《护理规章制度》PPT课件.ppt

护理规章制度 中国人民解放军第 62医院 内科 护士长 陶榕 2011.5 护理规章制度是实现护理工作科学 管理 ,完成以医疗为中心各项工作的 根本保证 ,随着医疗技术及科研工作 的发展 ,结合我院护理工作的实际 ,为 提高护理质量 ,保证护理工作的正常 运行和护理安全 ,组织护理人员认真 学习护理管理制度 。 第一节 护理行政管理制度 护士执业准入制度 1、从事临床护理工作的人员，必须遵守 中华人民共和国护士管理办法 。 2、护理人员必须持有护士执业注册证上 岗。 3、护理人员必须按规定每两年注册一次， 每年继续医学教育学分不得低于 25分 （其中 类学分不少于 10分 ）。 4、无护士执业证者，不允许从事临床护 理工作。 护理会议制度 1、护士长例会制度。（略） 2、每年召开 12次全院护士大会，传达上级指示精神， 护理部工作计划和总结，介绍新业务、新技术和护理 工作发展方向，表彰先进。 3、每日晨间各科室召开晨会，结合夜班护士的交班情 况，由护士长简明扼要布置当日工作，提出工作中应 注意的问题，进行短时间的业务学习。 4、按时参加各种会议，并做好记录，不迟到，不早退， 有事请假并安排其他人员参加会议，及时传达会议内 容，认真贯彻落实工作任务。 午休，节假日护理质量和值班制度 1、执行护士长夜查房制度。 2、节假日实行护士长带班制度，时间比较长的节假日实 行护理部值班制度。 3、加强中午班、夜班、节假日的监督力度，保证护理安 全。 4、重点科室如急诊室、 ICU、手术室等重点管理。 5、节假日重点查危重患者、抢救药品、物品、抢救措施 及程序落实情况。 6、督导中发现问题及时反馈，限期整改。 护理查房制度 一、教学查房 1、科室教学查房：每月组织 1次。针对典型疑难病例或护理 问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题。由护 士长或责任组长主持，并做详细记录。 2、全院教学查房，每季度组织 1次，事先选择典型病例，科 室做好准备，全院护士参加，护士长主持，必要时可随时 提问及进行答疑、答辩。 二、常规查房 1、全院护理查房：护理部组织，每月 1次，逐科检查执行护 理规章制度、专科护理质量、重病护理、病区管理、护理 文书等情况。 2、护士长查房：每日不少于 3次，对病区护理质量、危重病 人、 护士职责履行、临床护理、 病区管理等实施检查、 督促、修正、落实。 3、等级护理查房：依据职 责，病房护士按分级护 理要求按时巡视病人。 4、整体护理查房：对新病 人、重危、特殊检查、 待手术及术后病人，老 年特殊病人随时查房， 满足其心理需求。及时 解决护理问题，必要时 做好记录和交接班。 护士长夜查房制度 1、负责对夜间护理工作的组织领导。 2、掌握全院病危、急诊、新入院、手术后等患者的病情及护理，解决夜间 护理工作中的疑难复杂问题。 3、了解夜班护士的工作情况，重点是能否按规定巡视病房、对危重患者的 观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录等情况。 4、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需 用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置，年老体弱患者的安全措施 是否得当等。 5、阅读及检查护士对新入院患者，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。 6、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 7、检查病房是否整洁、安静。 8、夜查房的护士长把以上检查情况记录在夜查房考核表上，次日晨间向护 理部汇报夜间护理工作情况。 护理人员请假制度 1、病假需出示保健科的诊断证明。 2、事假应有本人提出书面申请，请护士长、护理部主任 批准后生效，超过三天由主任签署意见后交人事科， 由人事科报主管领导。 3、事假须由本人亲自来到医院请假，电话请假无效。 4、疾病等原因不能上夜班者，必须提前交病假证明，以 免影响工作和人员安排。 5、上班时间离岗要请假，不超过 30分钟，超过者按半天 事假处理。 6、护士长休假或外出需事先向护理部主任请假。 护理人员应急调配制度 1、护士长根据工作情况，实行弹性排班。 2、遇重病人多、工作繁忙时，值班护士及时通知听班人员 到岗，必要时汇报护士长，护士长根据工作情况进行人员 调配。 3、若科内不能自行解决，汇报护理部，护理部根据全院的 工作情况进行全院护士调配，及时替代。 4、所调配人员应具备一定的工作能力，并能完成替代科室 的各项工作任务，保证护理质量。 5、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续 工作或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或主管 部门汇报，随时进行人员调整，及时完成工作任务。 轮转护士管理制度 1、护理部根据医院护理工作及护士培训计划，制定护士转科计划， 每个病区轮转 3个月。 2、科室应按护理部制定的计划定出具体的落实措施，安排中职或高 年资护师担任带教老师。 3、科室严格要求，严格训练，做好基础护理、专科护理、专科护理 技术的培训，培养提高护士分析思考、解决问题的能力。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故的发生。 5、认真履行岗位责任制，工作勤恳，不擅离职守，不以职谋私。 6、虚心请教，善钻好学，积极参加护理查房及疑难护理病例讨论， 尽快提高专科护理水平。 7、轮转结束后，由所在科室进行理论、操作考试，其考试结果存在 护理人员档案中。 护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员 会，负责全面督导、检查工作。 2、制定各项护理质量检查标准，采取定期检查、随机抽查、夜查等 形式进行检查督导，将质量检查结果及时反馈给护士长和当事人。 3、护理部每月抽项查，每季度全面查，每周护士长夜查，科室质控 小组每周抽查 12次，检查结果及时反馈，并实行护士长签字制。 4、护理部每季度召开一次质量管理委员会会议，每月召开护士长例 会，总结质量检查中存在的问题，分析原因，并提出整改措施。 5、科室根据存在问题及反馈意见提出整改措施并改进。 6、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长 管理考核重点。 