调燮三焦治水气 李可学术思想探讨之二十一

调燮三為治水气李可学术思想探讨之二十一孙其新丨摘 要 针对水气病治疗规律，进一步探讨了李可学术思想。李可治水气病常用方：麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤、小青龙汤、人参败毒散、麻黄附子细辛汤、瓜蒌薤白白酒汤、千金苇茎汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、防已黄芪汤、海藻甘草汤、吴茱萸汤、真武汤、四逆汤、附桂理中汤、大黄附子汤、温氏奔豚汤、补中益气汤；治水气病经验方：小青龙虛化汤、瓜丹桂枝苇茎汤、麻辛四逆汤、麻辛附桂理中汤、麻辛真武汤、三饮四石汤、黄芪五苓三妙散、真武麻灵蛰虫丸、大附夏苓醒脾汤、破格救心汤、破格真五黄芪汤、奔豚干姜紫石汤；治水气病思路：水肿皆当先解表，伏邪入里当外透，中气不足二便变，命火阳根蒸气化，下病治上补中上；勿因局部专治水，起死回生汗法妙，五味主药大法握，三焦合一调整体。关键词 水气病 常用方 经验方 治疗思路 李可 医案 11 / 11临床上经常会遇到与中医水气病有关的疾病，如脑水肿、内耳积水、胸腔积液、腹水、膝关节积液、全身水肿等。对于这些西医病，如何从中医水气病的角度去整体把握，这是个实际问题。李可对此有着丰富经验，现根据其医案，整理出以下内容。1 验案李可治水气病理论，多散见于医案。必须先看其医案，然后再进行理论探讨。1.1头面水肿脑出血、水肿 一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴肓。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂予麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000m1，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、 0.8（286页）。按 从本案的病机来看，由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目，邪之来路，即邪之出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。急性肾炎面肿 王某，女，34岁。患急性肾小球性肾炎，住院3个月，服中药70余剂，前后经7个月，中西药物罔效。脑血流图示初期脑动脉硬化。其症面肿，如葫芦状，乃过用激素所致。面颊着枕之一侧，晨起肿甚，目不能睁，按之成凹坑，尿少，头眩，面赤如醉，肢麻，似有抽搐感。脚膝无力，不肿，畏恶风寒，口苦烦渴。舌红苔黄，血压正常，脉浮滑而数。病虽缠绵7个月之久，风水表症仍在，郁久化热，肝阳化风上扰。拟麻黄连翘赤小豆汤合镇肝熄风汤加止痉散：麻黄、杏仁各10g，连翘、赤小豆各30g，甘草10g，赭石、怀牛膝各30g，白芍、龙牡、龟板、元参、天冬各15g，青蒿10g，“全虫3g，蜈蚣2条”（研末冲服）。上药服3剂，得汗，面肿消去七八，面赤退，肢麻亦减。唯觉服后有几分钟之心悸烦躁感，且连续三晚失眠。仍予原方加蝉衣15g，2剂。服后肿退净，心悸烦躁未出现。表症既解，疏镇肝熄风汤、止痉散加桃仁、红花各10g，又服6剂，蛋白尿消失而愈。按 余经治急性肾炎数百例，风寒表实者，迳投麻黄汤；体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼见里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏，三五日即愈。很少有超过1周者。内耳积水 曹某，男，62岁。1987年10月17日急诊，患者于昨晚1时许，睡梦中突然剧烈心跳惊醒。随觉脐下有气上攻，呕吐痰涎不止，头痛，眩晕，不能自持，觉整座房屋如走马灯相似，旋转不停，心中恐惧，闭目宁神亦无济于事。约10余分钟后稍好，移时又发作如前。天亮后请西医检查，心脏、血压正常，诊为美尼尔氏综合症。诊脉沉滑，舌胖苔腻。遂拟：泽泻90g，白术36g，党参、吴茱萸各30g，炙草15g，生半夏、茯苓、紫石英、龙牡、磁石各30g，生姜30g，姜汁（兑入）20ml，大枣20枚。浓饮，呕止后每次200m1，3小时1次，日夜连服2剂。再诊：已能下床活动，腻苔退净，唯觉腰困脚折，予原方去吴茱萸加肾四味，滋养肝肾，又服3剂而愈（272页）。按 金匮关于痰饮病人的病因、病机、症状的描述，与现代内耳眩晕症十分契合。案中三方，实为本病之特效疗法。泽泻汤之泽泻利水排饮，使水饮从小便而去，白术补中燥湿，以杜生痰之源，使痰饮不再复聚：小半夏加茯苓汤降逆止呕，利水化饮；吴茱萸汤暖肝和胃，降逆补虚，温化寒饮，更擅解一切痉挛，迷路之痉挛解，积水去，耳窍复清虚之常，其症自愈。1.2 胸腔积液经核性胸膜炎、胸腔积液 张某，男，24岁。