应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)2

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组预防手术部位感染感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection, SSI)。一、手术部位感染的定义及诊断标准SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%40%。SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。表1列出了手术部位感染的诊断标准参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见表1手术部位感染的诊断标准一、切口浅部感染术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者4.外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、切口深部感染术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温38;局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染三、器官和腔隙的感染术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染注:*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、手术切口的分类SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类:类清洁切口、类可能污染切口及类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。表2手术切口分类类别分类标准类:清洁切口手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者类:清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类:污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者类:污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。三、手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。表3各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术类型最可能的病原菌*预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛矫形外科手术*金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛;头孢美他醇胆道手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛;环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑注:*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;*包括用螺钉、钢板、金属关节置换四、SSI的抗生素预防1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的类即清洁切口,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于类即清洁-污染切口及部分污染较轻的类切口。已有严重污染的多数类切口及类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)类清洁-污染切口及部分类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别(表2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表3所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前2030 min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。不应在病房给药而应在手术室给药。(2)应静脉给药,2030 min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为12 h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到34 h,应补充一个剂量,必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达78 h的头孢曲松,则无需追加剂量。(4)一般应短程使用,择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时,可再用一次或数次,但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率。五、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:(1)做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(2)严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。(4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。(5)尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)中华外科杂志2003年8月第41卷第8期 治疗腹腔感染的指导意见 各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。 按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病1248 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分(APACHE)来评价腹腔感染的严重程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻-中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。 对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。 继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。 3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前应收集200400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。 4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。 四、抗菌药物的针对性应用 一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚持临床为主的原则。如果原有治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。如果病情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。如果原有治疗效果不好,则必须考虑调整方案。针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草案)的“概述”部分1。 在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应结合病情和患者特点综合分析,慎重选择。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能产生超广谱酶(ESBL),避免再使用三代头孢,可改用添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产Amp C酶,应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类。要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一顾及。例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。只有当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。 五、抗菌治疗中的观察和调整 实施某个治疗方案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不宜频繁更动。治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。 1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。 2.抗菌力度不够:原来单独使用-内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素。原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加-内酰胺类的给药次数(而不是增加每次剂量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。原来已联合使用上述二类药物且剂量已经够大时,应放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯类。 3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血-胰屏障的药物:应另选能有效进入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。 4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。必要时行抗真菌经验治疗。 5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。 五、停药标准和时机 抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度,感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。对于无并发症的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般为57天。 对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要。抗菌药物治疗往往需要较长时间。停药指征为腹膜炎症状体征完全消除,体温、白细胞计数正常3天以上。 有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此时继续使用广谱抗菌药物弊多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。若停药后症状复发,应及时恢复抗菌药物治疗。