、产品形式，在一些缴费较高，经济条件较好的东部地区，尝试发展“保大又保小的新农合模式和“防保结合的模式。对中西部地区来说，由于从2022年起国家增加了对参合农民的财政补贴。因此也将逐步有资金实力进行这类模式的探索。