1979年初诊：晋中二院x片报告：“重症双侧结核性渗出性胸膜炎、胸腔积液。”患者痰湿体型，肥胖而面色灰滞。自幼患气管炎，畏寒有汗，喉间有痰呜音，咳喘剧而胸闷痛，舌白腻不渴，脉弦迟58次/分。先予加味小青龙汤宣化上焦：附子15g，麻黄10g，杏仁12g，厚朴、桂枝各10g，赤芍15g，炙草10g，壳白果打21枚，炙紫苑、冬花各12g，生半夏20g，干姜、五味子、细辛、红参（打小块吞）各10g，生姜10片，大枣10枚。上药服2剂，外证悉除，咳喘愈，痰鸣消失。继予：瓜萎30g，薤白、桂枝各15g，白洒100爪1，桃杏仁各12g，生半夏20g，丹参30g，檀降香、木香各10g，砂仁5g，生苡仁45g，冬瓜仁（打）60g，泽泻15g，肉桂10g，茯苓30g，炙草10g，生姜10片，大枣10枚。服5剂后，胸透，积液吸收而愈（48页）。按 此属外寒内饮，阴邪窃居阳位，先予加味小青龙汤宣化上焦，后拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金苇茎汤、丹参饮合方，活血行气振胸阳而化饮。结核性心包炎、心包积液 胡某，女，22岁。初诊：山西医二院诊为结核性心包炎、心包积液，II度房室传导阻滞。已用抗痨、激素、利尿等法治疗3月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指52分，舌暗，苔白腻。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。遂拟：红参（另炖）、灵脂各10g，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各6g，茯苓12g，桃、杏仁各10g，薄荷3g，炙草5g，生姜3片，大枣4枚。二诊：药后全身润汗，甚觉舒适，且自得汗后，小便增多，已不咳喘，不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟60次/分，已无搏指之象。再拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金華茎汤、丹参饮合方参灵散，益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰为治。三诊：药进3剂，小便大增，日夜在2000ml以上，胸际滞闷、剌痛大减，下肢肿退，紫绀已很轻微，食纳大增，脉弦缓71次7分。方已中的，守服10剂，诸症悉除（49页）。按 症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深人于脏，来路既清，先拟人参败毒散扶正托邪，使深伏之邪有外达之机。1.3 腹腔积水结核性腹膜炎、腹水 梁某，男，77岁。急诊住院，主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗，上腹部绞痛呕吐。B超见右肋下15x13cm之囊性肿物，白细胞19.5x109/L，血沉72mm/小时，最后诊断为结核性腹膜炎、急性胆囊炎。经急性期对症疗法，1周后出现腹水，抽水2次，旋抽旋肿。病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆，脐凸胸平，喉间痰鸣，咳喘胀急，不能平卧。下肢烂肿如泥，脚膝冰冷。面色灰暗，两目无神，心悸，神疲嗜睡，不食、不渴，尿少、全身不时颤动。患病35日，始终憎寒无汗。舌红如柿，无苔而干，舌中裂纹纵横，脉促细，132次/分。拟助阳解表泻浊为治：麻黄15g，附子30g，细辛、红参（另炖）各15g，油桂（后下）10g，茯苓、白芍各45g，白术30g，生姜45g，加冷水1500ml，文火煮取600m1。3次分服，3小时1次，得汗则止，不必尽剂。二诊：四肢回温，腹胀略松，知饥思食，已可起坐。仍憎寒无汗，欲厚衣被。目珠、胸腹发黄，黄色灰暗，尿黄量微，脉沉细，92次/分，已无促象，舌色依旧。表气闭阻日久，寒湿不化，发为黄疸。药随症变，原方合茵陈五苓散，温阳泻浊，扶正气以开表闭，2剂。煎服法同上，得汗去麻黄。三诊：得畅汗，上闭一开，下窍立通，尿量大增，从昨夜23时至今晨8时，尿量约300ml以上，腹水消去大半，黄疸退淡。以下治肿物从略（58页）。按 患者年近八旬，肾气已衰，初病憎寒发热无汗，正虚无力鼓邪外透，兼见呕吐腹水。乃少阴（肾）虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴（肺、脾）里虚寒证，肺、脾、肾二脏俱病。拟麻附细汤温肾助阳解表为先，开太阳之表，宣肺闭而通水道，合真武汤温阳泻浊，益火之原，以消阴翳，加人参助元气，加油桂以蒸动下焦气化。肝硬化腹水 陈某，女，60岁。