经鼻内镜下视神经减压术的围术期护理 - 内科护理

经鼻内镜下视神经减压术的围术期护理 - 内科护理 鼻内镜视神经减压术护理摘要: 目的探讨经鼻内镜下视神经减压手术的有效护理措施。办法分析 13 例在我科实施鼻内镜下视神经减压手术病人的治疗及护理经验。结果对手术病人出院时视力检查 ,不同程度视力恢复达 71. 4 %。结论积极的治疗与有效的护理在病人的康复、减少并发症、 提高生命质量方面有十分重要的意义。 鼻内镜手术开辟了鼻外科的新领域 ,其手术办法是通过小型多角度的纤维内镜直接察看病变部位并进行手术操作或通过微型摄像机将所见图像显示在电视荧光屏上准的确施手术的一个过程。其具有视角宽阔、 视野清晰、 操作精细、 手术程序化以及创伤小和免除颅面切口等优点 ,在临床应用广泛。视神经按解剖部位可分为颅内段、 管内段、 眶内段三局部1 ,管内段即视神经的骨管部此管细长 ,可活动性差 ,外伤后特别是额部及眉弓部挫伤或打击伤 ,极易引起骨质伤及视神经或者管内渗出水肿压迫视神经 ,导致视力急剧下降甚至失明 ,我科于 2022 年 7 月 2022 年 10 月收治此类病人 13 例 ,采用鼻内镜下视神经减压术2 ,术前、术后实施积极有效的护理取得了良好的恢复效果。现报告如下。1 资料与办法研究病例共计 13 例14 眼 ,男 12 例 ,女 1 例;皆为外伤引起视神经受压 ,就诊时视力为无光感至 0. 1 左右 ,年龄4 岁45 岁;伤后1 d5 d入院者10 例 ,伤后13 d15 d入院者 3 例 ,入院后积极完善术前准备 ,选择适宜的手术机会行鼻内镜下视神经减压术 ,术前、 术后给予严密的察看及细心及时有效的护理。2 结果2. 1 效果判定 以术前、 术后视力提高程度作为规范。2. 2 结果 本组 13 例病人出院时检查视力有 4 眼恢复光感 ,10 眼视力恢复 0. 10. 4。3 护理3. 1 入院时护理 外伤性管内段视神经损伤视力障碍严重 ,伤后立即发生或伤后数分钟、 数小时出现 ,局部病人可伴有颅脑损伤表现如昏迷等 ,或者伴有颅内压升高表现 ,病人及家属都紧张冲动 ,特别是局部牵扯到交通肇事纠纷 ,入院后护理显得十分重要 ,首先要密切注意意识、 步态、 体位和生命体征 ,及时向医生汇报病情变化 ,伴有颅脑受损征象者请相关科室会诊或转诊治疗。观测瞳孔直径大小变化及对光反馈 ,往往伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失 ,间接对光反射存在 ,伴有伤侧鼻出血或脑脊液鼻漏 ,条件许可时手电检查有忽视野缺损 ,轻者视野存在、 形态不一 ,重者视野测不出 ,眼底检查可发现局部正常 ,局部病人视乳头水肿、 苍白 ,协助医生或家属对病人行双视神经管 CT 检查 ,冠状位及水平位扫描显示视神经管壁有不同程度的骨折,有典型泪点状阴影 ,对骨折部明显的无光感病人 ,先行脱水及大剂量皮质激素治疗 ,经 3 d5 d ,光感有恢复者 ,即行视神经减压术 ,治疗总有效率大大提高。3. 2 术前护理配合 几乎所有病人术前均有焦虑情绪 ,对于外伤引起视力骤然下降者尤甚 ,其原因主要来自对这种新术式的手术疗效平安性、 术后恢复等方面的考虑,这种应激状态对疾病的医疗护理会产生不利影响 ,且对于外伤性视神经损伤无光感的病人应尽早实施视神经减压术3 ,以争取改善视力的时机。 因而术前的健康宣教显得十分重要 ,向病人及家属讲明该手术的原理、 手术的必要性、 手术拟解决的关键问题、 手术机会的重要性、 手术中病人配合的考前须知等 ,从而取得病人及家属的理解、 信任及支持 ,为争取手术时间和手术成功打下坚实的根底。3. 3 术后护理配合3. 3. 