脑卒中现状及其后遗症的识别和处理.ppt

脑卒中现状及其后遗症的识别和处理 北京世纪坛医院神经内科 张国平 概况 脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面 的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺 氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半 身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包 括缺血性卒中与出血性卒中。 根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的 数据，我国卒中患者中缺血性卒中占 62.4，脑出血 占 27.5，蛛网膜下腔出血占 1.8。 500年后的现代不良生活方式“有过之而 无不及” 脑卒中病人 生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升 乳腺癌 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 1985 1990 1995 2000 2005 2010 冠心病 肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000 标化死亡率 1 /10 万 150 中国慢性病报告 (2006) 脑血管病 Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 中国死因顺位 恶性肿瘤 缺血性卒中占 70% 中国情况 我国脑卒中患病率高达 0.6%左右 . 患病人数高达 500-600万 , 每年新发病例约 150万 , 每年死亡者近 100万 . 存活者中约 1/4不同程度地丧失劳动力 . 重度致残者占 40% 我国的脑血管病防治：缺血性卒中是重点 赵冬 . 中华流行病学杂志 ， 2001， 22： 269-272. 王文化 . 中华流行病学杂志 ， 2001， 23： 352-355. 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 急性冠脉事件 缺血性卒中 呈上升趋势 出血性卒中 呈下降趋势 ( /10万 ) 年份 目前我国脑血管病患者 700余万人， 其中约 70%为缺血性卒中 卒中的类型 卒中 超过 24小时 24小时内恢复 出血性 缺血性 脑梗塞 TIA 脑表面 破入脑实质 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死的分类 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 其他原因 原因不明 脑出血量的计算 出血量估算的方法有很多 ， 适合临床使用的是 多田氏公式 ， 计算方法如下： 出血量 (ml)0.5 最大面积长轴 （ cm） 最大 面积短轴 （ cm） 层面数 卒中辅助检查 1.脑结构学检查（ CT、 MRI） 2.脑血管检查（ Dupplex、 TCD、 CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（ CT-P、 MR-PWI） 4.其他脑影像检查（ 纤维束成像） 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制 动脉粥样 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位血栓 栓塞 卒中单元的历史沿革 2001中国 SU 2000年扩展的 SU 1990年 SU系统综述 1985年 MSU 1976年 ASU(美国 ) 1962年报第一个 RCT 1950年北爱尔兰 转变卒中医疗模式 引入循征医学的概念 使用指南 开始临床路径 建立卒中单元 实现组织化卒中医疗体系 2001-2004年 天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题 中国卒中单元 (Stroke Unit) 的模式、实施和效果 卒中单元协作组 卒中单元的成员 临床医疗组成员 康复小组成员 设备 神经科专业的 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 主管护师 护师、护士 康复医师、护士 物理治疗（ PT）师 作业治疗（ OT）师 语言治疗（ ST）师 心理治疗师等 重症监护室 （ ICU） PT室 ST室 心理及语言 治疗室等 得了脑卒中怎么办 ？ 卒中单元 （ Stroke Unit） ： 是一种管理住院脑 卒中病人的医疗新模式 ， 即把传统治疗脑卒中的 每一种独立存在的办法 ， 如药物治疗 、 功能恢复 、 语言障碍矫治 、 心理咨询 、 健康教育等 ， 重新组 合成一种你中有我 、 我中有你的和谐紧密的治疗 系统 。 