(未完待续)应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)临床肝移植细菌感染的预防与治疗感染性并发症是导致手术后肝移植患者死亡率增加的主要原因之一,临床肝移植感染性并发症有效的预防与治疗极为重要。本指导意见供常规情况下肝移植临床医生依据每个患者的具体情况和实际医疗条件参考使用。一、肝移植感染性并发症的危险因素1.手术前因素:(1)肝移植患者原发肝脏疾病以及由此而产生的全身病理生理状况:这是固有的危险因素。如终末期肝病肝昏迷导致的术前气管插管使用呼吸机或坠积性肺炎病史、大量腹水或自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史等,均会增加手术后感染的机会。(2)年龄:肝移植患者免疫状态与感染表现的严重程度均与年龄密切相关。老年(60岁)和儿童患者细菌性和病毒性(如巨细胞病毒,CMV)感染机会显著增加且病情较重。(3)供体相关感染:肝移植受体患者直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前,如供体细菌、真菌或CMV、艾滋病病毒和肝炎病毒感染等。(4)急诊肝脏移植:由于患者病情危重,术前缺乏足够的准备时间,部分预防感染的措施也难以实施,肝移植感染的几率大大增加。2.手术中因素:肝移植手术某些特殊性操作可能是手术后感染性并发症的诱因,如:Roux-en-Y胆总管空肠吻合术以及胆总管胆总管吻合加T管引流;手术时间延长(8 h);术中大量出血(5 000 ml);术中手术野的污染等。此外,在无肝期,长时间阻断肝门,未行门体转流的情况下,胃肠道长时间淤血,肠黏膜受损而导致细菌移位,也是导致感染的重要原因之一。这些因素均明显增加手术后感染性并发症的发生率。3.手术后因素:肝移植技术性缺陷、免疫抑制药物、动静脉导管和各种引流管的放置以及手术后医院内的暴露过程是手术后主要的四大危险因素。(1)技术性缺陷:肝动脉栓塞,虽然较少见,却是最严重的引起感染的肝移植技术性问题,可以导致肝内缺血区域坏死,继而发展为肝脓肿与脓毒症;其次是胆道感染,可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞以及手术技术性缺陷。(2)免疫抑制药物:是肝移植手术后受体感染性并发症最重要的危险因素。现代免疫抑制药物的发展,有助于改善对排斥反应的控制,以及减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率。FK506与环孢霉素相比,虽然感染的发生率相似,但不良反应所致并发症的发生率和死亡率明显下降。急性排斥反应时大剂量免疫抑制药物冲击治疗,增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3治疗类固醇难以控制的急性排斥时,感染的发生率与病情均较使用常规免疫抑制药物严重。(3)各种导管的使用:中心静脉导管、Swan-Ganz肺动脉导管是手术后脓毒症的常见原因;同样,尿路感染和呼吸道感染(肺炎)与导尿管、气管插管的延长使用有关。(4)医院内环境的暴露:各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因,常见的有细菌、真菌和病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、CMV),部分严重感染可致死。(5)长期或大剂量使用广谱抗生素和糖皮质激素,机体免疫力下降,出现菌群失调与真菌感染,这是外科医师和ICU医师应特别注意的问题。不同时期肝移植后感染性并发症的危险因素见表1。表1肝移植感染性并发症危险因素时间危险因素术前(1)呼吸道感染(肺炎)或其它局部(脏器)感染;(2)呼吸衰竭需要机械通气;(3)年龄60岁;(4)使用类固醇激素5 d;(5)中、重度低蛋白血症;(6)糖尿病;(7)肾功能不全;(8)使用广谱抗生素1周;(9)急诊肝移植;(10)重度黄疸术中(1)胆总管空肠吻合;(2)手术时间8 h;(3)出血5 000 ml;(4)手术野污染;(5)门静脉阻断2 h(无转流)术后(1)使用呼吸机72 h;(2)肺动脉漂浮导管或/和中心静脉置管7 d;(3)留置导尿管7 d;(4)使用广谱抗生素1周;(5)胆汁漏;(6)血液净化治疗二、感染的时间特性大多数移植后感染发生在术后180 d内。虽然有些感染于整个术后的过程均可能发生,但是发生各类感染的时机在一定程度上是可以预测的。感染的时机可分为三段:早期(移植术后030 d)、中期(31180 d)和后期(180 d以后)。这个分期,可以为鉴别诊断提供一定的指导。1.早期感染:早期感染往往与患者术前已存在感染或手术操作有关。一般都是细菌或真菌感染。其部位多为呼吸道、腹部(尤其是胆道)和血液。术前或手术时存在胆管炎或SBP可导致移植术后腹腔感染。技术上的难点(比如肝动脉或门静脉血栓形成或胆道问题)也易引起术后早期细菌感染。再次剖腹探查增加真菌感染的几率。医源性因素一直是导致细菌和真菌感染的一个重要因素,但它在移植早期更显突出。中心静脉导管留置期间血液感染的危险性随时间延长而不断增加。腹腔引流管和气管插管留置也会增加感染的机会。移植后任何时候都可以发生院内细菌、真菌或病毒感染。这些病原体都容易由工作人员或其他患者传播给移植患者。因此,根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对患者及时修正诊断与治疗方案非常重要。2.中期感染:中期感染一般多为供体器官(或血制品)传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染。在这个阶段CMV感染达到高峰。爱泼斯坦-巴尔(EB)病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常(PTLD)和卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)一般也多在这个时期开始出现。3.