护理新技术新业务管理制度 1、各科室护士长每年年底拟定下年度的护理新技术新业务 项目，并写出申请报告交护理部，护理部报上级主管部 门或院长审查同意后方可实施。 2、对批准的新技术新业务的项目要严肃认真的组织实施， 在保证医疗护理安全的前提下，尽量为开展新技术新业 务的承担人提供方便。 3、护理部及科室护士长定期督查，以保证新技术新业务的 顺利开展。 4、建立新技术新业务管理档案，资料要完整、准确、真实、 专人管理。 5、对成绩突出的科室及承担人酌情给予奖励。 护理人员质量安全教育制度 1、 每年的一月份定为 “ 护理安全月 ” ， 组织护士学习有关法 律 、 法律知识 ， 开展质量安全教育系列活动 。 2、 每年举办 “ 护理风险识别与处理 ” 专题业务讲座 。 3、 定期分析临床各种医疗护理纠纷案例 ， 使护士吸取教训 ， 引以为戒 。 4、 每月对全院上报的护理质量缺陷进行分类汇总 ， 查找原因 ， 制定防范措施 。 组织每一位护士学习并进行预警提示 ， 杜绝 类似问题发生 。 5、 每年召开临床一线护士安全工作座谈会 12次 ， 了解护士对 护理安全工作的认识 ， 听取护士对确保护理质量安全工作的 建议 ， 达到安全知识信息共享 。 护理投诉管理制度 1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术原因而发 生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，反映到护理部或有关部门转 回护理部的意见，均为护理投诉。 2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自 己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲 突。 4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件发生原因、分析和处理经 过及整改措施。 5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关科室的护士长。 科室应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。 6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度。做出以下处理： （ 1）给予当事人批评教育。 （ 2）当事人认真做书面检查，并在护士长处备案。 （ 3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。 （ 4）根据情节严重程度给予一定的经济处罚。 7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护 理投诉的科室给予表扬。 工休座谈会制度 1、工休座谈会每月召开一次，由护士长主持召开。 2、工休座谈会除向患者宣传医院制度及健康宣教外，着重听 取患者对医疗、护理、饮食、服务态度、管理工作的意见 和建议，患者和家属的意见要落实到具体人和事，并据此 改善和提高工作质量。 3、患者提出的意见及建议，能够改进和采纳的应立即协调有 关部门及人员解决，因故暂不能改进和采纳的应向患者解 释，并取得患者的谅解。 4、医务人员不得因患者提出意见而以任何方式刁难及报复患 者。 5、做好工休座谈会记录。 第二节 病房管理制度 病房工作人员守则 1、主动向新入院的患者介绍医 院的有关制度和病房环境， 进行入院评估，了解患者的 需求，使他们尽快适应环境， 接受治疗。 2、工作认真负责，语言文明， 态度诚恳，避免恶性刺激。 对个别患者提出的不合理要 求应耐心劝解，既要体贴关 怀又要掌握原则。 3、遵守保护性医疗制度，有关 病情恶化、预后不良等情况， 由负责医师或上级医师向患 者解释 4、尊重患者，注意保护患者隐私。 5、在检查、治疗和护理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合 适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿 等，应用屏风遮挡患者或在处置室进行。 6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情 恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他患者。 7、对手术患者，应做好心理防护，以消除患者的恐惧和焦虑。 8、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免嘈杂。每日 6： 00前、 21： 00后（夏季时间 22： 00后）及午睡时间，尤其应保持病房安静， 不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后 施行。 9、保持病房空气流通，卫生清洁，生活垃圾、医用垃圾分类处理。 10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问 题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 病房管理制度 1、病房由护士长进行管理，科主任协助。 2、保持病房整洁、舒适、安静、避免噪声。做到走路轻、关 门轻、操作轻、说话轻。 3、统一病房陈设，室内物品、床位要摆放整洁，固定位置， 精密贵重仪器要有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、及时对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意 见，改进病房工作。 5、医护人员必须衣帽整齐挂牌服务。 6、病房内不得接待非住院患者，不会客，不接私人电话，患 者住院期间不能离开病房。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，分别指派专人管理， 建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因按规定处理。 1、要保证患者行动安全。 2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查， 保证正常使用。 