患肝硬化7年，重度腹水，肚大如瓮，青筋外露，畏寒不渴，下肢烂肿，胸背四肢布满蜘蛛痣，面黧黑，肌肤甲错，便燥如羊粪球，三五日一行。左天枢压痛甚著，脉沉弦，舌淡胖有齿痕，舌尖、舌左边瘀斑成片。予真武汤加红参、灵脂、麻黄各10克，大黄蛰虫丸2丸（包煎），温通之。一服得汗，小便日夜2000以上，下瘀泥样黑便，日二行，稍见气怯。原方去麻黄，又服10剂。腹水消尽。予肝硬培元固本散，服完痊愈（401页）。按 证属寒湿困脾，水蓄于中，久损于肾，蒸化无权，拟真武麻灵蛰虫丸温阳泻浊开表、醒脾消癥。肠癌肝转移腹水 许某，男，56岁。2003年8月，发现肠癌，术中发现已转移至肝，遂进一步手术切除，并作介入、化疗，配服抗癌清热解毒散结中药。今年减重54，不思食，午后发热，淅淅畏寒。8月723日二次彩超对比，肝内巨块型转移癌，续有增大，且见多发胆结石，脾肿大、腹水形成，右肾囊肿。刻诊，面部嫩红鲜艳如涂油彩，两尺脉大，唇紫暗，舌淡胖。腹胀，食人胀加，一度发生子时后胸憋气促达4小时。夜寐难，气怯，语言低微。久病耗伤，太阴、少阴两本动摇，肾不纳气，元阳浮越堪虑。处方：漂海藻250g，金钱草120g，加水3500ml，文火煮取3000ml，代水煎下药：制附子100g，干姜90g；白术90g，红参（捣碎）90g，炙草120g，砂仁30g，龟板（捣碎）10g，油桂（冲）6g，麻黄5g，细辛（后一刻）45g，清全蝎12只，大蜈蚣12条，车前子（包）10g，茯苓45g，白芥子（炒研）10g。文火煮取300m1，3次分服，每次对人童便10ml。方中附子逐日叠加10克，以唇、舌微麻为度。20头三七200g，血琥珀、高丽参、鸡内金、二杠、冬虫草、藏红花各100g，沉香50g。制粉3克，日2次，热黄酒调服。以下从略。按 为今之计，所患何病已无关紧要，法宜救太阳以保少阴，少佐消积，七补三攻，扶正为主。拟麻辛附桂理中汤合潜阳丹止痉散加味。宫颈癌腹水 郭某，女，50岁。1980年12月13日初诊，病程1年半，曾在省肿瘤医院住院8个月，放疗配服中药，渐延全身浮肿，腹水而出院。体重下降20公斤，现体重37.5公斤，骨瘦如柴，一身大肉尽脱。纳呆，日进食不足4两。出血淋漓不断，少腹胀痛如锥剌，黄赤相杂之秽臭带特多，日用卫生纸一包。舌淡而干，舌中裂纹，中心有5分硬币大之无苔区。当以抑木扶，醒脾救胃为先：生芪45g，当归、红参（另炖久灵脂、柴胡、棉子炭、白芍各15g，炒麦芽60g，炒谷芽30g，曲楂炭、姜炭各10g，焦白术、茯苓、生苡仁、猪苓各30g，泽泻18g，油桂5g，炙草10g，鲜生姜10片，大枣10枚。二诊：服上方10剂，不仅食纳大增，日可进食斤许，且舌上裂缝弥合，浮肿、腹水基本消退。出血大减，带下亦减，已不用卫生纸。半月之间，前后判若两人。以下从略。（357页）按 证属脾胃大伤，中气下陷，脾不统血，气不摄血重症。当下病治上，从重建脾胃元气人手，以补中益气汤合五苓散益气健脾利水，参灵散、炒二芽益气醒脾化瘀，姜炭、三仙炭温脾统血。1.4 膝关节积液膝关节积液 刘某，男，76岁。初诊：60岁时深秋涉水过河，寒湿人骨，患双膝关节肿痛达16年。近日外感引发宿疾，双膝关节肿痛积液50天。用风湿宁1号，强的松30余日，肿势日重。双膝肿大如斗，憋胀难忍，曾抽取透明胶粘液体400m1，旋抽旋肿。左腿强直，不能打弯，卧床不起已1月。面色苍白，气短乏力，寸脉极弱。曾服四妙、五苓合方无效。遂拟黄芪五苓三妙散5剂：生芪45g，防己12g，桂枝10g，赤芍15g，川芎10g，苡仁45g，茯苓30g，泽泻、独活各15g，白术30g，炙草10g，白芷10g，生姜5片，大枣6枚。二诊：上药服2剂后，小便畅通，日夜约200ml以上，肿减强半，可以扶杖出游。5剂服完肿痛全消，已参加田间劳作（251页）。按 傅山先生云：“凡治下焦病，用本药不愈者，须从上治之。”即内经“下病上取”之义。高年久病体弱之人，中焦脾胃气虚，则聚湿成水，下流关节。用补气升提之法，益气健脾而运湿气旺则周流全身，而水湿得化，亦即“气能化水”之理。1.5 全身水肿肺心病心衰水肿 闫某，男，60岁。1995年3月24日病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏，移时一动。遂投破格救心汤大剂加味：附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参（另炖）30g，生半夏30g，生南星、菖蒲各10g，山萸肉120g，龙牡粉、磁石各30g，麝香（分冲）0.5g，生姜30g，大枣10枚，姜汁（兑入）1小盅。病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，日夜连服。二诊：服完1剂，子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄，紫疳少退，痰鸣大减。呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48次7分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细，58次乂分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。药后当夜，尿湿大半张伊褥，腿已不肿，病巳脱险，元气未一复。原方去生半夏、生南星、菖蒲、麝香，加肾四味各30g温肾固脱（6页）。按 此症子时濒危未死，子时后阴极阳生，巳有一线生机。遂投破格救心汤大剂，当夜尿湿大半张床褥，腿巳不肿，正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消。布氏杆菌病心衰水肿 张某，男，28岁。患者从事牧羊3年，传染布氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质均受损害。半月前因感冒而突发心衰，经省人民医院抢救5日无效，病危出院，准备后事。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰呜漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约150&；厌食，食入则胀急欲死；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114分，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。遂拟：附子200g，干姜、炙草各60g，高丽参（另炖）30g，五灵脂30g，山萸肉120g，龙牡、磁石、煅石英、瓜蒌各30g，薤白15g，白酒1004，丹参30g，檀降香、砂仁、肉桂各15g，桂枝、白术各30g，茯苓45克，猪苓、泽泻各15g，桃杏仁各15克，麻黄、细辛各10g，生姜30g，大枣15枚，麝香（分冲）1g。五日夜连服3剂，3小时1次。当服第1次药后，头部见汗，喘咳顿减；服第2次药后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000ml以上，水肿消去十之七八，脉沉弱82次7分，脱险（11页）。按 本案患布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，渐致虚劳。此次因新感引动伏邪，憎寒无汗，频咳暴喘，全身凹陷性水肿，突发心衰，生命垂危。以麻黄附子细辛汤合破格救心汤，温里寒，开表闭，透伏邪，日夜连服3剂而脱险。（10页）慢性肾炎水肿 杨某，男，61岁，去大同看望儿子，旅途感寒。到大同后次晨，突然浮肿尿少，寒热如疟而人某医院，诊为慢性肾炎急性感染，住院50日，病情恶化，由儿子送回家乡，准备后事。初诊：某医院诊断：慢性肾炎尿毒症。尿蛋白（+），二氧化氮结合力35，尿素氮50。诊见患者葫芦脸型，头痛呕吐厌食，大便色黑，小便如浓茶，量少。全身肿胀，腰痛如折，口臭，有烂苹果味。舌苔黑腻，脉沉细涩。拟大黄附子汤加味：附子30g，大黄15g，细辛10g，红参（另炖）、灵脂各15g，生半夏、茯苓各30g，猪苓、泽泻、焦三仙各15g，炙草10g，肾四味60g，芒硝（分冲）15g，生姜30g，姜汁（兑入）10ml，大枣10枚，3剂。二诊：上方服后呕止，食纳增，小便渐多，色转淡。原方去生半夏，生姜减为10片，加生芪45g，续服3剂。三诊：黑便变为黄软便，尿多色清，下肢肿胀已退其半，食纳大增。原方大黄、芒硝为10g，生芪加至60g，10剂。四诊，患者肿全消，食纳逾常。化验血、尿均无异常发现。邪退正虚，气短懒言，腰仍微困。予培元固本散一料善后。按 证属肾炎久延，邪实正虚，水湿浊秽人血化毒，三焦逆乱，胃气败坏，肾阳衰微。拟大黄夏苓醒脾汤温阳益肾，荡涤湿浊为治（163页）。2 方药2.1 头面方药脑出血、水肿证见寒战无汗，纯属表实，以麻黄汤；若寒邪直人少阴，脉沉细者，予麻黄附子细辛汤开肺透邪，得汗后水肿迅速消退（42页）。急性肾炎，风寒表实者，迳投麻黄汤，体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏。三五日即愈，很少有超过1周者；慢性肾炎，以麻辛四逆汤加红参、生姜、葱白扶阳开表透邪，连服3个月（162页）。美尼氏综合症之内耳积水，脾虚痰饮上泛者，用三饮四石汤；肾虚阴邪上逆者，用奔豚四石汤（273、387页）。2.2 胸水方药胸为心肺之所居，属于上焦。结核性胸膜炎、胸腔积液，结核性心包炎、心包积液，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表。表解后当治里，以金匮瓜蒌薤白桂枝汤振胸阳而化饮邪，合丹参饮行气，活血则水行，更加千金苇茎汤化痰排饮，加杏仁开肺，茯苓利水，木香通三焦，一般48小时即可解危（51页）。