妊娠合并感染性疾病

妇产科学 第8版第九章 妊娠合并感染性疾病包头市第四医院妇产科李波2妊娠合并感染性疾病 妊娠期感染性疾病是孕产妇和胎儿发病与死亡的主要原因之一。妊娠期妇女因机体内环境改变，免疫功能下降，易受各种病原体感染，包括细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫8类。近年我国妊娠期感染性疾病、特别是性传播疾病STD，发病率明显上诉，如淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染等，严重危害母儿健康。母体免疫状况、感染发生时间及被感染方式均影响妊娠结局。因此，对高危人群进行教育、筛查、预防和治疗是妊娠期感染性疾病产前监护的重要组成部分。3第一节 淋病 由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染。易导致感染性流产、甚至发生播散性淋病，胎儿易发生宫内感染和早产。分泌物淋病奈瑟菌培养为诊断金标准。治疗首选第三代头孢菌素。新生儿需预防用药。4第一节 淋病 淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD。今年其发病率居我国STD首位。淋菌为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力，常隐匿于泌尿生殖道引起感染。5第一节 淋病 约1/3胎儿通过未治疗产妇软产道时感染淋菌，发生新生儿淋菌性结膜炎、肺炎、甚至出现淋菌败血症，使围生儿死亡率增加。若未及时治疗，结膜炎可发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳，甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可致失明。6第一节 淋病 临床表现：主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒，偶有下腹痛，妇科检查可见宫颈水肿、充血等宫颈炎表现，上行感染可引起输卵管炎症、子宫内膜炎、宫外孕和不孕症等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等症状。78第一节 淋病 可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断，实验室检查包括：分泌物涂片检查见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可初步诊断；淋菌培养是诊断淋病的金标准；核酸扩增实验。9第一节 淋病 治疗以及时、足量、规范化用药为原则。头孢曲松125mg单次肌内注射；或头孢克肟400mg单次口服；对不能耐受头孢菌素类药物者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。合并衣原体感染的孕妇应同时使用阿奇霉素1g顿服或阿莫西林进行治疗。播散性淋病，头孢曲松1g肌内注射或静脉注射，24小时1次，症状改善2448小时后改为头孢克肟400mg口服，每日2次，连用7日。10第一节 淋病 淋菌产妇分娩的新生儿，应尽快使用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松2550mg/kg（最大记录不超过125mg）单次肌内注射或静脉注射。11第二节 梅毒 为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病；可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒。皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血清学检查用于筛查和疗效评定。治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿。12第二节 梅毒 梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性STD。根据其病程分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括：一期梅毒（硬下疳）；二期梅毒（全身皮疹）；早期潜伏梅毒（感染1年内）。晚期梅毒至病程在两年以上，包括：皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神经梅毒；内脏梅毒；晚期潜伏梅毒。13第二节 梅毒 性接触为最主要传播途径，占95%。未经治疗者在感染后1年内最具传染性，随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4年者基本无传染性，偶可经接触污染衣物等间接感染。少数患者通过输入传染性梅毒患者的血液而感染。1415第二节 梅毒 对胎儿和新生儿影响：梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可引起流产、死胎、早产或先天梅毒。先天梅毒儿（即胎传梅毒儿）占死胎30%左右，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率均明显增高。16第二节 梅毒 临床表现：早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、脱发、及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。17第二节 梅毒 诊断：病原体检查：去早期病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。血清学检查：非梅毒螺旋体试验：VDRL RPR等可行定性和定量检测。梅毒螺旋体试验：FTA-ABS和TP-PA等，测定血清特异性lgG抗体，该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染 脑脊液检查 先天梅毒：PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA可诊断。18第二节 梅毒1.对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清学筛查。2治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；妊娠中期治疗可使受感染胎儿在出生前治愈。梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象着，应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程的治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。19第二节 梅毒早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以内的潜伏梅毒：苄星青霉素240万U，单次肌内注射，亦有建议一周后重复1次。晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒：苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3次。神经梅毒：青霉素G300400万U，每4小时1次，连用10 14日；或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，连用10 14日。20第三节 尖锐湿疣 为低危型HPV感染引起的生殖道疣状增生病变。可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。组织学检查和HPV DNA检测可确诊。主要采用局部物理治疗和手术切除。尖锐湿疣本身不是剖宫产的指征。21第三节 尖锐湿疣 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒HPV感染引起鳞状上皮疣状增生病变。其发生率仅次于淋病，居第二位，常与多种STD同时存在。HPV属环状双链DNA病毒，目前共发现100多个型别，其中有40个型别与生殖道感染有关。生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6型和11型感染有关。早年性交、多个性伴侣、免疫力地吸、吸烟及高性激素水平等为发病的高危因素。22第三节 尖锐湿疣 对孕妇、胎儿和新生儿影响：妊娠期细胞免疫功能降低，甾体激素水平增高，局部血循环丰富，容易患尖锐湿疣，且病灶生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态。巨大尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血。孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。宫内感染极罕见。23第三节 尖锐湿疣 临床表现：临床症状不明显，可有外因瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。病灶初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起。病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑椹状。病变多发生在性交易受损部位，如阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前壁、尿道口等部位。2425第三节 尖锐湿疣 诊断：根据淋病表现和实验室检查，如组织学检查见挖空细胞、HPV DNA检测并进行分型（标本来源不受限制），可作出诊断。26第三节 尖锐湿疣 处理：妊娠36周前，位于外阴的较小病灶，可选用局部药物治疗，80%90%三氯醋酸涂擦病灶局部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理及手术治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿疣可直接行手术切除疣体，待愈合后再行局部药物治疗。妊娠期禁止用足叶草碱、咪喹莫特乳膏和干扰素。27第三节 尖锐湿疣 近足月或足月时，若病灶局限于外阴者，仍可行冷冻或手术切除病灶，可经阴道分娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血；或巨大病灶堵塞软产道，均应行剖宫产术。目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生，因此，妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产的指征。28第四节 生殖器疱疹 由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡。多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的确诊方法。治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。29第四节 生殖器疱疹 生殖器疱疹是单纯疱疹病毒HSV感染引起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。原发性生殖器疱疹主要由HSV-2引起，约占70%90%。30第四节 生殖器疱疹 对胎儿和新生儿影响：多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不会引起自然流产或死胎发生率升高，但在妊娠晚期可导致早产。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%发生脑炎等中枢神经疾病，25%出现伴有多个重要脏器损害的播散性疾病，幸存者中20%50%出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。31第四节 生殖器疱疹 临床表现：主要为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。32第四节 生殖器疱疹 诊断病毒培养抗原检测：用直接免疫荧光试验或酶联免疫试验检测皮损标本中HSV抗原，是临床常用的快速诊断方法。核酸扩增试验血清学检测：用ELISA检测孕妇血清及新生儿脐血特异性HSV IgG、IgM，区分原发性和复发性生殖器疱疹，脐血中HSV IgM阳性，提示宫内感染。33第四节 生殖器疱疹 治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。原发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用710日，或200mg口服，每日5次，连用710日。复发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，可连用5日，或800mg口服，每日2次，连用5日。局部用药较口服用药疗效差，且可诱导耐药，因此不推荐使用。