3、病房内不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火。 4、加强对陪住和探视人员的安全教育管理。 5、贵重物品请自行保管好，不要放在病房内。 6、晚间及时请探视人员离开病房，并锁好病区大门。 7、加强病房巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。 8、空病房要及时上锁。 9、病房按要求配备必要的消防设备，消防设备完好、齐全， 消防设备上及周围无杂物。防火通道应通畅，不堆堵杂物。 病房安全管理制度 病房消毒隔离制度 1、严格执行无菌操作规程，做无菌操作时必须衣帽整齐，戴口罩，无菌 器械、容器、敷料筒、持物钳等定期清洗、消毒、灭菌和更换，并注 明灭菌日期和开启日期。 2、治疗室、换药室要坚持清洁、消毒制度，地面湿式清扫，用消毒液擦 地，工作人员进入治疗室要戴帽子、口罩、私人物品不准带入室内， 抹布、拖把专室专用。 3、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒及空气培养。 4、病室定期通风换气，晨间护理采用湿式扫床，一床一套，床头桌每日 擦拭，一桌一布，均浸泡消毒后晾干。 5、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换，脏被服放入污物车内。 6、暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专用。 7、体温计一人一表，用后浸泡消毒。 8、注射操作实行一人一针一管一止血带，用后消毒。 9、单位隔离 （ 1）隔离患者有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备 隔离衣，悬挂方法正确。 （ 2）清洁区挂避污纸，以便随时使用。 （ 3）隔离单位门外应设泡手盆，内盛 1： 200 “ 84” 消毒液。 （ 4）患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具， 使用后回收集中处理。 （ 5）隔离患者用过的医疗器械应用 1%2%含溴或含氯消毒剂浸泡消毒， 血压计、听诊器等应用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染， 应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡 30分钟，然后 清洗干净，晒干备用。 10、凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用 的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。 口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过 高压灭菌方可使用。 11、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、 舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。 12、各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内镜， 用后进行严格消毒。 13、诊疗、换药、注射、 处置工作前后，认真洗 手，必要时用消毒液泡 手。 14、出院患者做好终末消 毒处理，床、床头橱用 消毒液擦拭。 交接班制度 1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长 安排，对患者进行护理工作。 2、每班必须按时交接班，接班者提前 15分钟进入科室，阅读有关病历的 医嘱及护理记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。日班为夜班做好用物准备， 如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜 班工作。 4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班 时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事 故或物品遗失，应由接班者负责。 5、护理记录由责任护士及夜班护士书写，一律用蓝黑墨水，要求字迹整 齐、清晰、内容简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或 实习护士书写护理记录，由带教老师负责修改并签全名，出院患者的 护理记录，须经护士长修改签名后方可交病案室。 6、晨会集体交班由护士长主持，全体医护人员应严肃认真地听取夜班交 班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、患者床头要看清， 如交代不清不得下班。 7、交班内容 （ 1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人 数以及新入院，危重患者，抢救患者，大手术前后或有特 殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交 班。 （ 2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各 种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清 楚。 （ 3）查看昏迷、瘫痪等危重患者的皮肤护理情况，护理完成 情况，各种导管固定和通畅情况。 （ 4）常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器 的数量齐全，性能完好，药品无过期，交班者均应签全名。 （ 5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静 的要求及各项工作的落实情况。 分级护理制度 一、特别护理 （一）病情依据 1、病情危重，随时需要抢救的患者。 2、各种复杂或新开展的大手术后的患者 3、严重外伤和大面积烧伤的患者。 （二）护理要求 1、设专人护理，密切观察病情变化，备齐急救药品器械，随时准备抢救。 2、制定护理计划，随时观察患者生命征变化，及时书写危重患者护理记录。 3、认真、细致做好各项基础护理，防止各种并发症的发生。 二、一级护理要求 （一）病情依据 1、重症患者、各种大手术后需严格卧床以及生活不能自理的患者。 