心脏外科手术后的房颤治疗策略.ppt

心脏术后房颤的治疗策略 第二军医大学长海医院 李 莉 房颤的患病人数到 2050年至少增加到 2.5倍 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:23702375. 0 1 2 3 4 5 6 7 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Ad ul ts W ith AF (m ill io ns ) 2.08 2.44 2.26 2.66 2.94 3.33 3.80 4.34 4.78 5.16 5.42 5.61 房颤治疗策略的争议 房颤随访观察心律控制 (AFFIRM)研究 控制心室率与电复律治疗持续性房颤 (RACE)研究 结论都认为从死亡率和心血管 事件等方面看，控制心室率与 转复窦性心律之间没有明显差别，甚至前者住院率更低 AF CHF N Engl J Med 2008， 358： 2725 2727 一项前瞻性、随机、多中心临床研究 比较了心律控制策略和心率控制策略的疗效 入选了 1376例左室射血分数 35、有心力衰 竭 +房颤病史的患者 主要观察结局是至发生心血管原因死亡的时间 结果 : 心血管原因的死亡率在两组间没有差异 , 次要观察结局也没有显著差异，包括任何 原因的死亡率以及心力衰竭的恶化 AF CHF 阜 外 心 血 管 病 医 院 急诊房颤患者横断面调查 （ 2007） 瓣膜性房颤 322 160 (48.2） 73 (22.6) 89（ 27.6） 非瓣膜性房颤 612 43 (7.1) 226 (36.9) 343 (56.0) 既往有血栓栓塞史 79 23 (29.1) 34 (27.9) 16 (20.3) 75岁以上有血栓 栓塞史 15 3（ 20） 11（ 73.3） 1（ 6.7） N 华法林 （） 阿司匹林 （） 未用任何 抗凝治疗 （） Framingham 的一项长达 26年的前瞻性 研究结果 房颤患者死亡率高、致残率高 房颤患者的死亡率是窦性心律患者的 2倍 体栓塞率比窦性心律患者高 4 18倍 心功能明显受损 (心输出量下降 15 35 ) 体内 ICD记录的资料显示高达 18的室性颤 动 (室颤 )是由房颤介导发生的 2010年 ESC指南中的房颤治疗目标 首次把 “ 住院 ” 与 “ 死亡 ,卒中 ” 一起列入前三位的房颤治疗目标 1.死亡 房颤患者死亡率增加 1倍 。 2.卒中 （ 包括出血性卒中与脑出血 ） 房颤患者卒中风险增加 ， 房颤 更易导致严重卒中 。 3.入院 房颤患者入院更频繁 ， 导致生活质量下降 4.生活质量与运动耐量 从无影响到明显受限 。 由于心悸和其它相关症状 ， 导致明显的障碍 。 5.左室功能 从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰 。 房颤研究热点 节律控制与室率控制仍是房颤治疗的热点话 题。虽能有效缓解房颤症状，但至今未能获 得长期预后改善的证据 无论采取何种治疗手段，房颤的治疗都应更 多的关注患者预后的改善 死亡、卒中和住院是前三位的房颤治疗目标 一 .心脏手术后的房颤是否要 节律控制 房颤加重术后三尖瓣返流 John报道 33例二尖瓣手术后持续性房颤的患 者术后随访 8.3年（ 1月 -14.3年）， 左房内径 及三尖瓣返流 较术前显著增加 Kim 发现心脏术后维持窦性心律可有效防止 三尖瓣返流的进展 术后 AF 是远期三尖瓣返流的唯一风险因子 三尖瓣返流 是影响远期生存的重要因素 长海医院风心病术后 AF血 栓栓塞率 左房血栓栓塞率 AF组 7.6% SR组 0% P 0.01 脑栓塞发生率 AF组 5.37% SR组 1.53% P 0.01 风心病二尖瓣置换术后 心率控制与节律控制的对比分析 钱峰 李莉 2006年 1月 -12月因风湿性心脏病在我科行 二尖瓣置换术 (MVR)的患者 选择术后心律为持续性心房颤动或窦性心 律的患者 197例，男性 82例，女性 115例， 年龄 24-73（平均 47.16 13.81）岁 研究对象 结 果 两组心脏超声末次随访各项参数比较 房颤组 (n=97) 窦律组 (n=100) P值 LVEDd（ mm） 45.41 4.175 43.95 4.986 0.027 LAD（ mm） 53.56 9.634 40.08 5.617 0.0001 EF(%) 59.07 6.730 61.90 7.722 0.007 三尖瓣返流量（ ml） 8.70 13.592 0.85 1.140 0.0001 注：两组心脏超声随访时间房颤组为 10.45 7.67月，窦律组为 10.58 6.33月 P=0.900,无统计学差异 两组术后脑卒中及心源性死亡情况 结 果 房颤组 (n=97) 窦律组 (n=100) P值 术 后 发 生 脑 卒 中 （ 例 ） 6 1 0.0411 