2.3 腹水方药结核性腹膜炎、腹水，证属肺、脾；肾二脏俱病者，以麻黄附子细辛汤助阳解表，合真武、五苓散温阳泻浊，加人参助元气，油桂以蒸动下焦气化（59页）。肝硬化腹水，予真武麻灵蛰虫丸温通之；或以温氏奔豚汤合醒脾汤益火之原，以消阴翳（181、401页）。肠癌肝转移腹水，以附桂理中汤补火生土，麻附细助阳开表透邪，三苓、海藻甘草汤泻浊，止痉散消瘤止痛。宫颈癌腹水，证属脾胃衰败上大虚，腹腔积水下大实，抱定“扶正邪自退，养正积自消”的宗旨，着眼整体用补中益气汤合醒脾以建中气，佐五苓散加油桂温肾健脾利水（358页）。2.4 膝部方药膝关节积液分为4型：脾虚不运湿者，以黄芪五苓三妙散，阳虚显露者，以阳和汤合黄芪五苓三妙散；阳虚者，以济生肾气丸加黄芪温肾健脾化湿；急性感染者，暂用忍冬藤、芙蓉叶、四妙散合活络效灵丹，清热化瘀利湿，继以益气健脾运湿收功（249页）。2.5 水肿方药肺心病水肿兼昏迷痰壅者，以破格救心汤大剂破阴回阳，合三生饮加生半夏、节菖蒲、竹沥豁疾开窍（6页）。布氏杆菌病心衰水肿者，证属少阴与太阳同病，以破格救心汤大剂合麻黄附子细辛汤开表透邪，加油桂、五苓蒸动下焦气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀（10页）。慢性肾炎尿毒症水肿者，以大黄附子汤加芒硝温阳荡涤湿浊，夏苓、三苓（茯苓、猪苓、泽泻）降逆止呕利水；参灵、三仙益气化瘀醒脾；肾四味鼓舞肾气（163页）。3 经验方李可治水气病经验方12首。现归纳如下：（1） 小青龙虚化汤：麻黄（另煎）1045g，制附片45200g，辽细辛（蜜炙）45g，生晒参（另炖）1530g，生半夏4565g，干姜3045g，五味子3038g，炙紫苑、炙冬花各1545g，壳白果（打）20g，炙草3060g，桂枝、赤芍各45g，生姜65g。如结核性胸膜炎、胸腔积液案（47页）（2） 瓜丹桂枝苇茎汤：瓜蒌30g，薤白15g，白酒100ml，桂枝、赤芍、炙草各15g，生半夏30g，丹参30g，檀降香、砂仁、木香各1，芦根、苡仁各30g，冬瓜仁60g，桃杏仁各12g，生姜45g，大枣12枚。如结核性心包炎、心包积液案（50页）（3） 麻辛四逆汤：麻黄（另煎）3045g，细辛45g，制附子片（逐日叠加10克）30g，干姜30g，红参（另炖）15g，生姜30g，葱白4寸，炙草60g，服至全身畅汗，麻黄减为510g。如慢性肾炎水肿案；（4） 麻细附桂理中汤：麻黄（另煎）3045g，细辛45g，制附子片（逐日叠加10克）30g，肉桂10g，干姜烛）15g，白术30g，炙草60g，服至全身畅汗，麻黄减为510g。如肠癌肝转移案；（5） 麻辛真武汤：麻黄（另煎）3045g，细辛3045g，制附子片30g，油桂10g，茯苓、白芍各45g，生姜45g，服至全身畅汗，麻黄减为510g。如结核性腹膜炎、腹水案（59页）（6） 三饮四石汤：泽泻90g，白术36g，红参（另炖）、吴茱萸各30g，炙草15g，生半夏、茯苓、煅紫石英、龙牡、磁石各30g，生姜30g，姜汁20m1，大枣20枚。如美尼氏综合症内耳积水案（387页）；（7） 黄芪五苓三妙散：生芪45g，桂枝10g，白术、茯苓各30g，猪苓、泽泻各10g，生苡仁45g，苍术15g，川牛膝30g，白芷、炙草各10g。如膝关节积液案（250页）；（8） 真武麻灵蛰虫丸：制附子45g，白术30g，茯苓、白芍、生姜各45g，麻黄、红参、灵脂各10g，大黄蛰虫丸（包煎）2丸。如肝硬化腹水案（400页）（9） 大附夏苓醒脾汤：制附子30100g，酒大黄1530g，细辛15g，生半夏、茯苓各30g，猪苓、泽泻、红参（另炖）、五灵脂、焦二仙各15g，肾四味80g，芒硝（分冲）1520g，炙草10g，生姜30g，姜汁（兑入）10ml，大枣10枚。如慢性肾炎水肿案（163页）（10） 破格救心汤：制附子30100200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参（另炖）1030g，山萸肉60120g，龙牡、磁石各30g，麝香（分冲）0.5g。如肺心病心衰水肿案（6页）（11） 破格真五黄芪汤：制附子3090g，干姜3060g，炙草60g，红参（另炖）15g，山萸肉3060g，龙牡、磁石各30g，白术30g，茯苓、生姜、白芍各45g，猪苓、泽泻各15g，油桂10g，生芪60g。如风心病水肿案（272页）；（12） 奔豚干姜紫石汤：制附子30100200g，油桂、沉香、砂仁各10g，红参（另炖30g，山药60g，茯苓45g，泽泻30g，干姜、怀牛膝、煅紫石英各30g，炙草60g。如风心病水肿案（9页）。4 治疗思路4.1 水肿皆当先解表李可指出，“诸症当先解表”似乎是平淡之极、老生常谈。然而正因它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。