2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要求 1、随时观察病情变化，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压， 并做好记录。 2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到 “ 七洁 ” 、 “ 四无 ” 。 3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 （一）病情依据 1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需要卧床休息的患者。 2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 （二）护理要求 1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测体温、 脉搏、呼吸、血压。 2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到 “ 七洁 ” ， “ 四 无 ” 。 四、三级护理 （一）病情依据 1、病情稳定恢复期患者。 2、生活完全可以自理的患 者。 （二）护理要求 1、按常规为患者测体温、 脉搏、呼吸及血压。 2、定期巡视患者，观察和 掌握患者的治疗效果及 精神状态。督促、检查 患者做到 “ 七洁 ” 。 3、遵守作息时间，做好卫 生宣教。 危重患者安全管理制度 1、护士要掌握危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体情 况，备好抢救仪器和物品。 2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带，并加用床档。 3、护士长协调安排人力，必要时安排特护小组。 4、严格执行各项操作规程，用药注意三查八对一注意，杜绝差错发生。 5、认真做好患者的基础护理和生活护理，防止并发症发生。 6、严密观察病情，做到及时发现、及时汇报、及时处理。 7、采集各种血、尿、便、痰及引流物标本，并及时送检。 8、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合。 9、及时、准确地记录患者病情及治疗观察要点，并用书面、床头两种方式 交接班。 10、护士长对本病区的重患者做到心中有数，并查看各项护理措施是否到 位。护理文书的书写是否及时，与实际病情是否相符等。注意薄弱环节， 随时对护理人员提出指导性意见。 11、重患者转科、外出检查时要有医护人员陪同。 危重病人抢救制度 1、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，一 般抢救工作应有值班医师和护士负责；危重病人抢救应由科主任和护 士长组织抢救；遇到大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告医 务科、护理部，由医院组织相关科室共同抢救。 2、临床护士遇到危重病人，应及时通知值班医师，做好抢救准备工作， 并给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。 3、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分 工，又要密切协作。 4、抢救工作中遇有治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级护 士或护士长，迅速予以解决，必要时上级护士或护士长迅速参加抢救 工作。 5、一切抢救工作均要做好记录，做到及时、准确、清楚、扼要、完整， 并要注明执行时间。 6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护 士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。 7、各种急救药物的输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保 留，以便统计与查对，避免医疗差错。 8、一切急救用品实行 “ 四固定 ” 制度（定数量、定地点、 定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。 急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。 9、严格交接班，详细交接病情、治疗、护理及注意事项等 情况。 10、急救中心的病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术 室治疗者，应专人护送，病情不允许搬动者，应专人看 护或经常巡视。 11、抢救工作结束后，应认真总结抢救的经过，并做好记 录。 引流管专项护理要求 1、向患者介绍带管的不适和防止管道脱出的注意事项。 2、妥善固定，管道不可扭曲、受压，各接口衔接好。 3、保持引流管通畅，及时排空引流物。 4、观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，如有异常及时汇 报主管医生。 5、管道及附属装置按要求更换。 6、管道及周围皮肤清洁无胶布残留痕迹。 7、引流部位的敷料清洁干燥。 8、做好患者带管的健康教育指导。 接待患者入院、出院、转科制度 一、接待患者入院制度 1、住院患者持住院证，由导医人员带领办理住院手续，并送入病房，急、 重症患者应有护理人员护送入病房。 2、热情接待患者，安排床位，通知主管医生接诊，责任护士向患者及家 属进行自我介绍，并介绍医院环境，规章制度，配餐及探视陪护制度、 分管的医护人员及同病室的病友。 3、住院患者遵守病房作息时间，住院期间不得私自外出，否则按自动出 院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外其责任自负。 4、新入院患者 24小时内完成卫生处置和护理记录的书写。 二、患者出院工作制度 1、接到患者出院医嘱后，通知患者出院的时间。 2、指导和协助患者办理出院手续。 3、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，整理床单元。 