术后发生全因死亡 （ 例 ） 8 0 0.0101 两组脑卒中存在显著差异， P=0.0411 全因死亡存在显著差异， P=0.0101 结 果 两组生存曲线 Survival Function 时间 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 0.0 -.5 Cu m Su rviv al 1.02 1.00 .98 .96 .94 .92 .90 组别 房颤组 窦律组 讨 论 术后持续性房颤患者较窦性心律患者 LAD值明显增加 3.811mm 三尖瓣返流量明显增多 4.985ml EF值明显减低 3.151% 脑卒中是后者的 35.352倍 心源性死亡是后者的 69.812倍 术后房颤应积极予以转复 外科观点 Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327. 器质性心脏病尤其存在 心功能损害时并发房颤 ,可导 致生活质量下降、血流动力 学恶化、栓塞和加速死亡 ,因 此恢复和保持窦性心律有重 要的临床意义 二 .围术期房颤是否要节律控制 ？ 手术类型 发生率 CABG 23%-33% AVR 22%-33% MVR 15%-49% CABG+AVR 36%-60% CABG+MVR 60%-65% 心脏外科术后房颤的发生率 2005 ACCP 复律并维持窦律治疗 伴有明显症状 血流动力学状态不稳定 有抗凝禁忌症 无症状 -心律与心率控制相当 心脏手术后新发房颤的远期评价 2010 HRS 目的：术后房颤超过一年的远期评价 1015例 CABG/瓣膜手术至少 5年的回顾和随访 23%术后即发房颤： CABG72% 瓣膜病 16% CABG+瓣膜手术 12% 远期死亡率 3.6% 4.4%远期房颤：与同年令人口发生率相似 远期房颤预测因素：术后即刻发生的房颤 持续性心衰 左房大 2010-HRS 三 .如何预防术后房颤 2006AHA/ACC/ESC 房颤指南 除非禁忌，推荐用口服的 -阻滞剂 预防术后房颤（ ， A） 对于可能出现术后房颤的高风险患 者推荐术前使用胺碘酮预防性减少 术后的房颤发生率（ IIa， A） 对于存在心脏手术后房颤高风险的 病人，可以考虑术前给予索它洛尔 预防房颤（ IIb， B） 胺碘酮 术后房颤预防 无心脏负性肌力作用 较低致心律失常发生率 较 受体阻滞剂有更广适用范围 适用于心功能受损 、 心电不稳定 极易引发恶性心律失常的心脏术后患者 2006AHA/ACC/ESC 术前至少 7天开始应用胺碘酮 (600mg/d) 治疗 在 124例心脏手术患者评估预防 性应用胺碘酮的价值 结果显示心房颤动发生率为 25 ，而安慰剂组为 53 (P=0.03) 胺碘酮在预防冠状动脉旁路移 植术后房颤的作用 丁平 李莉 对 照 组 n = 3 3 给 予 常 规 药 物 C A B G 术 后 入 选 患 者 6 7 例 随 机 分 为 试 验 组 n = 3 4 给 予 常 规 药 物 + 胺 碘 酮 随 访 观 察 至 出 院 ； 记 录 各 组 患 者 房 颤 发 生 时 间 终 点 事 件 ： 房 颤 首 次 复 发 试 验 起 点 试验组胺碘酮给予方案 术后第 6h始静脉快速滴注 5mg/kg， 30mins,最大剂量 300mg 静脉微泵维持 0.5mg/kg/h, 至术后第 72h停止 静脉停药前 12h加口服胺碘酮 200mg, 1/12h， 至术后第 7天 术后第 8天口服剂量减半 200mg,1/24h， 至术后第 14天停 术中情况两组比较 结 果 试验组 (n=34) 对照组 (n=33) P值 平均桥血管数 3.09 0.67 3.06 0.747 0.874 使用左乳内动脉例数 27 25 0.720 体外循环时间 (min) 86.53 20.969 79.03 20.776 0.146 升主动脉阻断时间 （ min） 51.44 13.565 45.36 15.486 0.09 自动复跳例数 34 33 结 果 两组术后房颤发生类型 试验组有症状房颤发生率显著低于对照组（ P=0.009） 0 2 4 6 8 10 12 症状 AF（ 例） 无症状 AF（例） 实验组 对照组 * * * 房颤发生持续时间 房颤持续时间 : 试验组 3.5 0.44h vs 对照组 5.9 0.51h, P 0.05 房颤发生最大心室率 最大心室率 : 试验组 112 9次 /分 vs 对照组 143 3次 /分 , P 0.05 结 果 术后胺碘酮治疗 有效降低 CABG术后房颤发生率 减轻患者房颤发生时症状 降低房颤最大心室率 缩短房颤持续时间 维持血流动力学稳定； 提高手术疗效；缩短术后恢复时间 胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术 后房颤中的作用 丁平 李莉 中华老年多器官疾病杂志， 2008， 7： 194-197 目的 研究胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后高危患者房颤 中的作用 方法 92例窦性心律 、 年龄 50岁的瓣膜性心脏病择期行 瓣膜置换术的患者 ， 随机分为试验组 (47例 )和对照组 (45 例 )。 