主要包括： 1.规范化药物治疗 2.个体化的肢体及语言康复治疗 3.心理评定及治疗 4.健康教育 按循证医学的脑卒中治疗指南进行，包括： 1. 溶栓 2. 抗血小板 3. 抗凝 4. 降纤 5. 神经保护 6. 脱水 7. 中药 8. 防治并发症等 什么是规范化的药物治疗？ 康复训练谁来做？怎样做？ 1.物理治疗师：一对一徒手功能训练 、 肢体功能训练 等 2.作业治疗师：作业训练 、 日常生活能力 （ ADL） 训 练等 3.语言治疗师：语言评定及训练 4.心理治疗师：心理评定及治疗 脑卒中为什么要进行心理评定？ 由于突然发生偏瘫、失语 ,一时不能被病人接受。 脑 卒中对脑组织的损害可导致心理障碍； 脑卒中后有 30-40%的病人会出现心理障碍， 如： 焦虑、抑郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆 等 。 卒中单元的健康教育如何开展 ？ 1.健康教育讲座及卫生宣教展板； 2.观看卫生宣教多媒体幻灯； 3.病人入院及出院指导； 4.发放出院手册 。 2001年 7月，中国第一个正规的“卒中 单元”在北京天坛医院神经内科建成 中国第一个卒中单元 北京世纪坛医院于 2002年 9月在干二病区建成 1.焦虑自评量表 (SAS ) 2.抑郁自评量表 (SDS ) 3.简明精神状态检查 (MMSE) 4.Glasgow昏迷评分 (GCS) 5.生活事件量表 (LES) 6.精神药物副作用量表 (TESS) 7.老年抑郁量表（ GDS） 8.Hasenki 缺血指数量表 9.匹茨堡睡眠质量指数量表 10.汉密尔顿抑郁量表 (HAMD ) 11.汉密尔顿焦虑量表 12.Blessed 痴呆量表 13.康奈尔医学指数问卷 (CMI) 14.症状自评量表（ SCL-90） 15.临床总疗效量表 (CGI ) 16.A型行为问卷 (TABP) 17.长谷川痴呆量表 18.韦氏成人智力测查 19.瑞文推理测查 20.明尼苏达人格测查（ MMPI） 21.艾森克个人性格测定 22.卡特尔十六项人格因素测定 23.简明精神病评定 健康教育 1. 院前治疗是及时提供卒中治疗的 基础 。 应促进病人和家属认识出 现卒中症状后立即治疗的重要性 。 2. TIA的病人由于没有意识到 TIA是 脑梗死最重要的危险因素 ， 因而 使病人处于非常危险之中 。 10% 的 TIA病人在 1个月内发生卒中 。 因此 ， 应该教育病人服用适宜药 物防治卒中复发 。 3. 卒中最重要的 6个表现 。 4. 能够预防的卒中危险因素 。 5. 有肢体偏瘫 、 语言障碍的病人康 复训练的方法和能够提供康复服 务的医疗机构 。 6. 家属如何护理脑血管病人 。 7. 哪些社区卫生服务中心提供标准 康复服务。 幻灯片（基础知识、护理知识、 康复知识） 录像带（康复） 磁带 科普书 宣传手册 壁报 挑战中风 病友会 初级卒中中心 (PSC): 提供初步的急性期治疗 安全有效地给病人 tPA和其他急性期治疗 如有卒中单元的话，可收病人入院 高级卒中中心（ CSC): 提供复杂病例的治疗 提供高技术治疗（如弹簧圈、支架） 关键领域训练有素的专家（神经内科、神经外科、神经放 射等） 构建卒中中心 (Stroke Center) 脑卒中后遗症的识别和处理 偏瘫 语言障碍 吞咽困难 焦虑抑郁 精神障碍（幻觉、妄想、痴呆） 帕金森综合症 肺炎 消化道出血 肾功能衰竭 植物人状态 偏瘫康复 卧床期 ：包括体位变换 ，良肢位维持及被动关节活动训练 。体 位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能 ；良肢位维持的 目的是防止关节和肢体变形 ；被动关节活动的目的是防止关节 痉挛。 坐位期 ：逐步坐起 ，直到能保持 90 坐位。此种训练对有高颅 压的头部损伤意义较大 ，可以促进脑脊液回流 ，减轻脑水肿和 降低颅内压。同时，坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。 离床期 ：包括基础训练 、动作训练及日常生活能力训练。此阶 段的目的是为步行训练打基础 ，要求达到能站立患肢负重 ，独 立站立 30min以上 。 步行期 ：训 练包括原地步行跨步训练 ，平行棒 内步行训练 ， 辅助 下步行训练 ，拐杖步行 ，步行应用 动作训练及独立行走训 练 。 脑卒中偏瘫康复治疗的误区 误区 1：患者已有药物治疗，只要休息好、营养好，可以逐渐恢复，不需 要康复治疗 。 WHO医疗康复专家委员会给康复的定义是“康复是指应 用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。” 误区 2：脑卒中偏瘫的康复治疗就是针灸和按摩。 