后期感染:后期感染的规律性比较模糊。然而在这个阶段,经常发生细菌性胆管炎的复发(一般与胆管潜在的问题有关)和PTLD,需要复查患者以明确诊断和治疗。三、肝移植后感染性并发症的病原菌细菌和真菌是肝移植后早期感染的常见病原体,细菌感染发生率约40%60%,真菌感染发生率约10%20%。各种感染并发症的常见病原菌见表2。表2肝移植后感染的常见病原菌感染种类病原菌下呼吸道感染G-肠道杆菌、G+葡萄球菌、肠球菌、真菌胆道或腹腔感染G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌、真菌导管相关性菌血症G+葡萄球菌、假单胞菌、真菌切口感染G+葡萄球菌、G-肠道杆菌移植肝肝脓肿G-肠道杆菌、G+球菌尿路感染G-肠道杆菌、肠球菌、真菌在葡萄球菌中,相当一部分是甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)或凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。在G-杆菌中,有一部分是产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的菌株(如克雷伯杆菌、大肠杆菌)或高产Amp C酶的菌株(如阴沟杆菌、不动杆菌、假单胞菌)。假丝酵母菌(念珠菌)是最常见的真菌病原体,以白色念珠菌为主,常导致腹腔内或导管相关性感染。外源性曲霉病较少发生,但是一旦发生,死亡率达70%80%。四、使用抗感染药物的推荐方案1.预防性使用抗感染药物方案:预防应用宜选择对肝、肾损害较轻的药物,一般用头孢菌素类或青霉素类,慎用氨基糖苷类、大环内酯类。方案1:如肝移植受体无各项危险因素,手术当天术前30 min静脉滴注1次抗感染药物。如手术时间延长,术中每34 h加用1次(如术前使用半衰期长的抗生素如头孢曲松,术中不必加用)。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢(头孢曲松、头孢他啶等)。预防性使用时间是术后35 d。方案2:如肝移植受体出现危险因素中的一项以上,手术当天术前使用1次抗感染药物,术中每34 h加用一次,预防性使用时间是术后35 d。可选用加酶抑制剂的抗生素(如氨苄西林加克拉维酸、哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮加舒巴坦),或用四代头孢(头孢吡肟)。此外,须加用抗真菌药物氟康唑。方案3:如肝移植受体出现危险因素中的感染性合并症,手术前应使用抗菌药物进行有效控制。手术开始前使用1次抗感染药物,术中每34 h加用1次,术后根据感染是否得到控制决定使用抗感染药物的时间。此类患者宜在术前及时明确病原微生物及药物敏感试验结果,以利于手术后准确选用抗感染药物。经验性预防感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂的抗感染药物(如替卡西林加克拉维酸、哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮加舒巴坦)。此外,须加用抗真菌药物氟康唑。2.抗感染药物经验治疗方案:下呼吸道、胆道等轻、中度感染(方案1):要加强可能存在的耐药菌的控制,可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物,如氨苄西林加舒巴坦、哌拉西林加他唑巴坦;第三代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮加舒巴坦;氟喹诺酮类药物;或用四代头孢(头孢吡肟)。下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染(方案2):指感染伴血液动力学不稳定和(或)一个以上脏器或系统由感染导致的功能障碍者。要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南),或广谱青霉素加-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林+他唑巴坦),并联合使用氟康唑。持续时间10 d以上的腹腔感染,上述治疗效果不佳时,须考虑G+球菌感染。在细菌学检查证明G+球菌存在的条件下,选用或加用万古霉素或替考拉宁等糖肽类抗感染药物。菌血症或重度尿路感染(方案3):在存在术后危险因素的情况下,须确保覆盖大多数G-耐药菌、G+葡萄球菌和真菌。可选用碳青霉烯类(如亚胺培南),广谱青霉素加-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林加他唑巴坦),第三代头孢菌素加酶抑制剂(如头孢哌酮加舒巴坦)和万古霉素或替考拉宁,并联合使用氟康唑。3.抗感染目标治疗方案:获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后,应结合临床情况对用药方案作必要的调整,可参阅本指导意见“概述”部分1。4.补充说明:(1)术后早期,细菌学检查十分重要。术后1周内,口咽分泌物、呼吸道分泌物、腹腔引流液、胆汁(如留置T管)、尿液和血液等体液的细菌培养检查宜每日1次,1周后可酌情减少至3 d 1次,直至1周1次。在出现感染并发症情况下,相关细菌学培养检查应连续进行3次,以减少污染结果出现的可能性,准确指导治疗。(2)术前选择性消化道去污染(口服抑制G-杆菌和真菌药物)的效果,目前尚无定论,有待进一步研究。(3)抗感染药物的使用宜根据肌酐清除率情况,选择合适剂量,制定合理疗程。停药时间宜在感染症状与体征消失,体温与白细胞指标正常57 d后。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 胃肠外科感染的治疗 胃肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。