34第四节 生殖器疱疹 产科处理：对软产道有活动性疱疹病变者排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜4小时以内行剖宫产术：即使病变已治愈，初次感染发病不足1个月者，仍以剖宫产结束分娩为宜。35第五节 生殖道沙眼衣原体感染 孕妇感染多无症状。主要通过产道感染胎儿，引起新生儿眼炎和肺炎等。常用的实验室诊断方法有衣原体培养、抗原检测等。治疗首选阿奇霉素。对可能感染的新生儿也应及时治疗。36第五节 生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体CT感染是常见的STD之一。在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染率也在上升。CT有18个血清型，其中8个血清型（D-K）与泌尿生殖道感染有关，尤其以D、E、F型最常见，主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯。37第五节 生殖道沙眼衣原体感染 临床表现：孕妇感染CT后多无症状或症状轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和巴氏腺感染多见。子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎、反应性关节炎和莱特尔综合征较少见。38第五节 生殖道沙眼衣原体感染 诊断：CT培养：是诊断CT感染的金标准。抗原检测核酸扩增试验血清学检测：用补体结合试验、ELISA或免疫荧光法检测血清特异性抗体。39第五节 生殖道沙眼衣原体感染 处理妊娠期CT感染首选阿奇霉素1.0g顿服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，连用7日，不推荐使用红霉素。孕妇禁用多西环素、喹诺酮类和四环素。应同时治疗性伴侣。治疗34周后复查CT。对可能感染的新生儿及时治疗。红霉素50mg/（kg.d），分4次口服，连用10 14日，可预防CT肺炎的发生。40第六节 支原体感染 为机会性感染，常与其他病原体共同引起生殖泌尿道感染。可经胎盘和产道感染胎儿，导致流产、早产等，甚至死胎。常用的实验室诊断方法有支原体培养、血清学检查等。治疗首选阿奇霉素；新生儿感染选用红霉素。41第六节 支原体感染 感染人类的支原体有十余种，以女性生殖道分离出人型支原体MH及解脲支原体UU最常见。42第六节 支原体感染 对胎儿和新生儿影响孕妇感染UU及MH后，在妊娠1620周侵袭羊膜损伤胎盘造成绒毛膜炎，导致晚期流产、胎膜早破、早产或死胎，存活二可致低体重儿和先天畸形等。新生儿特别是早产儿受UU感染后，可发生支原体肺炎。MH可导致产妇产后盆腔炎及产后支原体血症及新生儿支原体血症。产后哺乳等接触或空气传播感染MH可引起新生儿肺炎。43第六节 支原体感染 临床表现：MH感染多引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎NGU。支原体多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染，常合并其他致病原共同致病。44第六节 支原体感染 实验室检查协助诊断支原体培养血清学检查PCR技术较培养法更敏感、特异、快速，对临床诊断有价值。45第六节 支原体感染 治疗MH或UU对多种抗生素均敏感。孕妇首选阿奇霉素1g顿服，替代疗法为红霉素0.5g口服，每日2次，连用14日。新生儿感染选用红霉素2540mg/（kg.d），分4次静脉滴注，或口服红霉素，连用7 14日。46第七节 获得性免疫缺陷综合征 由人免疫缺陷病毒引起的持续性免疫缺陷，可经胎盘、产道感染胎儿。主要的实验室诊断方法是病毒抗体检测。无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和对症处理。对妊娠者建议终止妊娠；继续妊娠者选择剖宫产。不推荐母乳喂养。47第七节 获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征AIDS，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒HIV引起的一种STD。HIV引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡，是主要致死性传染病之一。48第七节 获得性免疫缺陷综合征 无症状HIV感染：无人会临床表现，HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8比值1，血清p24抗原阴性应诊断无症状HIV感染。49第七节 获得性免疫缺陷综合征 临床表现：发热、体重下降，全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等）。50第七节 获得性免疫缺陷综合征 实验室检查:抗HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数200/mm3，或200500mm3；CD4/CD8比值1；血清p24抗原阳性；外周血白细胞计数机血红蛋白含量下降；2微球蛋白水平增高，合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据均可协助诊断。51第七节 获得性免疫缺陷综合征 处理：目前尚无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。HIV感染的孕产妇若在产前、产时或产后正确应用抗病毒药物治疗，其新生儿HIV感染率有可能显著下降。52第七节 获得性免疫缺陷综合征1.抗病毒药物妊娠期应用核苷类反转录酶抑制剂齐多夫定ZDV可降低HIV的母婴传播率。用法：500mg/d口服，从妊娠1434周直至分娩。临产后：首次2mg/kg静脉注射后1mg/（kg.h）持续静脉滴注直至分娩。产后8 12小时开始，齐多夫定2mg/kg，每6小时1次，至产后6周。53第七节 获得性免疫缺陷综合征2.其他免疫调节药：干扰素、IL-2等也可应用。3.支持对症治疗4.产科处理：建议在妊娠38周时选择性剖宫产以降低HIV母婴传播。不推荐HIV感染者母乳喂养。54第七节 获得性免疫缺陷综合征 AIDS无治愈方法，重在预防。利用各种形式进行宣传教育，了解HIV/AIDS危害性及传播途径；取缔吸毒；对HIV感染的高危人群进行HIV抗体检测，对HIV阳性者进行教育及随访，防止继续播散，有条件应对其性伴侣检测抗HIV抗体；献血人员献血前检测抗HIV抗体；防止医源性感染；广泛宣传阴茎套的预防AIDS传播作用；及时治疗HIV感染的孕产妇。