康复治疗是一个系统工程，主要包括：（ 1）运动疗法： （ 2）作业疗法： 3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗；（ 4）言 语治疗： （ 5）心理治疗： 6）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的 矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（ 7）康复护理：患者发病 早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃 肠道的并发症等。采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复 治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。 但是，针灸和按摩不能代替康复治疗。 误区 3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。 误区 4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。 误区 3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者 的恢复越快。 误区 4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。 语言障碍康复 语言训练 对于失语及构音障碍的患者，使用 传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患 者的社会交往能力 。 用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西 坦和奥拉西坦。 吞咽困难康复 (1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了 进食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是 否适当，建议确立好进食的程序。床边的筛查包括反 复咽唾沫及饮水试验，简便实用。 (2)在进食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指导。 (3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议 采取经皮内窥镜下胃造瘘术 (percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG)， PEG在预后、安 全性及营养管理方面均优于经鼻饲。 焦虑抑郁 焦虑抑郁的自评量表 SAS和 SDS 焦虑抑郁的他评量表 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 和焦虑量表 由接受培训的神经科医师对患者进行标 准化的 HAMD PSD背景 美国每年保守估计 25-30%（ 175,000） 的卒中 幸存者发生 PSD 国外报道卒中后抑郁的发生率在 18%-79% 中国 200万新发卒中患者 /年 中国 PSD流行情况研究甚少，有个别报道为 40%左右，以此计算，年发生 80万 PSD PSD患者的死亡率高于非 PSD患者 伴有抑郁患者 10年死亡风险高 3.4倍 主要抗抑郁焦虑药物 认知功能障碍 训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知 能力 ，以克服知觉 、记忆和语言障碍的一种 康复治疗方法 ，主要有作业疗法 、电脑辅助 和虚拟认知康复 、远程认知康复治疗 、内隐 记忆康复 、无错性学习、认知神经心理康复 、 电针疗法及药物治疗 。 药物：安理申 5mg/日；奥拉西坦 0.8， 3/日 ； 哈伯因等。 脑血管病所致精神障碍 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存， 如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知 力可保持较好；做 MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。 (3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、 缺乏控制力、淡漠，或易激惹； (4)至少有下列 1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性 瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹； (5)病史、检查，或化验有脑血管病证据； (6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。 （ 7）一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿 良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。 （ 8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等 。 症状表现 综合医院最常见几类精神疾病 痴呆伴发的精神障碍 脑血管病 外科术后 脑炎 甲亢 更年期 酒精中毒等 *约有 50% 75%患者出现精神症状 常见症状： 片断的幻觉及错觉 多疑，妄想 情绪不稳，急躁 谵妄，常伴有片段的幻觉妄想 兴奋冲动 急性疾病通常会伴有不同程度的 意识障碍 慢性疾病精神症状的表现通为幻 觉、多疑、情绪问题，也可能有 智能及人格变化 二、 躯体或脑器质性疾病 帕金森综合症 UPDRS评分 焦虑抑郁评分 药物治疗： 1.美多巴 125-250mg,分次；森福罗、泰舒达等。 2.巴氯芬 510mg,分次口服； 康复治疗 其他后遗症 肺炎 消化道出血 肾功能衰竭 植物人状态 对症处理 Thanks at xX7clO 2e) YoWjw32RjP6DUBDiY1CqkGr y#PXj85$NxwC9ksPKJv4HgNbQ6i9hqrVcr6P#G+mUQa1tSDsXh7MtNAiKr yGt kr S4DZoevec#3q-( p4TaUjhzM5TSDhG*Fv*ZV( +pgIH5pLwbMI LQ&DCdQUvXf VeIwhT3h( RdI 8OlM mDxX&5gst Syt 5*!TYivTL&pAojwdhsUPwu2*cH&)HHDTiTOFWWx+1uBdiFDr E49oK( 5p5I15rDcuvBTg* vdF) iABx42lvz&2eS- jk1ylHERy)BeLWs#q24#$ZJapD3AqdqbLW+2Sj&2BY) gC*Q+dM2jl7sd) Fd%Ecp( w1lm) KvTakiWsL56pLZB$blGjzi7lckrM XGAPMVN6%O9GNbaLa67Qay9+*$#g1aot+KF- Y0RhPxwEoXS9q5tPgK3#&+0W1Rr 1Qux19j9Efi I&aVb!bSMD4VQ48&uAJHKcv5Ks*+I9w7nv86wh#t (2M+ZqOCdM&mNjOY7eWRfr o8w55Qt fMez#v)m zCAo1vseu( leV) lPWZ2R7yuLjM%SWWR(GdO8ALv-cRk4vK+YqMAl( lK62jDY&br 0G1ky) aNKbAxZVtFjx8wos%8YuTEd31TSP90n0PGUY*p(bB-CjgwE5OduiPTKOr8%A- f p+Nw) I pS83Ew1ubEpY0GWVeq1f TsRXeG7XhtyRAFO8Tzb9AGG*xzXyk5mx1u15hdgS6lXOb5MQ1FV$L2LZB3)kIZYE8DH$NnM!r %g5( TjZKCVL1T7U&8bp9IaXj( f (n6Bt #$tlNG Ay*N4H1uPM j6*7rqJCbMhwV&K*sW5PMmh6I G1awwboQD8h02Pd6QpYHIoNl!cBy- r) 01C3X6kjQyPHCCsYEE3isU9- nZQv8oxofhxe8-zDNYH-a&XFhwTX*m3yd*FcY( ADpSjf nobxa7I( vr +*bcjo%d#62UzFBA- jr M&C(BsBeh206&iZV9Q&6K0AJeiEfH!%9W46zf!r O)2*r +90JMBXOIMUSN&-t r NvW! dZDaYC+ElD0CkRcgabjZ7OD)kuT8FM3MnxnaP#I )Qjzkvf 8O$t%BVXFWr 1a2KMct !it x2ejIn6gI Rmo1( J#k*H( -psel*W3L(8(GhBnAc3CvdXJyeQ$TC6*or Z5yhidBW2f 2n5%(kfac!tX5!TWOW&Yt ow+G8yiUpQti2EORpv%e#*6WY%v8aBf+qC#H#QctmkllJ&9wY)#!CRTQ#q7CdgiHR! Q4T*7YCt BiYN%$BTMdsObr BZNR4Y7SvuEpL!L- cJ2eM V0qW&Anas47jWX61oXR&zg2HH%OXzToEJb4Kt Db*HlUCiX+mApN3NyvrvwQ6kPPJ#D*Xt1rmuUJN43UKbqy9eTdZh) 96hlZdE2%fqlWKg#5vd0eig*Pj0IP#l EFL45ElEQO0mJh1WU) 7+TwsgYFJaF*Ly8vG&kQLdRL(I 7qFFSr2F9DLX9wLI04pJz%bGzP&JjM$jTxst wU2#c8M4nv0H) Uv7&q6L+DGzJPg1q6QxfBY$QhU%ip5p&YGf xiUbn&ALF5Q#$JGs2eErgh#mN&pmMcYKc&DZvRr- XUUYGut%f -oj1JewiJFMmo) g8+fmzBe38mJioK3-! 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