出血性疾病——大学精选文档

第一节第一节 概述概述正常的止血与凝血机制正常的止血与凝血机制w 血管在止血中的作用w 血小板在止血中的作用w 凝血机制w 抗凝系统 w 纤溶系统血管因素在止血中的作用血管因素在止血中的作用w 局部血管收缩：神经反射与释放介质w 血管内皮细胞释放vWF导致血小板局部聚集与黏附w 释放TF启动外源性凝血机制w 基底胶原暴露启动内源性凝血机制w 释放血栓调节蛋白（TM），启动蛋白C（PC）系统w 内皮细胞调节NO浓度影响血小板功能w 释放内皮素（ET）增强血管收缩血小板在止血中的作用血小板在止血中的作用w 血小板止血过程为黏附、聚集、释放三方面w 黏附、聚集形成血栓，修复血管w 释放血栓素A2(TXA2)收缩血管、诱导血小板聚集w 释放血小板第3因子(PF3)参与凝血w 激活凝血因子，启动内源性凝血途径出血与止血示意图血管损伤血液外流血管损伤血液外流或血液自发性渗出或血液自发性渗出 出血出血凝血反应凝血反应纤维蛋白形成纤维蛋白形成止血止血血管应激反应血管应激反应内皮损伤内皮损伤血管收缩血管收缩血小板活化血小板活化黏附聚集黏附聚集释放反应释放反应凝血机制凝血机制内皮损伤IX IXa +VIIIa VIII 组织损伤TF+VIIa VII X Xa +Va V凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白 XIII XIIIa 抗凝系统抗凝系统w 抗凝血酶（AT）:肝脏与血管内皮生成，主要灭活FXa与凝血酶，与肝素抗凝密切相关w 蛋白C系统：PC、PS、TM。PC、PS为vitK依赖性，TM活化PC，由PS辅助，灭活FV与FVIIIw 组织因子途径抑制物：对抗FXa、TF/F VIIaw 肝素：肺或肠粘膜肥大细胞合成，与AT结合后AT构型变化，灭活FXa与凝血酶w 包括纤溶酶原、纤溶酶原激活剂、尿激酶、纤溶酶相关抑制物w 纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下降解成为FDP、D-DI等产物纤溶系统纤溶系统出血性疾病的分类出血性疾病的分类w 血管壁异常：遗传性、获得性w 血小板异常：数量异常、功能缺陷w 凝血异常：遗传性、获得性w 抗凝及纤溶异常：多为获得性w 复合性止血机制异常：遗传性（vWD）、获得性（DIC）出血性疾病的诊断w 出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量、诱因、基础疾病、家族史、饮食习惯w 出血局部体征、相关体征、生命体征w 实验室检查出血性疾病的实验室检查出血性疾病的实验室检查w 筛选试验w 确诊试验w 特殊试验出血性疾病的诊断步骤出血性疾病的诊断步骤w 先常见后少见，先易后难，先普通后特殊w 先确定是否出血性疾病w 区分是血管、血小板、凝血异常w 实验室进一步确诊出血性疾病的防治出血性疾病的防治w 病因防治：针对获得性出血性疾病，防治基础疾病、避免接触加重出血的药、物w 止血治疗：补充治疗、止血药物、促血小板生成、局部止血w 其他特殊治疗：基因治疗、抗凝、血浆置换、手术治疗、中医中药第二节第二节 血管性紫癜血管性紫癜w 血管性紫癜是由于血管壁结构或功能异常所引起的出血性疾病w 多见于内皮细胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织的病变w 少数为血管周围支持组织的病变概概 述述w 是由于变态反应引起毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗导致出血，可伴血管神经性水肿、荨麻疹等w 本病好发于儿童和青少年w 男性略多于女性，春、秋季多发病因与发病机制病因与发病机制w 感染：细菌、病毒、寄生虫w 药物：抗生素、解热镇痛药等w 食物：异种蛋白w 其它：花粉、尘埃、疫苗、虫咬、气候w 发病机制：变态反应临床表现临床表现w 发病前1-3周通常有上感等前驱症状w 单纯（紫癜）型：紫癜成批、对称出现，可伴皮肤水肿、荨麻疹w 腹型：腹痛、恶心、呕吐、呕血、腹泻、粘液便、血便w 关节型：大关节反复、游走性肿痛、功能障碍w 肾型：病情最重。