这些疾病大都需手术治疗,但也有一些并不需要手术(如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。无论是否需要手术,抗菌药物的合理应用仍在治疗中占有一定地位。一、常见病原菌 胃肠道是人体最大的细菌库。胃肠道的不同部位由于生理环境不同,菌群种类和数量也不尽相同。 1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。 2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常少(0103/ml)。其中以链球菌(0103/ml)、乳酸杆菌(0103/ml)为主,也有葡萄球菌和真菌(均0102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达105107/ml,多为伴唾液咽下的口腔菌群,如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上段(十二指肠和空肠)细菌数量有所增加,可达103105/ml,其种类与胃内细菌相似,但双歧杆菌已开始定植,并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。 3.回肠:细菌数量进一步增多(103107/ml),革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,如肠道杆菌可达到106/ml,类杆菌可达到107/ml。在回肠末段,细菌构成已接近结肠。 4.结肠和直肠:不仅种类繁多,而且数量巨大,从盲肠、升结肠到直肠,细菌浓度越来越大(达10101012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌,以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数,但是很多并不致病,如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似,但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。 胃肠外科感染的早期,可能为一种或数种细菌感染。但是到了后期,绝大多数转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染,并且会出现多种细菌的复合感染,这是在临床上选择抗感染药物时必须时刻注意的。常见的致病菌,需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主,其余还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物、糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌(主要是念珠菌)。 某些少见的胃肠外科感染,可以具有不同于阑尾炎和憩室炎的病原学特点,详见下文。 二、抗菌药物在胃肠外科感染治疗中的地位 外科干预是胃肠外科感染治疗的首要措施,一般说来,应用抗菌药物仅仅是治疗的辅助手段。抗菌药物不应也不能替代外科干预,在存在外科手术指征时,特别是紧急情况下,应及时手术,不应盲目依赖抗菌药物。但在多数情况下,使用抗菌药物仍属必须,这主要有三种情况:(1)当诊断明确、准备手术时,为了预防切口感染,手术开始前即应静脉滴注抗菌药物。(2)当感染局限(如单纯性阑尾炎)、病灶能通过手术彻底清除时,手术后无须继续使用抗生素,但若感染病灶不能彻底清除(如合并局限性腹膜炎或周围组织炎症),术后仍需继续用药。(3)感染程度较轻无须手术(如单纯性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎),或诊断尚不明确需进行观察时,作为综合治疗措施的重要组成部分,也要使用抗生素。 三、抗菌药物的选择 胃肠外科感染是急腹症,抗菌药物应用之初,都属经验治疗。如前所述,胃肠外科感染的病原菌主要是病变部位的定植菌群,因此多为需氧菌和厌氧菌所致的多菌种混合感染,针对这一细菌学特点,所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。如单独使用对需氧菌有效的抗感染药物,虽可降低患者早期脓毒症的发生率和病死率,但不能降低后期腹腔内或切口脓肿的发生率;而使用能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物,则可使患者的病死率和脓肿发生率均降低。 1.推荐使用的抗菌药物:对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的抗菌药有广谱青霉素、第二和第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑和克林霉素。能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物有哌拉西林、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑,但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌的抗菌药有替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。虽然上述不少抗菌药同时具有针对多种细菌的杀菌活性,但临床上大多采取联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、第二代或第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌感染时,宜选用添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素,或头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南。