医学交流课件：“坚持”与“改变” ——GOLD2017更新热点解读

“坚持”与“改变”GOLD2017更新热点解读专家意见，仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢性阻塞性肺疾病全球策略（2017报告）发布20012011200620172011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017 GOLD 报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2015GOLD 增加“哮喘-慢阻肺重迭综合征”，ACOS 由GOLD和GINA联合起草。2017 GOLD未将ACOS 纳入，但保留在网站。Asthma-COPD overlap (ACO)-GINA 2017 新提法。ACO 取代 ACOS。个体化方案个体化方案中国实践中国实践权威诊疗策略全球视野权威诊疗策略推荐与个体化治疗，如何平衡？在临床运用中，针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要，需要将GOLD诊疗策略与中国临床的实践结合起来。CONTENTS目目录录GOLD2017诊疗策略 更新要点01思考：结合诊疗策略更新，如何为中国患者思考：结合诊疗策略更新，如何为中国患者制定个体化的治疗策略？制定个体化的治疗策略？022017 GOLD 报告：六个章节的主要内容章节主要内容Chapter 1慢阻肺定义修订为包括呼吸道症状的影响、慢阻肺疾病慢阻肺定义修订为包括呼吸道症状的影响、慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论慢阻肺的发生发进展过程中肺组织和气道的异常。讨论慢阻肺的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter 2慢阻肺综合评估（慢阻肺综合评估（ABCD分组）精简为呼吸道症状和急分组）精简为呼吸道症状和急性加重进行评估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新。性加重进行评估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新。Chapter 3增加吸入技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增增加吸入技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。建加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。建议实施无创通气议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施氧疗和肺减容等措施Chapter 4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理路径。介绍更为个体化治疗及升、降级药物治疗。管理路径。介绍更为个体化治疗及升、降级药物治疗。Chapter 5提出详细的出院和随诊标准提出详细的出院和随诊标准,包括综合护理。包括综合护理。Chapter 6详细介绍心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。详细介绍心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述多种合并症和多种药物疗法。概述多种合并症和多种药物疗法。GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD定义和概述 更新解读2017 GOLD 报告慢阻肺新定义GOLD 2016 更新慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。2017 GOLD 报告慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。首次将首次将“持续存在的呼吸系统症状”写入定义。以写入定义。以“气道和气道和/或或肺泡异常肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。“持续存在的呼吸道症状持续存在的呼吸道症状”更贴近临床，给临床医生一个清晰更贴近临床，给临床医生一个清晰提示，需要重视慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）。提示，需要重视慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）。GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告:肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD 慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力。烟草烟雾烟草烟雾及其他刺激及其他刺激物物1肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞上皮细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏(肺气肿)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞细胞 单核细胞Th1细胞细胞CXCL1CXCL8CCL2 CXCL9,10,111.Ichinose M.Allergology International.2009;58:307-313.2.ODonnell R,et al.Thorax.2006 May;61(5):448454.炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1,21.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20172.Hogg JC,et al.Lancet 2004;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症慢性炎症导致：导致：小气道结构改变和狭窄小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）液栓，气道阻力增加）肺实质破坏（肺气肿）肺实质破坏（肺气肿）炎症过程炎症过程导致：导致：肺泡支撑结构丧失肺泡支撑结构丧失弹性回缩力降低弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放的能力减弱气流受限（通过肺功能检测评估）（通过肺功能检测评估）慢阻肺气流受限发病机制1：残障残障死亡死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年龄（岁）FEV1（占25岁时数值的百分比）气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展1.Wedzicha JA,et al.Lancet 2007;370:786-796.2.Anzueto A,et al.Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.全身性炎症全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状动态肺过度充气动态肺过度充气气道炎症发生气道炎症发生气道炎症加剧气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重机制：慢阻肺急性加重机制：慢性炎症基础上发生慢性炎症基础上发生的急性炎症加重的急性炎症加重2气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重诊断和初始评估 更新解读14暴露于危险因素宿主因素烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定：明确诊断肺功能测定：明确诊断症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难慢阻肺诊断方面的更新吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后：FEVlFVC70:确确定为持续存在的气流受限定为持续存在的气流受限增加宿主因素吸烟是最常见的慢阻肺危险因素，除吸烟、室内外环境和职业因素外，增加遗传因素、先天/发育异常等宿主因素。慢阻肺发生和发展的宿主因素 基因因素 年龄和性别 肺脏生长和发育 社会经济地位 哮喘和气道高反应性等 慢性支气管炎 复发性下呼吸道感染 宿主因素增加慢阻肺可能性及急性加重风险 2017 GOLD 报告综合评估工具精简GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD慢阻肺ABCD评估工具的更新是2017 GOLD 报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重史单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中删除出来。肺功能分级和ABCD分组单独评估更有助于个体化治疗推荐ABCD综合评估将肺功能分级删除后，AD组评估按症状和急性加重病史分级（ABCD 分组）。肺功能分级14级评估气流受限程度。GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD 肺功能分级和症状及急性加重病史的评估分开，更肺功能分级和症状及急性加重病史的评估分开，更能凸显各自的作用，使治疗方案的推荐更加准确。能凸显各自的作用，使治疗方案的推荐更加准确。2017 GOLD 报告：肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）识别肺功能快速下降用于预后随访评估随访评估评估评估气流受限气流受限严重程度严重程度诊断诊断2017 GOLD 报告:急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,21,21.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2.Hurst JR,et al.NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重2次急性加重n=361(n=289)一项分析研究共纳入2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往既往1年内频繁出现急性加重的患者，年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达第二年再次发生急性加重的比例高达80%预防和维持治疗的证据支持 更新解读2017 GOLD 报告：增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗2016 GOLD更新 第三章治疗选择2017GOLD报告 第三章预防和维持治疗的证据支持 2017 GOLD 报告报告增加了慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗。戒烟对慢阻肺自然史可产生最大的影响作用，应充分重视戒烟在慢阻肺预防中的重要地位。戒烟是核心关键戒烟是核心关键GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告药物治疗选择遵循个体化治疗原则 联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重2017 GOLD 报告明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗的入组人群是急性加重发生率较低的患者，提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。减少症状，减少急性加重率和严重度，改善运动耐量和健康状况药物治疗的作用遵循个体化治疗原则：症状严重程度、急性加重风险、药物副反应、合并症、药物可及性和费用、患者对药物治疗反应、对吸入装置的偏好药物类别的选择GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD主要更新点稳定期慢阻肺的抗炎治疗-11.吸入糖皮质激素：一种一种 ICS 联合一种联合一种LABA 改善肺功能和健康状态、并减少急性加改善肺功能和健康状态、并减少急性加重和缓解重症慢阻肺患者的病情，比单一制剂更有效。重和缓解重症慢阻肺患者的病情，比单一制剂更有效。规律应用规律应用 ICS 增加肺炎的风险，尤其是重症慢阻肺患者。增加肺炎的风险，尤其是重症慢阻肺患者。三联治疗三联治疗 ICS/LAMA/LABA,与单用与单用ICS/LABA 或或 LAMA 相比，能相比，能更好改善肺功能、改善症状和降低急性加重的风险。更好改善肺功能、改善症状和降低急性加重的风险。2.口服糖皮质激素 长期应用口服糖皮质激素有相当副作用，且无疗效。长期应用口服糖皮质激素有相当副作用，且无疗效。3.PDE4 抑制剂 慢性支气管炎，严重、非常严重和有急性加重病史的慢阻肺患慢性支气管炎，严重、非常严重和有急性加重病史的慢阻肺患者：者：PDE4 抑制剂能改善肺功能和减少中度至重度的急性加重抑制剂能改善肺功能和减少中度至重度的急性加重 PDE4 抑制剂能改善肺功能和降低在应用固定剂量抑制剂能改善肺功能和降低在应用固定剂量 ICS/LABA慢慢阻肺患者的急性加重阻肺患者的急性加重稳定期慢阻肺的抗炎治疗-24.抗生素 长期应用阿奇霉素和红霉素治疗降低一年中的急性加重长期应用阿奇霉素和红霉素治疗降低一年中的急性加重 应用阿奇霉素治疗增加细菌耐药的发生率和听力测试的障碍应用阿奇霉素治疗增加细菌耐药的发生率和听力测试的障碍5.粘液溶解剂和抗氧化剂 某些患者应用某些患者应用 NAC 和羧甲司坦降低急性加重的风险和羧甲司坦降低急性加重的风险6.其他抗炎制剂 辛伐他丁不能预防有急性加重风险的慢阻肺患者发生急性加重，辛伐他丁不能预防有急性加重风险的慢阻肺患者发生急性加重，稳定期患者无应用指针。