对照组术后给予常规药物和安慰剂 。 试验组除常规 药物外 ， 术后加用胺碘酮 。 两组比较瓣膜置换术后房颤 的发生率 。 试验终点为术后第 3O天 。 结果 试验组房颤发生率 (8.5 )小于对照组 (33.3% )， (P0.05) 结论 胺碘酮能降低瓣膜置换术后高危患者房颤发生率 ， 有效预防术后房颤的发生 胺碘酮能减少围术期房颤的发生率 胺碘酮能减慢术后房颤的心室率 胺碘酮能使部分房颤转复 胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全 胺碘酮预防围术期房颤 四 .围术期房颤的治疗 心脏手术中发生率约 20 50%， 90%在 6 8 周恢复窦律 建议： 类： 在出现术后房颤的患者，使用房室结阻 滞剂控制心室率 a类 用依布利特或电转复使手术后房颤转为 窦律，适应症与非手术患者相同 围术期房颤 目前的指南 围术期伴有心衰的房颤 治疗 尽可能复律 胺碘酮用于复律和窦律维持 不能复律者降低心室率 胺碘酮新指南 心脏围手术期的应用 荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘 酮可减少房颤 /房扑、室性快速性心律失 常、卒中、住院天数 赵枫，李莉， 徐志云等 . 围术期应用胺碘酮预防治疗心 脏术后心房颤动 . 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006; 20(3): 210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮 明显降低术后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤 患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保 留胺碘酮是合理的 五 .心脏外科手术后慢性房颤的治疗 换瓣术后慢性房颤治疗 房颤使心功能进行性恶化 占晚期心源性死亡因素 12.2% 脑栓塞年发生率 16% 术前房颤术后 93.6%房颤 术前窦性术后 13%房颤 术前房颤术后 6.4%窦性 换瓣术后 3-12月是转复良机 房颤首次转复成功后 1个月后 AF复发率为 25% 50% 1年后 AF复发率高达 70% 90% 2年后保持窦性心律者仅占 16% 房颤复律后应用抗心律失常药物预防复发 黄从新 等 . 中华心律失常学杂志 2006 , 10: 172-75 Maggioni AP, et al. Am Heart J 2005, 149 : 548-57 维持窦律药物疗效（ APAF试验） 索他洛尔 年维持窦律 6 氟尼卡 年维持窦律 38 胺碘酮 年维持窦律 50 安全性：致心律失常副作用 SAFE试验：胺碘酮和索他洛 尔治疗房颤的比较 New Engl J Med， 2005,352:1861-72 SAFE试验：胺碘酮和索他 洛尔治 疗房颤的比较 随机、双盲、双中心的空白对照研究 665例持续性房颤 胺碘酮组 267 索他洛尔组 261 安慰剂组 137 随访 1-4.5年 主要终点：服药 28天后房颤复发时间 SAFE试验：胺碘酮和索他洛 尔治疗房颤的比较 房颤复发时间：胺碘酮组 487天 P0.001 索他洛尔组 74天 安慰剂组 6天 在缺血性心脏病亚组中：两种药物无差异 胺碘酮组 569天 P 0.53 索他洛尔组 428天 余各亚组：胺碘酮优于索他洛尔 SAFE试验 决奈达龙 ATHENA试验 降低因心血管住院，主要因 AF住院日 35% 降低心血管主要终点事件 25% 降低全因死亡率 16% 降低心律失常致死率 45% 对 AF/AF窦律维持有效，但不优于胺碘酮 电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换 术后持续性房颤的疗效观察 钱峰 李莉 2009，中国心脏起搏与心电生理杂志 研究方案 入选患者随机分为 试验组 （ n=74例） 对照组 （ n=72例） 试验起点 复查心电图未成功 者即电复律 复律成功者口服 胺碘酮 胺碘酮药物复律 地高辛、倍他乐克 强心、控制心率 终点事件：房颤复发 随访至入组后 12个月 结 果 试验结束时两组患者心律情况比较 试验组 n=74 对照组 n=72 P值 窦律维持例数 45（ 60.81%） 10（ 13.89%） 0.0001 房颤例数 29（ 39.19%） 62（ 86.11%） 0.0001 试验组窦律维持率显著高于对照组（ P=0.0001） 结 果 42 44 46 48 