血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压、肾衰竭w 混合型：皮肤紫癜合并其他两种以上w 其他：眼部、脑部、脑膜血管实验室检查实验室检查w 毛细血管脆性试验：半数以上为阳性w 尿常规w 血小板计数、功能检查w 凝血功能：BT可能延长w 肾功能w 毛细血管镜：扩张、扭曲、炎性渗出诊断诊断w 发病前有上呼吸道感染史或致敏原接触史w 相应的临床表现w 血小板计数、功能正常w 出凝血实验正常w 除外其他原因的紫癜鉴别诊断鉴别诊断w ITPw 外科急腹症w 风湿性关节炎w 急性肾炎、SLE治疗治疗w 去除病因w 抗过敏w 降低血管通透性w 肾上腺皮质激素w 对症治疗w 免疫抑制剂w 抗凝治疗：适用于肾型w 中医中药预后及疗效评价预后及疗效评价w 病程一般2周，多数预后良好，少数肾型可转化为肾炎或肾综w 痊愈标准：症状、体征消失，1年内无复发w 有效：症状、体征消失或明显改善，但一年内有一次以上复发w 无效：症状、体征无改善遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症w 是常染色体显性遗传的血管结构异常性疾病w 临床特点是固定部位自发性或外伤后反复出血w 皮肤或粘膜可见团状毛细血管扩张w 毛细血管脆性试验阳性w 毛细血管镜见小血管、毛细血管变薄、迂曲，对刺激缺乏收缩反应w 缺乏根治手段单纯性紫癜单纯性紫癜w 原因不明的血管性出血性疾病w 多见于青年女性w 多为下肢或臀部w 反复发生，自愈倾向w 经期加重w 毛细血管脆性试验阳性w 预后良好，无需治疗概述概述w 特发性血小板减少性紫癜是一种因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病，又称自身免疫性血小板减少性紫癜w 是出血性疾病中最常见的一种w 特点为出血、血小板减少、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍、血小板生存时间缩短和血小板抗体增高w 多见于儿童和青壮年，尤好发于女性病因与发病机制病因与发病机制w 感染因素：80%急性ITP发病前有感染史；慢性ITP因感染加重病情；病毒感染的ITP患者可发现病毒抗体或免疫复合物w 免疫因素：ITP患者输注血小板后血小板生存时间缩短；可检测血小板相关抗体；免疫治疗有效w 肝、脾的作用：抗体产生的部位，吞噬、清除的部位w 遗传因素：HLA-DRW9、HLA-DQW3w 雌激素病因与发病机制病因与发病机制 感染与免疫的关系w 感染导致免疫紊乱，产生自身抗体，病毒作为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，作用于血小板糖蛋白w 病毒抗原与PAIg结合形成IC，与血小板FCR结合，血小板构型变化，被单核-巨噬细胞细胞清除w 血小板表面的IC吸附补体，通过ADCC破坏血小板临床表现临床表现 急性型w 半数以上为儿童w 80%以上发病前有上呼吸道感染史w 出血：皮肤、粘膜、内脏w 贫血临床表现临床表现 慢性型w 主要见于40岁以下的青年女性w 起病隐匿，多无前驱症状，常为体检时偶然发现w 出血倾向：轻、局限、反复，多为皮肤、粘膜出血w 贫血，少数病程超过半年者可轻度脾大。实验室检查w 血象：血小板数量、体积、功能w 出血时间延长w 骨髓象：巨核细胞数量增加、成熟障碍、产板巨核产板减少w 血小板抗体w 血小板生存时间w 伴溶血者为Evans综合征诊断诊断w 出血表现w 多次化验血小板低于100109/L。w 脾脏不大（偶有轻度脾肿大)。w 骨髓巨核细胞数增多（或正常）伴成熟障碍。w 具有以下条件之一：强的松治疗有效、切脾治疗有效、PAIg增高或PAC3增高、血小板寿命测定缩短。