但对于某些慢阻肺患者有治疗效应，稳定期患者无应用指针。但对于某些慢阻肺患者有治疗效应，由于合并心血管疾病或代谢疾病，这些患者应用这些药物有效。由于合并心血管疾病或代谢疾病，这些患者应用这些药物有效。白三烯调节剂在慢阻肺患者中没有进行适当研究。白三烯调节剂在慢阻肺患者中没有进行适当研究。GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告对ICS/LABA联合治疗的推荐：有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者中，ICS/LABA联合治疗相比二者单药治疗，可更好改善肺功能和健康状态，并减少急性加重。（A类证据）。ICS/LABA/LAMA三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA，可更好改善肺功能、症状、健康状态和减少急性加重。（A类证据）。2017 GOLD 报告ICS/LABA推荐用于急性加重的中度至重度慢阻肺患者慢阻肺稳定期管理 更新解读2017 GOLD 报告ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。2017 GOLD 报告ICS/LABA治疗方案对急性加重患者十分重要GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD报告：对于有急性加重史的患者，除长效支扩剂适当治疗外，可考虑ICS联合LABA长期治疗（证据等级A）“对于D组患者，“LABA/LAMA治疗仍急性加重，建议升级为三联治疗（ICS/LABA/LAMA）。”对C组患者，”若存在持续急性加重，添加一种长效支气管舒张剂（LABA/LAMA）或联合LABA和ICS治疗可能获益。BAICS/LABA在D组初始治疗人群1血嗜酸性粒细胞（EOS）计数高是支持使用ICS的一个指标具有哮喘-慢阻肺重叠（ACO）病史和/或临床表现提示 ACO2017 GOLD 报告ICS/LABA 在 D 组初始治疗人群研究结果发现血嗜酸性粒细胞（EOS）的作用包括2：在急性加重史的患者中作为急性加重风险的生物标志物 可预测ICS预防急性加重的作用目前关于EOS仍存在争议，未来尚需开展前瞻性临床试验，进一步验证血EOS预测ICS疗效的作用，确定可用于临床实践的血EOS预测急性加重风险的临界值11.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2.Watz H,et al.Lancet Respiratory Medicine,2016,4(5):390-398.急性加重管理 更新解读慢阻肺急性加重的定义2016 GOLD 更新：”是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。“22017 GOLD 报告报告：“呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。1主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生 2017 GOLD 报告提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。药物治疗 短效支气管扩张剂作为起始治疗 糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间 考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2.GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告急性加重出院后应早期随访，定期随访进一步随访：出院后进一步随访：出院后3个月个月确保患者恢复至稳定期，并评估患确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维之指者的症状、肺功能、采用多维之指标如标如BODE指数评估预后、血氧饱和指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。长期氧疗。早期早期随访：出院随访：出院后后1个月内个月内全面评患者出院时的治疗，如是否全面评患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。素和激素治疗等。干预种类干预方法支气管扩张剂支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素治疗方案含激素治疗方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）抗炎（非激素）罗氟司特罗氟司特抗感染药物抗感染药物疫苗疫苗长期大环内酯类长期大环内酯类粘液调节剂粘液调节剂N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸羧甲司坦羧甲司坦其他其他戒烟戒烟康复康复肺减容肺减容注：LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效胆碱能拮抗剂；ICS：吸入糖皮质激素预防慢阻肺急性加重的措施慢阻肺和合并症 更新解读2017 GOLD 报告合并症不改变慢阻肺原有治疗，同时治疗合并症Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2017心血管疾病是最常见和最为重要的合并症。心血管疾病是最常见和最为重要的合并症。骨质疏松和抑郁症也是重要合并症，常与健康状骨质疏松和抑郁症也是重要合并症，常与健康状况不佳和疾病预后差有关，但经常被漏诊。况不佳和疾病预后差有关，但经常被漏诊。肺癌常常与慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。肺癌常常与慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。慢阻肺合并症常见，增加患者的死亡率，降低患慢阻肺合并症常见，增加患者的死亡率，降低患者的生活质量和预后，并增加急性加重高风险。者的生活质量和预后，并增加急性加重高风险。合并症存在不改变慢阻肺原有治疗方案，但同时应按照标准治疗合并症。CONTENTS目目录录GOLD2017GOLD2017诊疗策略诊疗策略 更新要点更新要点01思考：结合诊疗策略更新，如何为中国患者制定个体化的治疗策略？02中国慢阻肺患者的特征中国慢阻肺死亡人数居高不下 2017 GOLD报告：慢阻肺在全世界疾病死亡原因中报告：慢阻肺在全世界疾病死亡原因中占第四位，占第四位，2020年成为死亡原因第三位。年成为死亡原因第三位。2012年全球年全球300万人死于慢阻肺，占据死亡原因的万人死于慢阻肺，占据死亡原因的6%；2013年中国国内有91万人死于慢阻肺，占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%。暴露于慢阻肺的危险因素仍然在继续增加；暴露于慢阻肺的危险因素仍然在继续增加；未来几十年内，全球慢阻肺的疾病负担将不断增加。未来几十年内，全球慢阻肺的疾病负担将不断增加。