内经明示“上工救其萌牙”“善治者，治皮毛”。表居八法之首，凡兼挟外邪诸症，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策。用之得当，阻断传变，大病化小，小病化了。表未解而误补，则闭门留寇，后患无穷，误攻，则邪陷入里，变生不测（198页）。他治水气病，特别是慢性肾炎水肿及心衰水肿病人，病程多在1030年不等，均有外感寒邪病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈（9页）。这些水肿病史竟达1030年，仍然先解表，令笔者迷感不解。因为新病多外感，而久病多内伤。李可在“重度心衰合并肾衰水肿案”中讲出了感悟过程：患者肾衰无尿，以破格救心汤合小青龙汤，能在一日之间十去其八，实在出乎意料。事后揣摩，除破格救心汤温阳消阴，蒸动膀胱气化外，得力于麻黄一味。因肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气升则水道通，水肿迅速消退（9页）。从此，“水肿当先解表”便成为一般规律，或以麻黄汤发汗解表，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，病例比比皆是。4.2 伏邪入里当外透 李可认为，水肿何以演变为三阴寒凝、气化冰结之局面？邪之中人，初必在表。失治则由表人里，正气愈虚，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五脏，在治疗上便成“半生半死”之局。水肿病人，均有外感寒邪久伏病史，可于对症方内加人麻黄开提肺气，细辛透发伏邪，得微汗之后水肿迅速消退而愈(10、22页）。他把麻附辛法，广泛融于温阳方四逆汤、真武汤、附桂理中汤、破格救心汤中，便是明证。4. 3 中气不足二便变李可指出，脾胃居中焦，为升降枢机。胃气不降，诸经气皆不能降；脾气不升，诸经之气皆不得升。若因劳倦伤脾，寒凉败胃，使中焦升降出人之机能乖乱，则诸阳之气不能敷布，后天之精微无所归藏，饮食水谷精微不能摄入，废浊之物不能排出，则诸证丛生，甚则大小便不能排出，正如内经所述“中气不足则溲便为之变”。此即中焦气化之要（157页）。如“宫颈癌腹水案”指出：证属脾胃大伤，中气下陷，脾不统血，气不摄血重症。切忌见癌治癌，妄用攻癌之剂。宜着眼整体，抱正“扶正邪自退，养正积自消”的宗旨，当下病治上，从重建脾胃元气人手，以补中益气汤合五苓散益气健脾利水，参灵散、炒二芽益气醒脾化瘀，姜炭、三仙炭温脾统血。此方仅服10剂，不但食纳大增，日可进食斤许，且舌上裂缝弥合，是胃气已复之证，出血大减，浮肿、腹水基本消退，前后判苦两人（358、361页）。44 命门阳根蒸气化李可认为，肾居下焦，为先天之本，气化之根。内寄命门之火，主温煦万物。此火一衰，膀胱寒水便成冰结，欲出而不能矣。故治三焦气化乖常诸疾，必以桂附辛热善动之品，直人命门而补其火，火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。若方药对症而收效甚微，必是局部冰结不化，加油桂开冰解冻（157、 252页）。如“结核性胸膜炎、胸腔积液案”指出：病机为胸阳不振，浊阴窍踞阳位，阻塞上、中焦气化，以瓜丹桂枝苇茎汤振胸阳化饮邪，加油桂开冰解冻（48页）。又如“肺心病心衰水肿案”：患者昏迷不醒，初服破格救心汤大剂合三生饮。夜间尿湿大半张床褥，腿已不肿。方中无一味利水药，正是大剂附子破阴回阳之效，真阳一旺，水肿尽退（7页）。4.5 下病治上补中上李可指出，下病治上法，源自灵枢，傅山先生将此法具体化：“凡治下焦病，用本药不愈，须从上治之”。因肺主一身大气，又主通调水道；脾胃为中气，主运化水湿，又是三焦气化的枢纽。故下部水湿停聚，上气必虚，重用生芪补中上之气，气旺则周流全身，气行则水行，水湿自去。若见右寸沉微，即宜早投五苓散加生芪45g，柴胡、升麻各10g，补气升提化湿，详见膝关节积液案（214、252页）。4.6 三焦合一调整体4.6.1 勿因局部专治水李可认为，一切水湿停聚，方药对症而收效甚微，必是局部冰结不化。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。若无实热的据，勿轻用苦寒之剂，以免三焦气化冰结。热毒结于局部，暂用清热解毒利湿，中病即止，不可过剂。下面举例证之：脚肿误治 李某，女，16岁。初诊：脚气3年，今冬脚冻成疮。近3日感染肿烂，脓水淋漓，红肿掀痛，不能步履。予清湿热解毒：生苡仁45g，苍术、黄柏、川牛膝各12g，忍冬藤、芙蓉叶各30g，公英、地丁各20g，白蔹、车前子、甘草各12g，生姜5片，大枣10枚。二诊：药进3剂，肿烂减而未愈。足背青紫，膝以下冰冷，右寸沉细。