1 一般护理配合 全身麻醉病人 ,术后未完全清醒者去枕平卧、 头偏向健侧 ,以利于引流物引流 ,同时防止误吸而引起窒息 ,多参数监护 ,密切注意生命体征 ,清醒者取半坐位3 d以上 ,限制饮水量 ,检查瞳孔大小、 直接和间接对光反射、 视力 ,嘱咐病人注意用眼卫生 ,应用抗生素预防感染 ,应用大量皮质激素、 能量合剂、 胞二磷胆碱、 神经营养药等 ,特别察看皮质激素的副反馈 ,如皮疹或胃部不适 ,察看病人大便颜色 ,同时应用爱护胃黏膜药物 ,如西咪替丁等。3. 3. 2 疼痛的护理 病人术后精神紧张、 焦虑 ,鼻腔手术造成组织机械性损伤、 填塞致部分组织缺血、 缺氧 ,术后鼻腔宽大,进入的冷空气过多 ,黏膜受气流冲击等都会引起或加重疼痛。为减轻疼痛 ,首先向病人做好心理护理 ,分散注意力 ,引导其摆脱疼痛意境 ,抽出鼻腔填塞物后由于空鼻综合征引起的疼痛者 ,可在鼻前庭内塞一棉球以减少冷空气的刺激 ,局部病人由于疼痛不能安睡 ,可睡眠前口服或肌肉注射镇痛药物。3. 3. 3 出血的护理 鼻腔黏膜血管丰盛 ,手术创面仅以凡士林碘仿纱条或无痛止血海绵等填塞止血 ,故术后有少量混合鼻腔分泌物的淡红色水样流出 ,此为正常现象 ,一般不需要处理 ,为防止出血 ,嘱病人勿用力擤鼻;尽量防止打喷嚏 ,以免术腔由于压力骤增引发血管破裂 ,可深呼吸抑制 ,或者张口打出以防填塞物喷出。前鼻部有持续性血液流出或病人有频繁吞咽动作 ,提示鼻腔内正在出血及时通知医生处理 ,加压填塞止血 48 h72 h4 ,配合使用止血药。继发性出血或延迟性出血 ,多为断端血管缩进骨孔内。术后抽出纱条后因失去压迫而出血 ,可通过分次抽除 ,逐渐减压办法抽出纱条 ,避免继发性出血。3. 3. 4 并发症的察看与处理 行视神经减压术 ,翻开筛窦、 蝶窦、 切开视神经鞘膜使得视神经直接与外界相通 ,容易引起感染或并发颅内感染颅外并发症。如眶淤血、 一过性复视、 溢泪、 脑脊液鼻漏等 ,注意察看眶周有无淤血肿胀,结膜有无充血 ,眼球有无突出 ,眼压是否增高 ,经常检查视力 ,动态察看视力变化 ,如疑心眶内血肿及视神经损伤 ,应及时向医生汇报。如果球结膜充血并伴有眼球运动障碍时 ,应及时抽出纱条 ,视病情作紧急处理 ,先用 20 %甘露醇减低眼压 ,应用广谱抗生素和激素消炎、 消肿。术后如有持续不断的水样分泌物作糖定量检测或蛋白含量分析 ,察看有无发热、 头痛等不适。应嘱病人禁止擤鼻和激烈咳嗽及鼻腔滴物 ,以预防颅内压增加及颅内逆行感染 ,促进瘘孔的自然愈合 ,无法自然愈合者,须行瘘孔修补术。3. 3. 5 鼻腔换药的护理 蝶窦术腔一般用明胶海绵填塞止血 ,其可以自行吸收 ,术后可以不予取出或 1 周清理术腔明胶海绵;术腔用中药制剂的冲洗液轻轻冲洗。鼻腔内填塞物一般术后 48 h 局部取出 ,72 h 全部取出;无痛止血海绵可填塞时间稍长。取纱条前 ,嘱病人早餐吃饱以防抽纱条过程中因疼痛刺激精神紧张而晕厥 ,取纱条动作轻柔。假设为无痛止血海绵可先注射含庆大霉素及地塞米松的盐水湿润之 ,以利抽出并减少新的上皮损伤。刚取出纱条时往往出血较大 ,一般以 1 %麻黄碱丁卡因棉片置入止血 ,如出血较多可配合用止血药物。4 出院指导重视术后鼻内镜下复查清理术腔时围术期护理非常必要 ,病人出院后 1 个月内每周 1 次 ,进行门诊内镜清理术腔 ,去除术后术腔的肉芽水肿黏膜、 血痂、 滤泡组织及分泌物,控制感染 ,解除鼻腔粘连 ,保持鼻腔鼻窦的通畅引流 ,促使术腔黏膜尽早上皮化 ,以后酌情每2 周或 3 周 1 次至术腔上皮化大约 6 个月左右。参考文献: 1 樊忠.视神经减压术的临床讨论M .临床耳鼻咽喉杂志,2022 , 5(5) :238. 2 史剑波. 经鼻内窥镜视神经减压术 J . 广东医学,2022 , 4 ( 4) :279. 3 王湘,栗向韶.内镜经鼻视神经减压治疗外伤性无光感视神经病变J . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022 ,42 (8) :6252626. 4 贾永茈. 鼻窦内窥镜术后并发症的护理M . 护理研究,2022 ,3(3A) :810.