具体用药还应综合考虑感染的来源、感染的严重程度、患者的年龄、肾功能以及所在地区的卫生条件和患者经济状况。 2.不推荐使用或不推荐单独使用的药物:(1)下列药物因为其抗菌谱的局限性,不推荐作为胃肠外科感染经验用药:头孢唑啉和其他第一代头孢菌素、青霉素、苯唑西林、氯唑西林和其他抗革兰阳性球菌的青霉素类、大环内酯类以及万古霉素。(2)甲硝唑和克林霉素对革兰阴性肠道杆菌无杀菌活性,不应单独使用,只适于联合用药(针对类杆菌、梭菌等厌氧菌)。(3)下列抗感染药物对革兰阴性厌氧杆菌不具杀菌活性或活性较低,当有厌氧菌参与的机会很大时,宜与抗厌氧菌药物联合使用:氨基糖苷类、氨曲南、第二代头孢菌素(头孢呋辛,头孢孟多;不含头孢西丁、头孢美唑等有抗厌氧菌活性的头孢霉素类抗生素)、第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶)。(4)在治疗过程中若发现细菌对部分或全部第三代头孢菌素耐药,不宜再使用第二、三代头孢菌素,也不必添加-内酰胺酶的复合制剂和头孢西丁、头孢美他醇,可改用碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或新一代氟喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)。(5)氯霉素有骨髓抑制的不良反应,不推荐作为经验用药的首选。 3.几种胃肠外科感染的用药选择:(1)早期单纯性阑尾炎:可试行药物治疗,给予口服环丙沙星、氧氟沙星或复方新诺明,无须用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素,也不能单独用抗厌氧菌药物。若效果不好,病情加重,应及时手术,不再保守。阑尾炎手术切口感染率颇高,应在手术前30 min左右经静脉给药以预防切口感染。若术中发现阑尾坏疽穿孔,则术后必须继续给予抗感染药物(含甲硝唑或克林霉素)。(2)憩室炎:早期可先予保守治疗,主要适用于急性发作次数少、病情较轻者。可进食流质,口服广谱抗感染药物(抗菌谱应参考憩室所在部位定植的需氧菌和厌氧菌),如阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星。症状体温较重的患者应住院治疗,并给予肠外抗感染药物治疗,药物选择原则同上。保守治疗效果不好的,应行手术治疗。(3)盲肠炎:多见于免疫缺陷患者和严重白细胞减少患者。在合并白细胞减少的患者中其病死率可达50%。较常见的病原菌是厌氧败毒梭菌和索氏梭菌,此外还有铜绿假单胞菌。虽然对于盲肠炎的治疗还有一定的争论,但一般推荐手术切除病变肠段,同时应用针对需氧菌(含铜绿假单胞菌)和厌氧菌的抗感染药物,如青霉素、氨苄西林,与抗铜绿假单胞菌药物联用。(4)局限性坏死性小肠炎:多见于小儿,成人较少见。好发于营养不良、酒精中毒、吸收不良、暴饮暴食和胃或胰腺术后的人群。目前认为其发病与C型产气夹膜杆菌所产生的-毒素和-毒素有关。胃、胰切除术后,胃和上段小肠中的产气夹膜杆菌数量增加,、毒素水平均明显增高,可发生局部流行。主要表现为腹部剧痛,血便,可发生毒血症和休克,但病变一般不累及结肠。治疗除了胃肠减压、支持和抗休克治疗外,如果出现下述情况如:持续性的麻痹性肠梗阻、毒血症状迅速加重、局限性或弥漫性腹膜炎、腹痛持续和可扪及包块应采取手术治疗。除早期应用多价抗毒素外,抗感染药物可应用青霉素、氨苄西林、氯霉素、阿米卡星和第二代或三代头孢菌素等抗生素,但仅为辅助治疗。(5)新生儿坏死性小肠结肠炎:好发于早产或小体重新生儿,累及回肠末段和结肠。表现为阵发性窒息、呕吐、腹胀,偶有血便。病情发展快,可迅速发生休克。主要病原菌是假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、丁酸梭菌等。应急诊手术,辅以相应的抗菌药物治疗。可用有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林)或头孢菌素(头孢哌酮、头孢他啶),或用添加-内酰胺酶的复合制剂。(6)急性肠系膜淋巴结炎:非特异性急性淋巴结炎并不少见,病原菌尚不明确。表现为发热、右下腹痛但不伴腹肌紧张,白细胞计数可升高或不升高。常与急性阑尾炎相混淆,手术中才明确诊断。病变容易自愈,不需特殊处理。还有另一类肠系膜淋巴结炎,致病菌为结肠炎耶尔森菌和伪结核耶尔森菌,多发生于儿童和少年,有一定传染性,可在局部范围(学校、家庭)暴发流行。表现为发热、呕吐,约半数患者有腹泻。绝大部分为自限性疾病,无须手术,轻症也无须抗菌药物治疗。对重症患者和有全身感染征象的患者,应当使用针对耶尔森菌有效的药物,包括复方新诺明、第二代和三代头孢菌素、环丙沙星和其他氟喹诺酮类(但小儿不宜)、哌拉西林等。结肠炎耶尔森菌一般对阿莫西林、第一代头孢菌素和大环内酯类药物不敏感。此外,虽然体外实验表明结肠炎耶尔森菌对氨基糖苷类药物敏感,但据报道此类药物并不能清除全身性的感染,因此不推荐用作起始治疗。伪结核耶尔森菌多数对四环素、头孢菌素、氨基糖苷类和氯霉素敏感。 四、抗菌药物的用法和疗程 1.给药途径:用于伴有脓毒症和(或)化脓性腹膜炎的治疗药物剂量应够大,使血液和组织中保持有效药物浓度;疗程应够长以防止复发;应首选从静脉给药,以保证感染部位达到足够的药物浓度。不主张将药物直接注入腹腔,因为静脉给药可达到有效浓度,没有证据表明腹腔内给药更有效,而且氨基糖苷类抗生素经腹膜吸收有可能引起呼吸抑制。 2.给药的剂量和间隔:应考虑到所选药物的药理学特性和半衰期。头孢菌素、青霉素和其他细胞壁活性药物的效果并不取决于血药浓度的峰值,而是取决于超过最小抑菌浓度(MIC)的血药浓度的持续时间。因此可采用小剂量、短间隔的给药方法。而对于氨基糖苷类浓度依赖性药物来说,重要的是使血药峰值浓度达到MIC的48倍。此类药物还有较长的抗菌后效应,因此,宜将全日剂量1次静脉滴入。氟喹诺酮类抗菌药一般有较长的半衰期,12 h给药1次便可,少数还可24 h给药1次。 3.疗程:对于急性单纯性和急性化脓性阑尾炎、单纯的肠坏死(无腹膜炎及腹腔脓肿),仅需术前和术中用药,术后若无继发感染征象,可停用抗菌药物。 