予益气温经和营：生芪45g，当归30g，桂枝12g，赤芍15g，吴茱萸10g，炙草、桃仁、红花、通草、细辛各10g，生苡仁45g，白蔹12g，生姜20g，大枣10枚。三诊：肿烂结痂，脚膝温，色红活，原方去白蔹再服3剂善后。按 文革以后，余之家境闲顿，求饱已属不易，故尔“藜藿之体气血穷”，长女未病正气先虚。初诊未念长女及此，见病治病，徒以清热解毒为能事，损伤中气，出现寒化、虚化。二诊下病治上，又合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经而治冻疮，重加生芪之益气生肌化腐，在下之疮疡立愈。4.6.2 起死回生汗法妙李可治水气病常用方有麻黄汤、小青龙汤等19首，其中水肿方仅3首（防已黄芪汤、五苓散、真武汤），而解表方却5首，即解表方多于水肿方，这是为什么？“布氏杆菌病心衰水肿案”指出：患者重度心衰，憎寒无汗，全身凹性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少日夜久150m1。已下了病危通知书。遂以破格救心汤加麻黄、细辛开表闭，仅服2次药，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000ml以上，水肿消去十之七八，次日雀啄脉消失，脱险。于是李可感言：历来视汗法为小技，病至奄奄一息，汗法似无用武之地。殊不知，此际妥施汗汉切中病机常常扭转败局，救人性命。汗法之妙，竟有起死回生之效。内经说：善冶者治皮毛”，不单是为表证立法，也是治疗重病、难症、痼疾的法宝（11、22页）。他一方面对表证的辨证进一步深化，将表证分由两个层次，如典型表证为发热恶寒，无汗，头身痛，颈项强，四脚酸楚等；隐匿表证为肩背沉困如压一石板（33页），胸部如压一石磨感，痛引肩背（49页），全身如绳索捆绑（27页），背部似冷水浇灌（27页），全身起鸡皮疙瘩（161页），偏头无汗（161页），每进食胸背无汗（28页），皮肤痒痛等（317页）；另一方面将汗法频频用于内伤杂症重病，扩大了解表法的应用范围。这对用好汗法有着指导意义。4.6.3 五味主药大法握李可治水气病大法：水肿皆当先解表，伏邪人里为外透，中气不足二便变，命门阳根蒸气化，下病治上补中上。其大法各有主药：（1） 解表主药麻黄。李可研究麻黄有独特视角： 麻黄为什么要先煮去上沫？因上沫中有瞑眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可兔此弊。 现代人煮麻黄为什么见不到沫？因为现代人用麻黄剂量太小，10克左右不会有沫，一两（巧克）以上，水开了一分到一分半钟上边有一层沫。 麻黄基础有效量是多少？仲景发汗解表剂中，麻黄用至三两（45克），正是伤，寒方的基础有效量，低于此则无效。 麻黄为什么要另煎？使用麻黄峻剂时，根据“得汗则止，不必尽剂”原则，指它别煎出来放到一边，使用主方的时候每次兌麻黄汁三分之一，得汗止后服，去掉不用了，而同煎则不易取舍。 麻黄怎么服法？麻黄45克另煎去上沫，取汁1504，第一次兑服三分之一；若无汗，则一个半小时再给药一次；若得全身畅汗，则余药弃之不用；若仅得微汗，3小时再给药一次。 服麻黄虽无汗却小便多，还须强发汗吗？有的病人，虽无汗却小便多，咳、肿皆消，此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。 麻黄45克仍然不出汗怎么办？逐日叠加10颗，有些特殊的病人，我最高时用到120克才出汗。 麻黄的瞑眩反应有哪些？令人昏眩、心悸、烦躁，面赤而呕等。 怎样防止麻黄之瞑眩效应？余曾治一肺实喑哑患者，于麻杏石甘汤内加入轻灵透窍之蝉衣，汗出声亦出，未见心悸、烦躁等副作用。从此，每用麻黄，必加等量之蝉衣，可有效防止瞑眩反应。 麻黄有哪些功效：开玄府而发畅汗，通利孔窍，宣通脏腑之气，开鼻塞、明目聪耳，利小便，像阳和汤用麻黄5克，便是让它发挥通气的作用。余治皮肤病，凡皮痒痛、痒麻者，多为表气未通，于乌蛇荣皮汤加麻黄5克，以通皮部之气。（2） 透邪主药细辛。细辛本是医圣手中的秘密武器，亦是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。应认清以下问题： 细辛用量不过钱：细辛的问题大概是在宋代出现的这个错误，而且讲话的不是医生，而是一个看守犯人的牢头。当时有一个犯人自杀了，发现在尸体旁边放着些药，他鉴别后认为是细辛粉，后来被时珍老人编著的本草纲目引用，流传“细辛不过钱”这样的一种说法（95页）。 细辛基础有效量：医圣用细辛共16方。凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤、当归四逆汤等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄附子细辛汤、大黄附子汤等5方。其余各方都是丸散，用量及小。由此看出，伤寒论细辛基础有效量是三两。 