4、责任护士及主管医生告知患者出院后注意事项 :包括目前的病情、药物 剂量、用法、饮食、活动、复诊的时间等。 5、主动征求患者及家属对医疗护理各方面的意见和建议。 6、患者离开病房时，护士热情送出病房。 7、做好床单位终末消毒处理。 三、患者转科工作制度 1、护士根据医嘱填写转科时间，终止本科一切治疗并结 算账目。 2、转出科室有当班护士将患者的病情及转出时间记录在 护理记录中，并按时携带病历、治疗单、护理文书等， 安全护送至转入科室，与该科室护士严格交接。 3、对转出的患者要有书面交接班。 饮食管理制度 1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食 标记，告知患者饮食的重要性并执行。 2、住院患者需合理膳食，如特殊情况家属送饭时，需经护士 检查后方可食用。 3、对禁食或限制的食品要告知患者不能食用，并说明其意义。 4、医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目的禁食标记。 5、护士要告诉患者禁食的目的及重要性。 6、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况， 防止意外情况发生。 7、禁食结束，责任护士通知患者按要求进食。 健康教育制度 1、介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等。 2、介绍病房环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼吸器 的使用、主管医生及责任护士等。 3、向患者进行宣教：禁止吸烟的重要性和必要性，在病房内禁止使用电 器、电热锅、酒精炉、明火以确保病房安全。 4、做好相关的检查、治疗、用药、饮食知识的指导。 5、做好术前准备及术后注意事项指导。 6、做好出院患者健康指导。 （ 1）出院带药的用法、注意事项。 （ 2）病情观察、复诊的时间。 （ 3）有关饮食、活动的注意事项。 （ 4）按时休息，保持良好的心态，做好功能锻炼。 护理病例讨论制度 1、在护理工作中凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例 均应进行会诊、讨论，集思广益，提高护理质量。 2、对需要特别护理的抢救病人，护士长应组织全体护理人员 进行讨论，分析病情，拟定护理计划，并成立特别护理小组 进行护理或转 ICU病房。 3、如需要其他科室协助制定护理方案的，应由护士长提出会 诊讨论申请，由护理部组织相关科室的护士或高年资护师 （主管、副主任护师）参与讨论；讨论时由科室责任护士介 绍病情及护理过程，提出需要讨论和协助解决的难题，参与 会诊者应查看病人、分析病历，提出解决问题的方法。 4、在疑难病例护理讨论过程中，可邀请主管医生参与讨论。 5、讨论情况经整理后，记录在护理查房记录本中。 护理会诊制度 1、对于本专科不能解决的护理问题，需进行护理会诊的患者， 先汇报护理部，护理部组织相关科室进行会诊。 2、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通 知申请科室，负责组织有关护理人员进行护理会诊。 3、非多科护理会诊的患者由会诊科室填写护理会诊申请单 （注明患者一般资料，写出请求护理会诊的理由等），经护 士长签字后方可进行会诊。 4、会诊地点常规设在申请科室。 5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 6、参加护理会诊的人员应是由护士长选派的主管护师职称以 上的人员。 治疗室工作制度 1、保持室内清洁，完成一项工作后及时清理，每天消毒一次，每周彻底扫 除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2、器械物品放在固定位置，及时请领，损耗上报，严格交接班。 3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4、毒、麻、限剧及贵重药品应专柜加锁保管，严格交接班。 5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 6、干缸无菌持物钳每 6小时更换一次。 7、已用过的一次性注射器，放入固定的垃圾处理袋内，由专人取走。 8、无菌物品应注明灭菌日期和启用日期，并在有效期内使用。 9、定期进行治疗室的空气和无菌物品采样培养，每日用紫外线消毒，并有 登记签名。 换药室工作制度 1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌， 并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水等）定期检查， 无过期。 3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4、特殊感染用物不得在换药室处理。 5、污染敷料放入固定的垃圾塑料袋内，有专门人员取走。 6、换药室每日用紫外线照射消毒一次，记录消毒时间及签名， 每周彻底扫除一次。 7、定期进行换药室空气和无菌物品的细菌培养。 使用保护性约束具告知制度 1、根据病情对患者实施保护性约束，如应用有创通气、治疗 不配合、烦躁等患者。 2、通知家属说明目的和必要性，取得家属理解和配合。 3、对清醒患者实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束 的必要性，取得患者的配合。 4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属 的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。 5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。 6、对昏迷或精神障碍者，若家属不同意保护性约束则需要签 字注明，由此发生的意外后果自负。 病房物品、器械管理制度 1、急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。 2、仪器要标牌注明：仪器的名称、产地、型号、操作常规、注意事项及负 责人姓名。 3、医疗器械定期检查维修、保养、消毒、保持性能良好。 4、了解各种仪器的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、 消毒。 5、特殊抢救仪器如临时起搏器等，要班班交接有记录，保证用物齐全，以 备随时使用。 