50 52 54 56 3 个月 6 个月 12 个月 试验组 对照组 左心房内径变化曲线 左心房内径（ mm ） P=0.010 P=0.260 P=0.611 结 果 三尖瓣返流量变化曲线 0 1 2 3 4 5 6 7 3 个月 6 个月 12 个月 试验组 对照组 三尖瓣返流量（ ml ） P=0.006 P=0.387 P=0.391 电复律联合胺碘酮 能够明显降低风心病二尖瓣臵换术后房颤复发率 有效提高风心病二尖瓣臵换术后窦性心律维持率 无明显不良反应 较高安全性和耐受性 有效改善患者的心功能，减少再入院率 有效延缓左房内径的增大及三尖瓣返流量的增加 讨 论 六 .ACEI和 ARB对于房颤的治疗作用 39项试验的荟萃分析结果 显示了 ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低 24 P0.001 ACEI降低 35 P 0.001 因心力衰竭 住院或死亡 总死亡率 JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 2007 ESH/ESC 高血压指南： ARB是复发房颤首选的抗高血压药 2007 ESH/ESC高血压指南指 出， ARB是复发房颤首选的 抗高血压药之一 Val-HeFT 研究： 代文 显著降低新发房颤危险 安慰剂洗脱后，代文 40mg Bid，每 2周剂量加倍直至目标剂量 160mg Bid Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557 4395例接受标准抗心衰治疗的患者，平均随访 25个月 (Val-HeFT 研究的事后分析 ) 37% 月 评估 AF 的可能性 代文组 (n= 2,205) 安慰剂组 (n=2,190) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 0.05 0.10 p=0.0001 Irbesartan 能显著增加维持窦性心律的可能 p = 0.008 vs. amiodarone 85% 63% 159例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮 Irbesartan治疗 治疗 2个月后的结果 Probability of maintaining sinus rhythm (%) Irbesartan + amiodarone Amiodarone Madrid A et al. Circulation 2002;106:3316 100 80 60 40 20 0 持续性心房颤动复律后窦性心 律的维持 Amiodarone + Irbesartan Amiodarone 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 未复发患者 (%) 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Follow-up (days) 治疗 2月后心房颤动的复发明显减少 复律后至首次心律失常发生的时间显著延长 p = 0.008 Log Rank = 0.007 Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:3316. 厄贝沙坦与胺碘酮联合对风湿性心脏病持续 性心房颤动转复患者的窦性心律维持作用 丁平 李莉 中华心血管病杂志 2009， 37 ： 505 508 目的 研究风湿性心脏病持续性心房颤动 (房颤 )应用厄贝沙坦联合胺碘 酮的窦性心律 (窦律 )维持作用及复发的危险因素 方法 选择住院准备房颤复律且符合入选标准风湿性心脏病 (风心病 )瓣 膜置换术后持续性房颤患者 63例 。 随机分为对照组 (3l例 )和试验组 (32 例 )。 对照组给予胺碘酮 ， 试验组用胺碘酮 +厄贝沙坦 。 人选患者转复 为窦律后即为试验起始时间 ， 试验终点为转复后 12个月 终点事件 ：症状或无症状房颤首次复发 。 结果 试验组窦律维持率显著高于对照组 (68 7 与 41 9 ， P0 05)。 治疗 12个月后 ， 试验组左心房内径 (LAD)显著小于对照组 (48 6 4 6)mm与 (51 5 4 2)mm， P0 05。 风心病持续性房颤复 发与 LAD(OR 1 242)和是否使用厄贝沙坦 (OR 0 226)有关 结论 LAD是风心病持续性房颤复发的危险因素 。 厄贝沙坦联合胺碘酮 在风心病持续性房颤复律后维持窦律的疗效优于单用胺碘酮 ， 并能延 缓左心房扩大 ， 防止房颤复发 总结 1.术后房颤要争取节律控制 2.围术期房颤积极复律可减少远期房颤发 生率 3.胺碘酮在心脏外科手术后房颤的预防建 议为（ a， A）对于胺碘酮控制术后有 心衰房颤心室率建议级别 (I,B) 4.重视术后用 ACEI和 ARB的心房逆重构作用