细辛功效：本经论日：“气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，久服明目利九窍，轻身长年。”本草正义全面总结了细辛之妙；芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骇，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。” 细辛暝眩：细辛令人恶心、呕吐。有人主张蜜炙一刻钟，以减其辛烈之味，可行。（3） 中焦气化、下病治上主药黄芪。李可之经验： 黄芪功效：黄芪位列本经上品第三，得土气最厚，甘温除热；补中气，运大气；固表气，主大风（一切皮肤顽症的总称），化腐生肌敛疮，脱疽要药，主治先天性心脏、瓣膜缺损。 黄芪脉证：中气虚弱，脉大而虚；大气下陷，右寸沉微；木不疏土，左关特弱。 下病治下，生芪45克；补中益气，生芪60120克；脱疽者，重用生芪240克；颈椎病、类风湿、红斑狼疮，生芪120240500克；糖尿病下肢溃烂坏死者，以经方黄芪五物汤，重用生芪500克，半月间排尽脓血及黑烂坏死，收口而愈。（4） 下焦气化主药桂附。李可用肉桂之经验： 肉桂功效：补命火，益阳消阴，开冰解冻，宣导百药，温中定痛，引火归原079页） 肉桂剂型：煎剂用于温肾阳、助气化、止泄泻、反佐；粉剂用于降奔豚、护胃阳；米丸用于引火归原。 肉桂用量：煎剂（温肾阳、助气化、止泄泻、反佐）用平剂10克；粉剂（降奔豚、护胃阳）用小剂36克；米丸（引火归原）用小剂1.53克。他用附子之经验： 附子证：附子应用分为保健、阳虚、格阳、亡阳、垂死之5个等级。保健：附子用小剂1015克。阳虚：附子用小剂1020克；格阳：包括戴阳、隐性心衰，附子用平剂30克；亡阳：附子用中剂4590克；垂心心衰：附子用大剂100200300克。 四逆汤指证：李可认为，医圣的着眼点，立足点，全在卫护元阳上下功夫。伤寒113方，一首四逆汤足矣（3页）。四逆汤是附子最重要方子，自郑钦安之后，各温阳大家使用频率也是最高的。那么四逆汤之指证是什么？左季云在伤寒论类方汇参中归纳了伤寒杂病论的有关条文，提出四逆汤之十大指证，即外证为发热、恶寒、汗出、身体四肢痛、手足冷，内证为腹胀满、内拘急、呕吐、下利、或吐利交作。 四逆汤功效：仲景四逆汤主要用于外感之“回阳救逆”，故在内伤杂病金匮要略中很少提及，仅在“呕吐哕病”中出现过一次。郑钦安则提出：“扶阳祛阴”法，广泛用于内伤杂病。 四逆汤新解：李可在前贤四逆汤“回阳救逆”、“扶阳祛阴”的大法基础上，又提出诸法，如“补火生土”法，凡是脾胃病，假使理中无效，速用四逆，就是补火生土（81页）。“通阳攻下”法，治肿瘤攻下法不可废，下焦确有寒者，单用四逆汤就有攻下的效果。四逆汤犹如一团火，有雷霆万钧之力，破阴通阳之能（73页）。“养阳长寿”法，以小剂四逆汤“春夏养阳”，从春分服至立秋，达到养生的目的；60岁以上的老年人都可以用，可以调整元阳，延年益寿053页）。4.6.4 三焦合一调整体郑钦安在医理真传中指出三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气舒，则三气不畅，此气机自然之理，学者即在这三焦气化上探取化机，便得和调阴阳之道也（9页、李可治水气停聚为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。其表现如下： 上病治下：胸为心肺所居，偏于上焦。胸腔积液者，恒以瓜丹桂枝苇茎汤振胸阳治上，加油桂蒸动下焦气化，详见结核性胸膜炎、胸腔积液（48页）； 下病治上：膝关节积液者，以五苓三妙散健脾利水，加生芪补中上之阳，白芷宣肺气，开表闭，详见膝关节积夜案（250页）； 三焦合一：三阴证水肿者，以四逆、附桂理中，真武汤治中、下焦气化，又频频与汗法结合，如麻辛四逆、麻辛附桂理中、麻辛真武、麻辛破格救心汤，详见肝硬化腹水、肺心病心衰水肿、肠癌肝转移腹水案（8、400页）。金匮要略水气病分为风水、皮水、正水、石水。风水以防已黄芪汤、越婢汤主之；皮水以防已茯苓汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤主之；正水和石水没给出方药。痰饮病之悬饮者，十枣汤主之；溢饮者，小青龙汤主之。以上经方共7首。后世治水肿方较多，常用如越婢加术汤、防已黄芪汤、防已茯苓汤、五苓散、五皮饮、大橘皮汤、小分清饮、实脾饮、茯苓导水汤、廓消饮、真武汤、金匮肾气丸、禹功散、舟车丸、疏凿饮子等15首，其中经方5首。李可治水气病常用方如麻黄汤19首，其中经方15首；治水气病经验方如小青龙虚化汤12首，其中三焦通治方7首。从中可以看出，李可治水气病是在前人的基础上有所发展，广用经方治水气，三焦合一治水肿，走出一条“古中医”自身发展的道路。（选自李可老中医急危重症疑难病经验专辑人体阳气与疾病）