6、急救车专人管理，车内物品定量放置，每日清点、补充、整理并登记签 名。 7、一般物品要建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。 8、各类物品有护士长指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年或一年 与有关科室核对一次，如有不符，查明原因并登记。 9、借出物品必须有登记手续，贵重物品经护士长许可后方可借出。 病房药品管理制度 1、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自 取用。 2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3、每日清点并记录，检查药品数量及质量，防止积压、变质，如发现药品 有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查， 保证随时急用。 5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁。 6、需要冷藏的药品（如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏 室内，以保证药效。 7、患者个人专用的特殊药物，应单独存放，并注明床号、姓名，停药后及 时退药。 安全用药管理规定 1、遵医嘱及时准确给药。 2、用药时严格执行三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真核对患 者姓名、床号、药物名称、必要时让患者自述姓名。 3、药物做到发药到口，防止存留。 4、注射药物需两人核对，静脉药物在药瓶上应注明患者姓名、床号、药物名称、药 物剂量、用法。 5、用药后应观察药效和不良反应，如过敏、中毒等反应应立即停药，报告医生给予 对症处理，做好护理记录，并在病历、床头牌、治疗本上做好过敏标志，封存输 液瓶，与药检科联系送检。 6、掌握药物作用、不良反应及注意事项。特殊用药及新药应认真阅读药品说明书， 高危险药品加药前应做到二人再次核对药品的名称、剂量、用法等。 7、用药知识的健康教育，向患者介绍药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药 方法。 病房毒麻药品管理制度 1、病房内毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用 和借用。 2、毒麻药品应定期检查，如有变质、过期应及时更换。 3、毒麻药品实行班班交换，必须交接清楚并签全名，护士长每周检查核对 一次并签名。 4、设专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，并按需保持 一定基数。 5、医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空瓶。 6、建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用日期、剂量、时 间，有护士签名。 7、如遇 prn医嘱，当患者需要使用时，仍需由医师开出医嘱及专用处方后， 方可给患者使用。 急救物品、药品管理制度 1、抢救车保持清洁、整齐、规范，放置于固定位置。 2、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动，抢救 车内急救物品、仪器除抢救患者外不得挪动。 3、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚， 每日检查，保证随时急用。 4、抢救药品及一次性医疗用品（如输液器、注射器、输血器等） 保证一定基数，无过期，用后应及时补充。 5、抢救物品、仪器、药品做到班班交接检查，每周总查一次， 检查有无过期、变质、基数是否相符，抢救仪器是否能完好 等，交接、检查后签全名。 6、抢救物品如舌钳、开口器等用后需消毒备用。 用药观察制度 1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即 停止用药，并报告医生，做好记录，及时封存实物，做好检验监测等工 作。 3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药 效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。 4、根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐 等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确 用药和应注意的问题。 6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。 高危药品管理制度 1、危险药品、毒性较大的药品应单独存放，标志明确。 2、易引起过敏的药物与一般药物分别放置。 3、毒性较大的药物除严格做好三查八对外，在加药前应与第二人核对药物 的名称、剂量、有效期，二人再次核对无误后方可加药。 4、护士应掌握药物的作用、不良反应、注意事项及用法。 5、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏现象、中毒反应 应立即停止用药，并报告医生对症处理，做好记录、封存及检验等工作。 6、做好用药知识指导，使患者了解药物的作用、不良反应及用药后的注意 事项。 7、用药过程中定时巡视，发现异常及时处理。 差错事故登记报告制度 1、各科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原 因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。 2、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造 成的不良后果。 3、发生差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长在 24小时内口头或电 话报告护理部；发生事故要立即报告护理部、科主任并及时向分管院长 和院长汇报，差错事故责任者应在三天内提交书面材料。 