对于出现弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿的病例,抗菌药物应至少应用57 d。抗感染药物应使用至体温和白细胞计数恢复正常,否则很可能出现腹腔感染的复发或持续。如果用药5 d患者临床表现没有改善征象,应考虑有需引流的腹腔感染或腹腔外感染的存在。如果可以除外上述感染,那就应考虑可能细菌对所选用的抗感染药物耐药或不敏感,应根据细菌培养及药敏结果调整抗感染药物。【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)【制订者】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组【发布日期】 2003【出处】 中华外科杂志 2003年11月第41卷第11期【中文正文】 防治烧伤后感染的指导意见 应用抗菌药物是防治烧伤后感染的主要手段之一,但烧伤专业治疗,特别是创面处理,是感染防治的基本和决定性措施。严重烧伤病情多变,疗程较长,治疗复杂,滥用抗生素的现象普遍,问题较多。烧伤后感染带来病原菌耐药的问题日趋严重,构成医院感染诱发和流行的原因,值得重视。烧伤后感染指的是创面感染、吸入性损伤呼吸道与肺部的局部性感染以及病原菌入侵和扩散的全身性感染;广义的还包括与病情和治疗相关的感染性并发症。少数烧伤创面感染属于社区感染,绝大多数属于耐药病原菌引起的医院感染。烧伤病房存在耐药的病原菌,医护人员中有耐药病原菌的带菌者,病房条件、制度和医护人员基本素质方面的问题,使交叉感染实际上不可避免。 一、病理和微生物 1.创面易感性:度烧伤损伤轻,不会感染,、度开放创面可能感染。尤其是深度和度创面坏死真皮暴露和渗出,为病原菌污染、定植和感染提供条件,创面基底坏死组织是感染温床。组织损伤程度形成由外向内的同心带,即充血带、淤滞带、凝固带。淤滞带间生态组织容易感染加重损害。如经适当治疗使淤滞带组织趋向恢复,则有利于创面修复和避免感染,否则容易感染,致使创面加深,甚至不愈。 2.皮肤带菌和创面污染:外界细菌污染创面容易引起局部感染。早期采取措施消除污染细菌,有助于防止病原菌定植和感染。皮肤附件带有细菌,后者耐受热力的程度超过皮肤。清创不能完全防止皮肤附件带菌引起的感染。 3.局部循环和感染:深度烧伤局部循环受阻,影响供血经血循环提供的天然抗菌物质不能到达,也不能将全身应用的抗菌药物输送到创面。感染加重扩散和病原菌入侵可使局部感染向全身感染发展和转化。感染创面既是病原菌入侵的门户,又是威胁生命安全的全身感染病灶。 4.致病菌增殖分布和入侵:组织中病原菌数量和种类与感染形成和严重程度有关,烧伤亦然。一般粗略认为,每克正常带菌组织含菌量在10以内;含菌量达102,示局部细菌增殖,预示可能发生感染;含菌量到103,示已经感染,呈急性炎症表现;含菌量到104,表明感染加重,炎症表现和全身炎症反应明显;含菌量增到105,表明感染严重和构成扩散,病原菌可能进一步入侵;含菌量达106,表明感染已经扩散或入侵,呈脓毒症表现;含菌量增长到107,表明脓毒症加重,威胁生命安全;含菌量达108或以上,示构成死亡威胁。烧伤以焦痂下组织细菌计数105作为诊断创面脓毒症的条件之一。焦痂包括硬痂和坏死组织,焦痂下组织指贴近坏死组织的存活组织。确切诊断应根据创面活检病理检查,坏死组织中细菌增殖为存活组织表面定植;存活组织中病原菌增殖伴有充血和炎性细胞浸润为感染;病原菌增殖范围增大为感染扩散;病原菌在小动脉周围呈套式分布,表明病原菌经血循环入侵,可以诊断为创面脓毒症。连续3次血培养阳性,可诊断脓毒症,即败血症或菌血症加急性炎症反应综合征。但即使血培养阴性,只要创面有感染,同时符合一系列脓毒症参数1,诊断也能成立。 二、抗菌药物和综合治疗 1.抗菌药物:抗菌治疗旨在消灭病原菌,为感染的治本措施,在烧伤后感染治疗中占据重要地位。以往烧伤后感染的治疗缺乏规范的处理方案。单凭抗菌药物很难收到预期防治疗效,需要诸多治疗相互配合,共同发挥积极作用。抗菌药物具有正反两面的作用,临床应用较为复杂。在烧伤感染的防治中,不仅方法多种多样,而且治疗矛盾很多。因此,在应用抗菌药物时,不仅要注意原则和方法,还要重视用药策略。 2.综合治疗:烧伤治疗较为复杂,各种治疗都是总体治疗的组成部分。在防治感染中,抗菌治疗以外的各项治疗便成为综合措施。早期清创,常规换药,手术治疗均十分重要。重点强调手术治疗,去除坏死组织,覆盖创面,可以消除感染温床和封闭创面,是防治感染最重要的措施。在全身感染时,局部病灶手术切除是带有关键性的治疗。维护免疫机能和机体内环境稳定,维护代谢、营养,治疗并发症等,均为综合治疗的组成部分。 三、抗菌药物的合理应用 (一)存在问题与对策 严重感染是烧伤的主要致死原因,治疗上若过于依赖长时间使用大剂量广谱抗菌药物,甚至长期联合应用抗菌药物,或盲目按照烧伤病程设置抗菌药物的预防疗程,会导致无效预防,促成病原菌耐药,使毒副作用增多,脏器功能损害加重,菌群失调和二重感染等。已证实烧伤病房和重症监护病房都是耐药病原菌的传播来源,并可能导致耐药菌株感染的流行。烧伤病房交叉感染难以消除,治疗环境成为耐药菌株常住地点,医护人员成为耐药菌株的带菌者,工作人员的手、鼻和医疗器械与设备成为耐药病原菌的传播媒介。耐药致病菌传播和流行是个严重问题。 抗菌药物的作用是对抗病原菌,属于治疗用药。预防应用指的是发现有感染扩散和病原菌入侵的迹象或治疗操作可能促成感染扩散和病原菌入侵时采取的主动防治措施。从此意义上,治疗和预防都应该有明确的用药指征。否则就属盲目滥用。治疗应该以诊断为依据,临床诊断和微生物学诊断并重。以微生物学诊断为依据使用抗菌药物是科学用药,值得提倡,应该遵循。无法进行微生物学诊断时,可照当地医院和病房感染的流行病学调查,施与经验用药。所谓经验用药,并非个人狭隘临床经验,而是以流行病学为依据使用抗菌药物。因此,经验用药也是科学方法。只不过科学用药的依据是伤病员本身的微生物学检测结果,而经验用药的依据是流行病学调查的微生物学检测资料。要非常重视采集创面标本送微生物学检