鉴别诊断w 再障w 脾亢w MDS、luekemiaw 自身免疫性疾病w TTPw 过敏性紫癜治疗治疗w 对症治疗w 肾上腺皮质激素（机理）w 脾切除w 免疫抑制剂：VCR、CTX、CsA、硫唑嘌呤w 刺激造血：丹那唑、氨肽素、中医w 急症处理：IVIG、血小板输注、血浆置换术、甲强龙冲击疗效评价标准疗效评价标准w 显效：血小板正常2年以上无复发w 良效：血小板升至50G/L或较前升高30 G/L，持续2个月w 进步：症状改善，血小板升高，持续半月以上w 无效：出血与血小板计数均无改善概述概述w 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病w 包括血友病A、血友病B、遗传性因子XI缺乏症w 临床特点为：阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成、关节出血w 我国的血友病中血友病A占80%，血友病B占15%，遗传性因子XI缺乏症极少见病因与遗传规律病因与遗传规律w 血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FVIII:C缺乏症。FVIII被激活后参与FX的内源性激活w FVIII:C基因位于X染色体长臂末端w 血友病B又称遗传性FIX缺乏症，FIX被激活后参与FX的内源性激活w FIX基因位于X染色体长臂末端w 遗传性FXI缺乏症为常染色体隐性遗传临床表现临床表现 出血w 血友病A出血较重w 多为自发性出血或轻度外伤后出血不止w 血友病A分为轻、中、重型w 出血为生来俱有，伴随终身，罕有脐带出血w 常为软组织或深部肌肉内血肿w 血友病关节：负重关节反复出血导致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化、相应肌肉萎缩w 重症可出现呕血、咯血，甚至颅内出血，皮肤紫癜罕见 血肿压迫症状与体征实验室检查实验室检查w 筛选试验：CT正常或延长 APTT延长 凝血酶原消耗不良试验缩短 简易凝血活酶生成试验(STGT)异常 实验室检查实验室检查w 确诊试验：凝血活酶生成试验及纠正试验血友病A血友病B FXI缺乏症患者血浆延长延长延长患者血浆+正常血清不能纠正纠正纠正患者血浆+钡吸附正常血浆纠正不能纠正纠正实验室检查实验室检查w FVIII:C、FXI抗原及活性测定w vWF抗原的测定w 基因诊断诊断诊断 血友病Aw 男性患者，有或无家族史，家族史阳性者符合X连锁隐性遗传规律w 深部自发性出血或损伤后出血，可能出现关节畸形及血肿w CT正常或延长，APTT延长，FVIII:C 水平明显低下诊断诊断w 临床表现与血友病A基本相同，程度较轻w 实验室检查：APTT延长，FIX抗原或活性降低治疗治疗w 止血治疗w 替代治疗：全血、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、FVIII浓缩剂等w FVIII需连续静滴或每日2次，FIX每日1次w 药物治疗：去氨加压素、达那唑、糖皮质激素、抗纤溶w 家庭治疗w 外科治疗w 基因疗法w 预防维生素维生素K缺乏症缺乏症w 维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X缺乏w 维生素K缺乏症是获得性、复合性出血性疾病病因病因w 摄入不足：长期进食少、低脂饮食、胆道疾病、肠道吸收不良、抗生素应用w 肝脏疾病：合成、摄取、吸收、代谢、利用障碍w 口服维生素K拮抗剂：双香豆素类、敌鼠钠盐中毒w 新生儿临床表现临床表现w 出血实验室检查实验室检查w 凝血功能：PT、APTT均延长w II、VII、IX、X活性降低诊断诊断w 基础疾病或诱因w 临床表现为出血w PT、APTT均延长w II、VII、IX、X活性降低w VitK治疗有效治疗治疗w 基础疾病的治疗或去除诱因w 饮食治疗w 补充VitKw 凝血因子的补充肝病引起的凝血障碍w 肝脏合成凝血因子 I、II、V、VII、IX、X等。w PT延长、KPTT延长。w 补充新鲜全血、血浆、维生素K。