4、发生差错事故的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥 善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。 5、差错事故发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进 行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作。 6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后发现时，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本 人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想 教育，以达到帮助目的。 8、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出 防范措施。 皮肤压力伤管理制度 1、发现皮肤压力伤，不论是院内还是院外发生的，均要填写 压力伤报告单，在 24小时内上报护理部。 2、责任护士及护士长根据皮肤压力伤评估标准进行评估，并 按要求进行登记、报告。 3、护理部及压力伤管理小组成员在 24小时内到病房实地查看 病人，提出护理指导意见。 4、积极采取治疗护理措施，密切观察皮肤变化，及时、准确 做好护理记录。 5、当患者需要转科时，要与转入科室交待清楚，必要时在转 入科室护理记录中签字。 6、如隐瞒不报，一经发现，与科室质控考核成绩挂钩。 7、病人出院、转科、死亡时应及时向护理部报告压力伤转归 情况。 住院病历管理制度 1、医护人员均按住院病历管理要求执行。 2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。 3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂 改或丢失，用后必须归还原处。 4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历 由相关科室人员负责携带，患者出院或死亡后，经护士长评 审后按出院顺序整齐排列，送病案室保管。 紧急病历、实物封存管理制度 1、发生医疗事故争议时，需要紧急封存的病历内容：死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录。 2、应当在医患双方在场的情况下封存和启封并加盖印记证明。封存的病历 资料可以是复印件，由医疗机构保管。 3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对 现场实物（包括输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使 用的器皿等）进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要 检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检 验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。封存物品送检启封时， 也要双方当事人共同在场，在场的双方当事人应具有完全民事行为 能力，均保证 2人以上。 4、封存病历前护士应完善的工作 （ 1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时，护理记录内容全 面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。 （ 2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记 录。 （ 3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。 5、可复印病历资料 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查、治疗同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。 护理文书书写质量监控制度 1、护理人员要严格执行护理文书书写评价标准。 2、各种记录项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整、清晰，无 错别字，格式正确，无漏项。 4、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。 5、检查方法 （ 1）护理部采取定期检查和随机抽查的方式对护理文书进行质控检查。 （ 2）每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。 （ 3）每季度全面检查时，每病区抽取 5份病历进行检查，包括体温单、医 嘱单、护理记录单、长期医嘱执行单、血压、出入液量记录单等。 （ 4）检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施。 （ 5）护士长及时检查、审阅护理文书，对每一份出院病历进行检查并在 护理文书评分表上签字。 （ 6）护理文书书写合格率 95% 。 第三节 护理查对制度 医嘱查对制度 1、处理医嘱，应做到班班查对，按要求进行医嘱总查对， 护士长每周总查对医嘱二次。 2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。 3、临时医嘱执行者，要记录执行时间，并签全名，对有疑 问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行。 4、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍与 医生核对无误，然后执行，并保留用过的空瓶，经两人核 对无误后方可弃去。 5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。 执行医嘱制度 1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗、护理。 2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床 号、药名、剂量；次数、用法和时间，填写各种执行卡。 