Yin P,Wang H,Vos T.et al.A Subnational Analysis of Mortality and Prevalence of COPD in China From 1990 to 2013-Findings From the Global Burden of Disease Study 2013.Chest 2016,150(6):1269-12801.孙丽娜等-中华医学杂志 2015;95(8):570-5762.Agusti A,et al.Eur Respir J.2013;42(5):1391-401 一项在全国11家三级医院门诊连续就诊的749例慢阻肺患者中进行的回顾性调查。中国患者中国患者C、D组患者比例：组患者比例：81.6%1中国慢阻肺患者病情较重C、D组比例高西方患者西方患者C、D组比例：组比例：47%2 4项国外研究采用现有研究队列，探讨按GOLD评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和/或与临床结果的关系。中国慢阻肺患者每年中位急性加重达3次1.陈亚红等，中华结核和呼吸杂志，2010；33（10）：750-7532.Sam Lim et al.Asia Pacific Family Medicine(2015)14,4:1-11 全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示显示1 中国慢阻肺患者过去中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数年平均急性加重次数（1-3次）次）亚太地区慢阻肺影响调查研究显示亚太地区慢阻肺影响调查研究显示2 中国中国慢阻肺患者过去慢阻肺患者过去1年年中位中位急性加重次数急性加重次数达达针对中国慢阻肺患者的疾病特征，结合慢阻肺全球策略（2017GOLD报告），如何为患者提供个体化治疗方案？ICS减少急性加重的作用：来自ICS/LABA临床试验的Meta分析1.Nannini LJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2013;8CD0068262.Nannini LJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2012;9;CD006829 ICS/LABA vs.ICS1ICS/LABA vs.LABA2RR=0.87 95%CI:0.80-0.94 RR=0.76 95%CI:0.68-0.84 急性加重相对减少（%）6项试验，n=56019项试验，n=9921一项Meta分析中，共纳入14项随机、双盲研究的11794例重度慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置与LABA单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎2。一项Meta分析中，共纳入15项随机、双盲研究的7814例慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置与ICS单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎1。一项真实世界研究中，纳入美国HealthCore Integrated Research Environment中心报告的40岁的、接受布地奈德/福莫特罗或噻托溴铵初始治疗的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），随访12个月，评估其急性加重发生风险。通过倾向得分匹配法对患者的人口统计学特征和慢阻肺疾病严重度进行匹配，最终每组各包括1198例患者。主要终点为至首次AECOPD时间，次要终点包括AECOPD率、医疗资源使用情况和治疗费用。Trudo F,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2015;10:2055-66.随访（天）无急性加重概率相关风险降低相关风险降低22%与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德/福莫特罗与更少的急性加重风险相关主要终点：至首次急性加重时间主要终点：至首次急性加重时间总体研究人群总体研究人群（合并或不合并哮喘）（合并或不合并哮喘）主要终点：至首次急性加重时间主要终点：至首次急性加重时间亚组人群（不合并哮喘）亚组人群（不合并哮喘）HR=0.830.72,0.96,P=0.011即布地奈德即布地奈德/福莫特罗组中以福莫特罗组中以往无哮喘诊断的患者，至首往无哮喘诊断的患者，至首次急性加重时间比噻托溴铵次急性加重时间比噻托溴铵组显著延长组显著延长108天天，急性加，急性加重风险降低重风险降低17%总体慢阻肺急性加重率慢阻肺相关住院率慢阻肺相关急诊就诊率慢阻肺门诊或诊所就诊/使用口服糖皮质激素/或使用抗生素P0.001P=0.165P=0.014P=0.004n=1,198n=1,198与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德/福莫特罗与更少的慢阻肺急性加重率及相关就诊率相关Trudo F,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2015;10:2055-66.一项真实世界研究中，纳入美国HealthCore Integrated Research Environment中心报告的40岁的、接受布地奈德/福莫特罗或噻托溴铵初始治疗的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），随访12个月，评估其急性加重发生风险。通过倾向得分匹配法对患者的人口统计学特征和慢阻肺疾病严重度进行匹配，最终每组各包括1198例患者。主要终点为至首次AECOPD时间，次要终点包括AECOPD率、医疗资源使用情况和治疗费用。总 结 临床实践中，针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要，需要将GOLD慢阻肺全球策略与中国临床实践结合起来。中国慢阻肺发病率和死亡率均较高，C、D慢阻肺患者组比例高1，每年的中位急性加重达3次2；ICS/LABA有效减少急性加重风险 与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德/福莫特罗与更少的急性加重风险相关3；单用福莫特罗相比，显著降低慢阻肺急性加重发生率41.孙丽娜等-中华医学杂志 2015;95(8):570-5762.Sam Lim et al.Asia Pacific Family Medicine(2015)14,4:1-11 3.Trudo F,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2015;10:2055-66.4.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919GOLD Websitewww.goldcopd.org 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease谢 谢