3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”。 4、除抢救患者外，一般不执行口头医嘱。 5、抢救患者时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确 认无误后方可执行，并监督医生补开医嘱。 6、对有疑问的医嘱核实后再执行。 输血查对制度 一、输血前查对制度 1、根据医嘱备血，抽血标本前认真核对输血单与病历上的床号、姓名、 住院号等是否相符。 2、采血时持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的床号、姓名、 性别、年龄、血型、诊断，一次只能采集一个患者的血标本，严禁同 时采集二人或二人以上的血标本。 3、将输血单、血标本送至血库并与血库工作人员逐项核对。 4、取血时应携带该患者的住院病历。认真核对输血单，并与血库人员共 同查对患者的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期、交叉 配血试验结果、血瓶号及采血日期，同时注意检查血液质量，确实无 误后双方共同签字后取走。 5、回病区后，须经两人再次核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血液质量后方可执行输血医嘱，并实行执行者与核对者双签名。 6、输血时，两名医护人员带病历共同到床边核对受血者床号、住院号、 姓名时，实行双向核对，并请患者自述姓名以确定受血者。 7、输血后再次核对以上内容。 二、输血中监护制度 1、严格控制一般输血的速度：输血的前 15分钟应缓输； 15分钟后若受血 者无不良反应，可根据病情和年龄调整输注速度。 2、输血过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的 15分钟内，医 护人员应严密观察，发现不良反应及时处理。对婴幼儿、意识不清、 全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，应特别注意有无 输血不良反应。 3、患者发生输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管 医生及输血科（血库）迅速采取措施，停止输血，对症处 理，并填写输血反应单，保留残余血液、输血器，必要时 送血库核查。 4、认真观察静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处 理。 三、输血后 输血结束后保留血袋 24小时，以备必要时检查，若有输 血不良反应，应记录反应情况，并将原袋余血妥善保管， 直至查明原因。护士还应将输血有关化验单存入病历，尤 其是交叉配血报告单及输血同意书应放入病历中永久保存。 输液查对制度 1、认真核对输液卡与医嘱单上的床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、 时间。 2、备药前要检查药品的名称、剂量、有效期、批号、药品质量无变质、 针剂有无裂痕，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3、易过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，做过敏试验，过敏试验阴 性者方可应用；使用毒麻、精神性药物时，要经二人反复核对，用后 保留空瓶；给多种药物时要注意药物的配伍禁忌。 4、静脉推注及静脉点滴用药时，应在输液袋（瓶）、针管上注明患者的 姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间。 5、护士为患者输液时应认真查对，查对患者姓名时采用双向核对法，由 患者陈诉姓名，以确保注射安全。 6、应用特殊药物时应在输液瓶（袋）上签署加药者姓名，以便核对。 7、静脉用药监护制度 （ 1）根据药物的性质、病情调节输液速度。 （ 2）认真履行告知义务，讲解用药的目的、可能出现的不良反应及应该 如何寻求帮助等。 （ 3）在输液过程中应加强巡视和观察，如有不良反应及时报 告医生予以处理。 （ 4）应用化疗药及使用输液泵者应建立巡视记录卡。 （ 5）护士首次接触新药品时，应认真阅读药物使用说明书后 再执行。 （ 6）护士应熟悉患者的健康状况及用药的目的，经常观察病 情和疗效，熟悉病区常用药物的用量、对局部和全身的疗 效、不良反应、配伍禁忌、中毒表现及处理方法。 （ 7）若发生输液不良反应，应立即报告主管医生，同时更换 输液瓶、输液器，根据医嘱进行相应处理，填写不良反应 登记表，上述药品信息科，保留输液瓶、剩余药液及输液 器，必要时送药检科检验。 口服用药查对制度 1、中心摆药室护士将口服药送至病区后，该病区执业护士 查对无误后方可发放。 2、发药时严格执行三查七对，如有疑问，及时查对，无误 后方可执行。 3、按规定的时间配药及给药，并督促患者及时服用，提前 或推后不得超过 30分钟，以免影响药效。 4、做好用药知识宣教，使患者了解所用药物的名称、作用 及注意事项，掌握正确的用药方法。 5、及时观察患者服药后的治疗效果及药物的不良反应。 6、备药前要检查药品质量，注意有无变质，有效期和批号 如不符合要求或标签不清者，不得使用。 各种标本采集、送验查对制度 1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。 2、标本采集严格按医嘱执行并认真核对申请单。 3、采集标本时严格执行查对制度，认真核对床号及姓名，并 向患者说明采集标本的目的及注意事项。根据申请单所查项 目的要求采集相应的标本。 4、如需护理服务队所送标本，应认真交代清楚，以防送错。 5、急症化验应及时送检，并与化验人员共同核对清楚，及时 询问化验结果。 6、常规化验结果不能在规定的时间内送到科室时，应及时查 明原因，以免影响诊治。 7、如标本不能及时采集时，应及时汇报给医生。 会诊单查对、转送制度 1、根据患者病情，需要请其他科室进行会诊时，首先由医生开 出会诊医嘱，同时写出请求会诊单。 2、处理医嘱者应根据医嘱核对会诊单床号、姓名、邀请会诊的 科室。 3、如果需要急会诊，应及时将会诊单送到请求会诊的科室，紧 急时可电话通知所邀请科室会诊，同时将会诊单送到。 4、一般会诊，在医生下达会诊医嘱后， 2小时内将会诊单送到 所邀请科室。 5、如需服务队人员传送，必须向服务队人员交待清楚，以防延 缓会诊时间。 6、会诊单送至相关会诊科室后，要交待给办公室护士，以保证 会诊及时。